ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2016Evidenzbasierte Behandlung der Leistenhernie des Erwachsenen

MEDIZIN: cme

Evidenzbasierte Behandlung der Leistenhernie des Erwachsenen

Evidence-based hernia treatment in adults

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(9): 150-8; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0150

Berger, Dieter

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Hintergrund: Die Leistenhernienreparation ist mit etwa 200 pro 100 000 Personen und Jahr in den Industrieländern die häufigste allgemeinchirurgische Operation. Beim Eingriff können naht- und netzbasierte Techniken sowie offene und minimal-invasive Verfahren eingesetzt werden.

Methodik: Selektive Literaturrecherche und Interpretation der Ergebnisse im Sinne der evidenzbasierten Medizin.

Ergebnisse: Die Diagnostik erfolgt primär klinisch. Eine Operationsindikation besteht bei der primären asymptomatischen Leistenhernie beim Mann nicht zwangsläufig. Hernien bei der Frau sollten immer und wie die beidseitigen Hernien vorzugsweise laparoskopisch/endoskopisch operiert werden. Die primäre einseitige Hernie beim Mann kann sowohl offen als auch laparoskopisch/endoskopisch therapiert werden. Patienten, die laparoskopisch/endoskopisch operiert werden, entwickeln seltener chronische Schmerzsyndrome als Patienten nach offenem Eingriff. Grundsätzlich wird die netzbasierte Reparation empfohlen, was aufgrund der Pathogenese im Sinne einer Störung der Extrazellulärmatrix auch nachvollziehbar ist.

Schlussfolgerung: Das zu wählende Verfahren ist in internationalen Leitlinien auf hohem Evidenzniveau festgelegt. Nur in Ausnahmefällen und unter besonderer Begründung sollte hiervon abgewichen werden. Die Leitlinientreue erfordert vom Chirurgen die Beherrschung offener und endoskopischer/laparoskopischer Techniken.

LNSLNS

Die häufigste Operation der Viszeral- und Allgemeinchirurgie stellt die Reparation der Leistenhernie dar. Daher stehen zahlreiche Studien und Metaanalysen beziehungsweise systematische Reviews zur Verfügung. Diese wurden die Grundlagen von internationalen Leitlinien auf der Basis der Oxford-Kriterien. Die Leitlinien müssen aufgrund des hohen Evidenzniveaus grundsätzlich und flächendeckend Berücksichtigung finden.

Lernziele

Der Leser soll nach Lektüre des Beitrages mit den modernen Aspekten der Therapie der Leistenhernie vertraut sein, die sich beziehen auf die:

  • Behandlungsindikation
  • Einschätzung der Indikation zu den verschiedenen Operationstechniken – maßgeschneidertes Vorgehen („tailored approach“)
  • Bedeutung des chronischen Schmerzes und seiner Prophylaxe

Epidemiologie der Leistenhernie

Das Lebenszeitrisiko, eine Leistenhernie zu entwickeln, beträgt für die Frau 3 %, für den Mann 27 % (e1). Die Inzidenz steigt mit zunehmendem Lebensalter an und betrifft Patienten mit positiver Familienanamnese 8-fach häufiger.

Als Risikofaktoren sind beschrieben (1):

  • chronisch-obstruktive Lungenerkrankung,
  • Nikotinabusus,
  • reduzierter Body-mass-Index und
  • Kollagenerkrankungen.

Anatomisch zu unterscheidende indirekte, direkte und femorale Hernien treten in unterschiedlicher Häufigkeit auf, indirekte Hernien sind doppelt so häufig wie direkte, femorale Hernien machen nur 5 % der Leistenhernie aus. Rechtsseitige Hernien sind ebenfalls häufiger als linksseitige (e2).

