Wir danken für die Kommentare, sind jedoch der Meinung, dass in der durchgeführten multiplen Regression für alle gemessenen Confounder adjustiert und somit der Unterschied zwischen den Gruppen herausgerechnet wurde. Voraussetzung für die Aussagekraft einer multiplen Analyse ist, dass alle potenziellen Confounder erhoben werden. Das Problem einer Beobachtungsstudie liegt somit im Vergleich zu einer randomisierten Studie nicht in den beobachteten, sondern in allen nicht beobachteten Kovariablen, in denen sich Gruppen möglicherweise unterscheiden. Hierzu möchten wir auf den zweiten Teil des Schlusswortes verweisen.
Wir widersprechen bezüglich der Kritik hinsichtlich perkutaner Koronarintervention (PCI)/aortokoronarer Bypassoperation (ACB-OP). Eine PCI ist häufiger in der Nicht-Rehabilitations-Gruppe (62,7 % versus 52,5 %). Tabelle 2 zeigt, dass Patienten mit PCI eine tendenziell verringerte Mortalität haben. Das heißt, die Nicht-Rehabilitations-Gruppe erscheint in der Ausgangssituation bevorteilt. Ähnlich stellt sich dies bei der Variable dar.
Wir danken für die Darstellung der Problematik der Undurchführbarkeit einer randomisierten Studie, da jeder Patient mit einer schwerwiegenden kardiologischen Erkrankung entsprechend dem Indikationskatalog der Kostenträger einen Anspruch auf eine Rehabilitationsmaßnahme hat.
Ad 1) Die Kritik der Kollegen Kowall/Stang hat uns veranlasst zu prüfen, wie viele Patienten in den ersten zwei Wochen, in denen eine Anschlussrehabilitation (AHB) nach akutstationärem Aufenthalt anzutreten ist, verstorben sind. Die Analyse ergab, dass zwei Patienten in diesem Zeitraum verstarben. Zur Komplettierung wurden die Wochen drei und vier ebenfalls analysiert (jeweils ein Patient verstorben). Somit erscheint die Frühmortalität ohne Einfluss auf das präsentierte Ergebnis.
Ad 2) Hier müssen wir zustimmen. Barthel-Index oder Pflegestufe sind nicht erhoben worden. Diese sind als potenzielle Confounder anzusehen, die Einfluss auf die Mortalität haben. Dies könnte zu einer Überschätzung des Vorteils der Teilnahme an einer kardiologischen Rehabilitations-Maßnahme geführt haben.
Ad 3) Die erste Subgruppe beinhaltet Patienten, die trotz positiven Rehabilitationsbescheids die Maßnahme nicht angetreten haben. Hier ist es möglich, dass der (verschlechterte) Gesundheitszustand ursächlich für das Nichtantreten der Rehabilitationsmaßnahme war. Somit ist die erhöhte Mortalität in dieser Gruppe durch diesen Faktor potenziell erklärbar.
Die zweite Subgruppe betrifft Patienten, deren Rehabilitationsanträge aus unbekannten Gründen nicht bewilligt oder nicht abgeschlossen wurden. Hier könnte man ebenfalls spekulieren, dass ein verschlechterter Gesundheitszustand eine Rolle spielte, so dass auch bei dieser Subgruppe eine erhöhte Mortalität vorliegt.
Wir danken den Autoren beider Leserbriefe. Die präsentierten Daten zeigen aber nach unserer Überzeugung, dass Patienten von einer kardiologischen Anschlussrehabilitation profitieren, und dass in Sachsen-Anhalt diese prognoseverbessernde Maßnahme zu wenig in Anspruch genommen wird.
DOI: 10.3238/arztebl.2016.0148
Für die Autoren:
Prof. Dr. med. habil. Axel Schlitt, MHA
Paracelsus-Harz-Klinikikum Bad Suderode, Quedlinburg
prof.dr.axel.schlitt@paracelsus-kliniken.de
Interessenkonflikt
Prof. Schlitt wurde honoriert für Beratertätigkeit (Advisory Board) von der Firma Boehringer Ingelheim. Er bekam Vortragshonorare und erhielt
Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung von den Firmen Sanofi-Aventis, BMS, Pfizer, Novartis, Servier, Boehringer Ingelheim, MSD und Bayer AG. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von den Firmen GSK, Sanofi-Aventis, Mitsubishi, Endotis, Bayer AG, Boehringer Ingelheim, Novartis, Actelion und BMS.
| 1. | Schlitt A, Wischmann P, Wienke A, Hoepfner F, Noack F, Silber RE, Werdan K: Rehabilitation in patients with coronary heart disease— participation and its effect on prognosis. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 527–34 VOLLTEXT |
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SSRN Electronic Journal , 201810.2139/ssrn.3216741