Klinik und Diagnostik der Leistenhernie

Eine reponible Vorwölbung der Leistenregion ist eindeutiges Indiz für eine Hernie, die keiner weiteren Diagnostik mehr bedarf. Die klinische Untersuchung, der Inspektion folgend, umfasst die Palpation der Leiste des stehenden Patienten und des liegenden Patienten, einschließlich digitaler Exploration des Leistenkanals. Die Unterscheidung von Skrotalhernie und begleitender Hydrozele erfolgt durch Palpation und bei Bedarf unter Zuhilfenahme der Diaphanoskopie vor weiteren Maßnahmen wie einer Ultraschalluntersuchung. Nichtreponible Gewebevermehrungen müssen auch bei fehlenden Beschwerden einer unmittelbaren weiteren Diagnostik unterzogen werden. Die Ultraschalluntersuchung erwies sich mit einer Sensitivität von 96,6 %, einer Spezifität von 84,8 % und einem positiven prädiktiven Wert von 92,6 % in einer Metaanalyse als durchaus brauchbar (1). In einer Untersuchung an nur 36 Patienten mit okkulter Hernie zeigte sich die Diagnostik mit Hilfe der Bildgebung der Kernspintomographie der Sonographie und der Computertomographie als überlegen (e3). Sogar die Herniographie wurde in einem aktuellen systematischen Review als empfindlichste diagnostische Modalität wiederbelebt (2). Der praktikabelste Kompromiss zwischen Aufwand, diagnostischer Wertigkeit und Verfügbarkeit stellt die dynamische Sonographie dar, wenn auch diese Empfehlung aufgrund der Qualität der zugrundeliegenden Studien nur Grad C erreichen kann.

Klinische Symptome wurden in einer aktuellen Studie an 231 Patienten mit einer nachgewiesenen Leistenhernie und einer Vergleichsgruppe von 231 zufällig ausgewählten Patienten mittels eines standardisierten Fragebogens evaluiert (3). 69 % gaben Beschwerden in der Hernie, 66 % in der Leiste und 50 % vermehrte Peristaltik ohne Unterschiede zwischen bilateralen, rechts- oder linksseitigen Hernien an. Nur 7 % der Patienten waren beschwerdefrei. Die Hernienpatienten klagten signifikant häufiger über Schmerzen in der Leiste, im Genitalbereich, bei der Miktion, beziehungsweise über ein verändertes Miktionsverhalten, vermehrte Peristaltik und Tenesmen. Die beiden letztgenannten Symptome betrafen vor allem linksseitige, während Harnwegsprobleme bei rechtsseitigen Hernien überwogen. Eine weitere Fragebogenstudie wies Schmerzen während sexueller Aktivität bei 23 % der untersuchten 160 Männer nach (e4). Das Sexualleben wurde als mäßig bis erheblich beeinträchtigt von 17 % angegeben. Die operative Therapie führte nicht zu einer signifikanten Reduktion der Symptomatik, Patienten mit präoperativ bestehenden Beschwerden hatten in dieser Studie ein signifikant erhöhtes Risiko auch postoperativ symptomatisch zu sein, verglichen mit der primär beschwerdefreien Population. Überhaupt stellt die präoperative Symptomatik und das Ausmaß des frühpostoperativen Schmerzes einen entscheidenden Risikofaktor für postoperative Beschwerden dar (4). Dies stellt einen wichtigen Aspekt in der präoperativen Aufklärung dar, der durch eine weitere Studie unterstrichen wird, die in beeindruckender Weise eine Risikopopulation für den postoperativen Schmerz bereits präoperativ anhand der Reaktion auf einen standardisierten Hitzestimulus an der Haut definierte (5). Immerhin zeigten 12,4 % der Patienten dieser Studie mäßige bis starke Schmerzen nach 6 Monaten.

Pathogenese der Leistenhernie

Grundsätzlich wird die Leistenhernie des Erwachsenen heute als Störung der Extrazellulärmatrix angesehen. So zeigen zum Beispiel die Matrix-Metalloproteasen und ihre Inhibitoren Veränderungen (6), der Kollagenmetabolismus ist ebenfalls in typischer Weise gestört. Der Abbau des unreifen Kollagen III ist im Vergleich zur hernienfreien Vergleichspopulation reduziert, der Umsatz des in der Basalmembran vorliegenden Kollagen IV ist vermehrt (e5). Es liegen Parallelen zur Entstehung von Narbenhernien (e5) bis hin zum Aortenaneurysma (e6) vor. Epidemiologische Untersuchungen zeigen allerdings Unterschiede zwischen direkter und indirekter Leistenhernie, nur die direkten Leistenhernien scheinen mit dem Auftreten von Narbenhernien korreliert (7). So müssen pathogenetische Unterschiede zwischen direkten und indirekten Leistenhernien angenommen werden, die aber bis heute noch nicht definiert sind und keinen Niederschlag in den Leitlinien finden. Somit ist die präoperative Differenzierung zwischen direkten und indirekten Hernien unnötig (8, 9).

Indikation zur Behandlung

Ziel der Behandlung ist eine Verbesserung von Symptomen, generell ausgedrückt der Lebensqualität, die Vermeidung von Komplikationen wie Inkarzeration bei tolerabler Komplikationsrate. Die Behandlung mit Bruchband erreicht keines der genannten Ziele. Bei präoperativen Beschwerden kann die Lebensqualität durch eine Operation (10) auch bei älteren Patienten (e7) gesteigert werden. Bei fehlenden Beschwerden und fehlender Größenzunahme wird bis heute die Inkarzerationsgefahr als Indikation zur operativen Behandlung angeführt. Zwei randomisierte Studien und ein systematischer Review befassen sich mit dieser Frage bei primärer Leistenhernie beim Mann und umfassen zwischenzeitlich Beobachtungszeiträume von über 10 Jahren (1113). Die Konversionsrate von „watchful waiting“ zur operativen Therapie betrug einmal 72 % nach 7,5 Jahren und 68 % nach 10 Jahren. In der zweitgenannten Studie wurde zwischen Patienten unter und über 65 Jahren unterschieden. Die Konversionsrate betrug bei über 65-Jährigen 79 %. Die Inkarzerationsrate belief sich auf 0,27 % nach 2 Jahren und 0,55 % nach vier Jahren und hatte keinen Einfluss auf Komplikationsrate nach notfallmäßiger Reparation.

Heute darf basierend auf einem Evidenzniveau 1 nicht mehr die allgemeine Empfehlung zur operativen Therapie bei der asymptomatischen und nicht progredienten Leistenhernie beim Mann ausgesprochen werden. Die Alternative des „watchful waiting“ muss mit dem Patienten diskutiert werden, die Inkarzerationswahrscheinlichkeit darf nicht als Grund für eine Operation angeführt werden (9), Empfehlung Grad B.

Eine primäre Hernie bei der Frau sollte laut Leitlinie der European Hernia Society (EHS) wegen der Möglichkeit der Femoralhernie, die klinisch und apparativ kaum eindeutig zu diagnostizieren ist und in bis zu 30 % der Fälle inkarzeriert, primär operiert werden (8, 9, 14), Evidenzniveau 2, Empfehlung Grad B.

Zur Operationsindikation bei Vorliegen einer Rezidivleistenhernie sind keine guten Untersuchungen bekannt, so dass die Entscheidung im Einzelfall unter Berücksichtigung der ursprünglichen Technik, netzfrei oder netzbasiert, Symptomatologie und Begleitmorbidität getroffen werden muss. Rezidive nach netzbasierten Verfahren mit tastbaren scharfkantigen Bruchrändern neigen eventuell eher zur Inkarzeration als nach nahtbasierten Techniken, so dass die Operationsindikation in diesen Fällen großzügiger gestellt wird. Dies ist allerdings Evidenzniveau 5 mit entsprechendem Empfehlungsgrad D.

Methoden der Leistenhernienreparation

Grundsätzlich muss zwischen naht- und netzbasierten Verfahren, anterioren und posterioren Zugänge, offenen und laparoskopischen/endoskopischen Verfahren unterschieden werden. Die minimal-invasiven Verfahren beruhen auf dem posterioren Zugang und sind immer netzbasiert, offene nahtbasierte Techniken erfolgen über den klassischen Leistenzugang von anterior. Die bekannten Nahttechniken sind benannt nach Bassini, Shouldice oder auch Desarda (e8). Die Bedeutung der letztgenannten Technik kann aufgrund der geringen Datenlage derzeit nicht endgültig beurteilt werden. Das netzbasierte Standardverfahren über einen anterioren Zugang stellt die Reparation nach Lichtenstein dar, nachfolgend werden aber auch Daten zu weiteren Techniken, dem „plug and patch“ und speziellen Netzsystemen, die offen sowohl die anteriore als auch posteriore Ebene abdecken, dargelegt.

Eine aktuelle Metaanalyse, die offene naht- mit offenen netzbasierten Verfahren verglich, zeigte, dass die Technik nach Shouldice die Rezidivrate im Vergleich zu anderen bekannten Nahtverfahren (wie Bassini) von 7 % auf 4,3 % zu senken vermag (15). Allerdings ist die Rezidivrate im Vergleich zu netzbasierten Verfahren mindestens 4-fach erhöht. Sie beträgt 4 % gegenüber 0,9 %.

Die Leitlinien der European Hernia Society (EHS) (8, 9) und der Danish Hernia Database (14) führen eindeutig aus, dass netzbasierte Verfahren eine geringere Rezidivrate aufweisen als nahtbasierte Techniken (Evidenzniveau 1) und empfehlen beim Erwachsenen die routinemäßige Verwendung des Verfahrens nach Lichtenstein oder endoskopische/laparoskopische Techniken, wenn die erforderliche Expertise besteht (Empfehlung Grad A). Die dänischen Empfehlungen raten sogar vom Gebrauch der Nahttechniken ab. Auch junge Erwachsene im Alter zwischen 18 und 30 Jahren profitieren von netzbasierten Techniken; Registerstudien zeigten keinen Einfluss auf die Fertilität männlicher Patienten nach Netzeinlage (e9).

Vergleich offener netzbasierter Techniken

Während die Leitlinien der EHS von 2009 (8) nur das Verfahren nach Lichtenstein aufgrund der Datenlage anführten, enthält das Update von 2014 (9) die zwischenzeitlich verfügbaren Studien zum „plug and patch“ und „Polypropylene Hernia System“. Mehrere randomisierte Studien verglichen diese Verfahren mit dem Standardverfahren nach Lichtenstein und zeigten die Gleichwertigkeit bezüglich Rezidivrate und Frequenz des chronischen Schmerzes dieser Verfahren bei einer Nachbeobachtungszeit von 1–4 Jahren (Evidenzniveau 1, Empfehlung Grad B).

Vergleich der laparoskopischen/endoskopischen Verfahren (TAPP versus TEP)

Im Jahre 2009 wurde der extraperitoneale Zugang (TEP) dem transabdominalen Zugang (TAPP) aufgrund geringerer Komplikationsrate vorgezogen (Abbildung) (8). Dies konnte zwischenzeitlich klar widerlegt werden. Die Leitlinien der International Endohernia Society (IEHS) (16) zeigen, dass schwere Komplikationen nach beiden Verfahren sowie die Rezidivrate vergleichbar sind (Evidenzniveau 1) und kommen zur Empfehlung der Gleichwertigkeit beider Verfahren (Empfehlung Grad A). Somit sollte heute nicht mehr über das Verfahren diskutiert werden, die Expertise in der vorwiegend verwendeten Technik muss vorliegen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Lernkurve für die laparoskopischen/endoskopischen Verfahren länger ist im Vergleich zur offenen Technik nach Lichtenstein (Evidenzniveau 3–4) (8, 17).

Intraoperativer Situs bei transabdominalem Zugang
Intraoperativer Situs bei transabdominalem Zugang
Abbildung
Intraoperativer Situs bei transabdominalem Zugang

Differenzialtherapie der Leistenhernie

Trotz auf adäquater Datenlage beruhenden Leitlinien ist deren Befolgung zumindest in den USA und Kanada nicht flächendeckend gewährleistet (18). Für die primäre einseitige Leistenhernie beim Mann wird das offene Vorgehen von der EHS empfohlen (9). Metaanalysen kommen zum Schluss, dass die TEP, die mit der Reparation nach Lichtenstein verglichen wurde, eine signifikant erhöhte Rezidivrate hätte (9, 19). Die Ergebnisse dieser Metaanalysen beruhen aber auf einer randomisierten Multicenterstudie aus Skandinavien, bei welcher ein teilnehmender Chirurg für 33 % der Rezidive in der TEP-Gruppe verantwortlich zeichnete (20). Wenn die Datensätze dieses Chirurgen aus der Metaanalyse eliminiert werden, finden sich keine Unterschiede mehr. Die Metaanalyse von O-Reilly et al. (19) zeigte für die TAPP keinen Nachteil der Rezidivrate, die laparoskopischen/endoskopischen Techniken sind in Bezug auf das chronische Schmerzsyndrom dem offenen Vorgehen überlegen. In diesem Zusammenhang muss auf die erwähnte Untersuchung hingewiesen werden (5), die eine signifikant reduzierte Rate an chronischen Schmerzsyndromen nach TAPP im Vergleich zur Reparation nach Lichtenstein zeigte und anhand der Schmerzreaktion auf einen standardisierten Schmerzstimulus eine Risikogruppe von Patienten definieren konnte, die zu chronischen Schmerzen neigen, so dass nach Ansicht der Autoren diese Patienten einem laparoskopischen/endoskopischen Vorgehen zugeführt werden sollten.

Eine Registerstudie aus den USA ging der Frage nach, ob bei einseitiger Leistenhernie die perioperative Komplikationsrate nach offenem oder endoskopischem/laparoskopischem Vorgehen erhöht ist (21). Bei 37 645 Patienten, von denen 16,9 % endoskopisch/laparoskopisch operiert wurden, fand sich kein Unterschied der Morbidität oder Mortalität innerhalb von 30 Tagen (Evidenzniveau 2). Komplikationen traten in etwa 1 % der Fälle auf, schwere Komplikationen in 0,5 %. Die Mortalität lag bei 0,02 % und 0,05 % für die laparoskopischen und offenen Verfahren.

Als Sonderfall muss die Leistenhernie bei der Frau betrachtet werden. Registeranalysen aus Dänemark (22) zeigten, dass femorale Rezidivhernien bei der Frau nur nach offenem, anteriorem Zugang auftreten (Evidenzniveau 2). Frühere Analysen der Danish Hernia Database führten aufgrund der hohen Rezidivrate nach Lichtensteinreparation bei der Frau bereits zur Empfehlung (Grad 2) des endoskopischen/laparoskopischen Vorgehens (14).

Die beidseitige Leistenhernie sollte, wie schon 2010 in einer Fallserie im Vergleich mit der Literatur formuliert (e10), einer endoskopischen/laparoskopischen Reparation unterzogen werden. Die EHS schlägt in ihren Leitlinien dieses Vorgehen vor (8), auch wenn das Evidenzniveau allenfalls 2C nach der alten Oxfordklassifikation erreicht. Eine englische Institution (National Institute for Health and Care Excellence) empfahl bereits im Jahr 2004 dieses Vorgehen, eine Umfrage in Schottland zeigte aber erhebliche Defizite in der Umsetzung dieser Empfehlungen (e11). Tabelle 1 fasst die Empfehlungen zur Therapie der primären Leistenhernie zusammen.

Vorgehen bei primärer Leistenhernie
Vorgehen bei primärer Leistenhernie
Tabelle 1
Vorgehen bei primärer Leistenhernie

Die Rezidivhernie stellt ebenfalls einen Sonderfall dar, der in Abhängigkeit von der Voroperation angegangen werden sollte, wie in Tabelle 2 dargestellt. Es ist nachvollziehbar, dass diese Region nach einem anterioren Zugang entsprechend vernarbt ist und ein nachfolgender Eingriff eher von posterior erfolgen sollte. Gleiches gilt auch für den umgekehrten Fall. Die Literatur spricht ebenfalls für dieses dem gesunden Menschenverstand des Chirurgen entsprechende Vorgehen. Eine schwedische Registeranalyse (23) zeigte, dass das endoskopische/laparoskopische Vorgehen beim Rezidiv nach anteriorem Zugang signifikant weniger Rezidive nach sich zog als nach erneutem anteriorem Zugang. Bei stattgehabtem posteriorem Zugang waren die Ergebnisse sowohl für ein neuerliches posteriores Verfahren wie für das anteriore Vorgehen nicht unterschiedlich. Die EHS empfiehlt das endoskopische/laparoskopische Vorgehen bei Rezidiv nach anteriorem Zugang (24).

Vorgehen bei Rezidivleistenhernie
Vorgehen bei Rezidivleistenhernie
Tabelle 2
Vorgehen bei Rezidivleistenhernie

Netztechnologie und chirurgisch technische Aspekte

Eine bereits erwähnte Metaanalyse zeigt, dass Netze nicht zu vermehrten chronischen Schmerzen führen (15). Klinge fasst die Anforderungen an moderne Netze zusammen (25) (Tabelle 3).

Anforderungen an moderne Netzmaterialien wie Polypropylen und Polyvinylidenfluorid
Anforderungen an moderne Netzmaterialien wie Polypropylen und Polyvinylidenfluorid
Tabelle 3
Anforderungen an moderne Netzmaterialien wie Polypropylen und Polyvinylidenfluorid

Histopathologische Untersuchungen an Netzexplantaten beim Mensch unterstützen diese Aspekte wesentlich (26). Die stark reduzierte Fremdkörperreaktion von Polyvinylidenfluorid (PVDF) wurde auch im Langzeitverlauf für PVDF im Tierversuch wie auch der Einfluss von Polypropylen (PP) und PVDF auf die Kollagensynthese nachgewiesen (e12). Die Visualisierung von PVDF durch supramagnetische Eisenionen ist nicht nur wissenschaftlich sondern auch diagnostisch bei der Abklärung von Komplikationen hilfreich (27).

Zusammenfassend sind großporige Netze in der offenen Leistenhernienchirurgie mit reduzierten chronischen Schmerzen verbunden (28) (Evidenzniveau 1). Trotz des fehlenden Nachweises dieses Zusammenhangs für laparoskopische/endoskopische Techniken (29) (Evidenzniveau 1) werden in Analogie ebenfalls großporige Netze empfohlen (16).

Die Bedeutung selbsthaftender Netze kann nicht endgültig beurteilt werden. Die Methode nach Lichtenstein verlangt eine Fixation mit nichtresorbierbarem Material (e13), für laparoskopische/endoskopische Verfahren ist eine Netzfixation weitgehend überflüssig (e14) (Evidenzniveau 1). Kurzzeitresorbierbare Fixation wie beim selbsthaftenden Netz erhöht in einer schwedischen Registerstudie die Rezidivrate im Vergleich zu langzeit- oder nichtresorbierbarer Fixation (30). Zudem leiden die Studien zum selbsthaftenden Netz wie auch zur Klebefixierung beim Verfahren nach Lichtenstein an der zu kurzen Nachbeobachtungszeit von etwa einem Jahr (31, 32), auch wenn die Klebung signifikant weniger chronische Schmerzen verursacht (Evidenzniveau 1).

Sonderfälle: Vorgehen bei inkarzerierter Leistenhernie

Die inkarzerierte Leistenhernie, die von der irreponiblen Hernie durch die ausgeprägte Schmerzhaftigkeit, das akute Auftreten und unter Umständen durch die Zeichen des Darmverschlusses unterschieden werden kann und muss, stellt eine Indikation zur sofortigen Operation dar. Dass dies auch in Mitteleuropa nicht generell umsetzbar ist, zeigt eine Auswertung des dänischen Hernienregisters, das mit dem Krankenhausregister abgeglichen wurde (33). Im Zeitraum von 2003 bis einschließlich 2005 starben 158 Patienten nach einer notfallmäßigen Operation bei inkarzerierter Leistenhernie. 60 % der Patienten wiesen eine Symptomdauer von mehr als 48 h auf. Bei 41 % wurde die Leiste zum Aufnahmezeitpunkt nicht untersucht, 35 % wurden auf nichtchirurgischen Stationen aufgenommen und nur 23 % wurden innerhalb von 8 h nach Aufnahme operiert. Diese erschreckende und sicher nicht nur auf Dänemark beschränkte Problematik zeigt die Bedeutung der vollständigen körperlichen Untersuchung und die Notwendigkeit der chirurgischen Untersuchung gerade in interdisziplinären Notaufnahmen.

Eine retrospektive Studie analysierte die Ergebnisse nach inkarzerierten Hernien an 166 konsekutiven Patienten (e15). Leisten- (50,6 %), femorale (25,9 %), umbilikale (22,3 %) und andere Hernien (1,2 %) wurden zusammengefasst. Bei 38,5 % der Patienten wurde ein Netz verwandt. In der multivariaten Analyse erwies sich die Notwendigkeit einer Darmresektion als einziger unabhängiger Morbiditätsfaktor. Die Verwendung von Netzen spielte als Risikofaktor für jedwede Komplikation keine Rolle.

Aktuell wurde eine weitere retrospektive Studie an 234 Patienten mit inkarzerierter Leistenhernie und prinzipiell netzbasierter Reparation publiziert (34). Eine Darmresektion war in 13,7 % der Fälle notwendig. Eine Wundinfektion trat bei 14 Patienten (6 %) auf. Die Rezidivrate betrug nach einem mittleren Follow-up von 62,5 Monaten nur 0,9 % bei der klinischen Untersuchung. Die Autoren halten die Verwendung netzbasierter Reparationstechniken bei inkarzerierter Leistenhernie auch bei Notwendigkeit einer Darmresektion für sinnvoll und gefahrlos.

Der Frage der Netzverwendung bei inkarzerierter Leistenhernie wurde auch in einem systematischen Review nachgegangen (35). Bei 2 der 9 aufgenommenen Untersuchungen handelte es sich um randomisierte Studien. Der MINORS-Score der nichtrandomisierten Untersuchungen betrug zwischen 9 und 19 von 24 möglichen Punkten (Mittelwert: 14,1). Die Rezidivrate ohne Netz ist 5-fach höher als mit Netz, die Infektionsrate war in der Netzgruppe signifikant erniedrigt. Bei Notwendigkeit einer Darmresektion bestand kein Unterschied zwischen netzbasierter und netzfreier Reparation, so dass die Autoren die Verwendung netzbasierter Reparationstechniken bei inkarzerierter Leistenhernie fordern, auch wenn die Zahl der Fälle mit Darmresektion gering war.

Patientenspezifische Faktoren der Rezidiventstehung

Analysen guter Register mit hoher Datenqualität liefern Erkenntnisse, die im Rahmen der präoperativen Aufklärung bedeutsam sind und Einfluss auf das zu wählende Operationsverfahren haben sollten. Das offene Vorgehen wie auch der seltene Fall der direkten Hernie bei der Frau stellt einen unabhängigen Risikofaktor für das Rezidiv dar (22). Die Gleithernie beim Mann ist mit dem Auftreten eines Rezidivs signifikant korreliert (36). Direkte Hernien werden doppelt so häufig reoperiert als indirekte Hernien (37). Die dargestellten Ergebnisse wurden durch multivariate Analysen an zwischen 70 000 und 85 000 Patienten erhoben und werden in einer Metaanalyse an 375 620 Patienten bestätigt (38). Die direkte Hernie, weibliches Geschlecht, das Vorliegen einer Rezidivhernie und Nikotinabusus sind unabhängige Faktoren, die das Auftreten einer Rezidivhernie begünstigen.

Chronischer Schmerz

Im Folgenden soll nur auf die Prophylaxe des chronischen Schmerzes eingegangen werden, da die Diagnostik und Behandlung grundsätzlich interdisziplinär und systematisch abgearbeitet werden muss (39, 40), deren Darstellung eine eigene Übersicht füllen würde. Prophylaktische Maßnahmen bestehen in der Verwendung endoskopischer/laparoskopischer Techniken (5, 19). Außerdem müssen großporige Netze verwendet werden, wie es für offene Verfahren belegt, für die endoskopischen/laparoskopischen Techniken in Analogie gefordert wird (16, 28).

Ein für die Nachbehandlung entscheidender Gesichtspunkt stellt die adäquate postoperative Analgesie dar. Der früh-postoperativ analgetisch schlecht eingestellte Patient (visuelle Analogskala > 3) weist ein 6-fach und damit signifikant höheres Risiko auf, chronische Schmerzen zu entwickeln (4). Diese Studie wies chronische Schmerzen bei 1,25 % beziehungsweise 1,29 % nach TEP beziehungsweise TAPP nach. Nach der Operation von Leistenhernien muss eine strukturierte Dokumentation der postoperativen Schmerzen mittels visueller Analogskala und entsprechend adaptierter Schmerzbehandlung erfolgen.

Die vorliegende Übersicht stellt nicht den Anspruch, alle Aspekte der Leistenhernienchirurgie darzustellen. Zusammenfassend soll sie einen Überblick über die aktuelle Chirurgie der Leistenhernie geben, die zeigt, dass ein einzelnes Verfahren nicht die Gesamtheit der Leistenhernien abdecken kann. Somit muss jeder Chirurg, der sich mit Leistenhernien befasst, sowohl offene wie auch endoskopische/laparoskopische Verfahren beherrschen, um nicht nur leitliniengerecht zu operieren, sondern auch dem Patienten die bestmögliche Therapie anbieten zu können.

Interessenkonflikt

Prof. Berger erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für einen Kongress sowie Reise- und Übernachtungskosten und Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von med update GmbH.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 7. 2015, revidierte Fassung angenommen: 19. 1. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dieter Berger
Klinik für Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie
Klinikum Mittelbaden/Balg
Balgerstraße 50, 76532 Baden-Baden
d.berger@klinikum-mittelbaden.de

Zitierweise
Berger D: Evidence-based hernia treatment in adults. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 150–8.DOI: 10.3238/arztebl.2016.0150

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Klinik für Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie, Klinikum Mittelbaden/Balg, Baden-Baden: Prof. Dr. med. Berger
Intraoperativer Situs bei transabdominalem Zugang
Intraoperativer Situs bei transabdominalem Zugang
Abbildung
Intraoperativer Situs bei transabdominalem Zugang
Vorgehen bei primärer Leistenhernie
Vorgehen bei primärer Leistenhernie
Tabelle 1
Vorgehen bei primärer Leistenhernie
Vorgehen bei Rezidivleistenhernie
Vorgehen bei Rezidivleistenhernie
Tabelle 2
Vorgehen bei Rezidivleistenhernie
Anforderungen an moderne Netzmaterialien wie Polypropylen und Polyvinylidenfluorid
Anforderungen an moderne Netzmaterialien wie Polypropylen und Polyvinylidenfluorid
Tabelle 3
Anforderungen an moderne Netzmaterialien wie Polypropylen und Polyvinylidenfluorid
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