Arzneimittel: Positivliste heftig umstritten

Dient die Positivliste der Qualitätssicherung oder der
Rationierung? Dazwischen bewegen sich die Meinungen.

Um Qualität und Wirtschaftlichkeit zu verbessern, sollen künftig alle Arzneimittel, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden dürfen, auf einer Positivliste verzeichnet werden. Phytotherapeutika, Homöopathika und Anthroposophika werden in einem Anhang gelistet. So sieht es der Referentenentwurf zur Gesundheitsreform 2000 vor.
Danach soll die Liste solche Arzneimittel enthalten, die für eine "zweckmäßige, ausreichende und notwendige" Behandlung der gesetzlich Krankenversicherten geeignet sind. Nur vage und relativ widersprüchlich definiert der Entwurf die Aufnahmekriterien. Diese legt das Bundesministerium für Gesundheit nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse selber fest, heißt es. Und obwohl der Entwurf klarstellt, daß "den Bewertungen jeweils einheitliche Beurteilungsstandards zugrunde zu legen sind", müssen die "Besonderheiten" der Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen berücksichtigt werden. Über die Aufnahme in die Liste, die auch indikationsbezogen erfolgen kann, soll ein eigens gegründetes Institut befinden. Dessen unabhängiger Sachverständigen-Kommission gehören, so die Absicht des Ministeriums, drei Vertreter der ärztlichen Praxis und der klinischen Medizin, zwei Pharmakologen, ein Medizin-Statistiker sowie jeweils ein Vertreter der Phytotherapie, der Homöopathie und der Anthroposophie an, die das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium für die Dauer von vier Jahren beruft. Eine Mehrheit von mindestens sieben Stimmen sorgt für die Aufnahme. Um dem medizinisch-wissenschaftlichen Fortschritt gerecht zu werden, soll die Liste laufend aktualisiert werden. Die Idee einer Positivliste ist nicht neu. Bereits Ministerin Fischers Vorgänger im Amt, Horst Seehofer (CSU), hatte 1993 einen Arbeitsentwurf erstellen lassen. Eingeführt wurde die Liste nie. Dies darf man nicht zuletzt der erfolgreichen Lobbyarbeit der Betroffenen zuschreiben. Dem Vorsitzenden des Bundesverbandes der Pharmazeutischen Industrie (BPI), Hans Rüdiger Vogel, wurde damals ein geschreddertes Exemplar zum Geburtstag überreicht. Jetzt erfolgt die Neuauflage des alten Plans. Glaubt man dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, dient die Liste in erster Linie der Qualitätssicherung. Auch die Krankenkassen argumentieren, daß mit einer Positivliste eine "Marktbereinigung" unter den rund 50 000 in Deutschland verkehrsfähigen Arzneimitteln stattfinde und somit die Qualität der Versorgung verbessert werde. Dabei schätzen die Kassen, daß eine Positivliste rund die Hälfte des derzeitigen Arzneimittelspektrums beinhalten wird. Immerhin entfallen dem jährlich erscheinenden Arzneiverordnungs-Report zufolge rund sechs Milliarden DM auf die Verordnung sogenannter umstrittener Arzneimittel. Daran, daß man mit Hilfe einer Positivliste eine ähnliche Summe einsparen kann, glauben aufgrund der zu erwartenden Substitutionseffekte allerdings auch die Befürworter nicht mehr. Gegner befürchten gar eine Steigerung der Kassenausgaben. Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Arzneimitteln zu bewerten ist nach dem Arzneimittelgesetz Aufgabe des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Eine weitere Überprüfung durch das Institut für die Arzneimittelverordnung in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung komme einer Zweitzulassung gleich, argumentieren die Kritiker der Positivliste, allen voran die pharmazeutischen Hersteller. Dazu der BPI-Vorsitzende Vogel, der unter anderem um die wirtschaftliche Existenz seiner vorwiegend mittelständischen Mitgliedsunternehmen fürchtet: "Die Positivliste ist eine mehr oder weniger willkürliche Ausgrenzung von Arzneimitteln aus der Erstattungsfähigkeit der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung." Listen verbesserten nicht die Qualität, sie erschwerten vielmehr eine abgestufte, individuelle Arzneitherapie. Damit spricht er vielen Hausärzten aus dem Herzen. Peter Lau, Vorstandsmitglied im Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands, hält die geplante Positivliste für eine "Rationierungsliste". Zwar hätten auch die Hausärzte ein Interesse daran, die Unübersichtlichkeit des Arzneimittelmarktes zu beseitigen. "Das wird aber gerade nicht geleistet. Es sind nach wie vor zahlreiche wirkstoffgleiche Präparate auf dem Markt", so Lau.
Ähnlich argumentiert der BPI: "Der sachgerechte Umgang mit Arzneimitteln ist entscheidend für die Qualität, nicht die Zahl der angebotenen Medikamente." Dem scheint sich auch die Bundes­ärzte­kammer nicht ganz verschließen zu können. Zwar begrüßt sie ebenso wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung die Einführung einer Positivliste. "Eine rationale Arzneimitteltherapie wird hierdurch nur begrenzt gewährleistet", heißt es in einer Stellungnahme. Dazu bedürfe es vielmehr Leitlinien und Therapieempfehlungen, wie sie beispielsweise die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft vorgebe. Zudem lehnt die BÄK es strikt ab, bei der Bewertung von chemisch definierten und alternativen Arzneimitteln unterschiedliche wissenschaftliche Standards anzusetzen.
Die Ärzte scheinen sich vor allem zwei Dinge von einer Positivliste zu versprechen. Zum einen gewinnen sie Verschreibungssicherheit und können damit dem ständigen Vorwurf begegnen, auf Kassenkosten unwirksame Arzneimittel zu verordnen. Zum anderen können sie lästige Diskussionen um Wunschverordnungen ihrer Patienten umgehen.
Die Krankenkassen lassen nichts auf die Positivliste kommen. Als "ritualisiertes Horrorszenario" bezeichnet Wolfgang Kaesbach vom Bundesverband der Betriebskrankenkassen den Protest der Listengegner. Ziel einer Positivliste sei "Qualität statt Beliebigkeit". Wenn auch indirekt, plädiert er für eine "sozialgesetzliche Zweitzulassung". Das BfArM treffe eine produktbezogene Einzelfallentscheidung, die auf den Ergebnissen klinischer Prüfungen basierten, die Kommission zur Erstellung der Positivliste nehme eine vergleichende Prüfung der Arzneimittel unter realen Praxisbedingungen vor. Arzneimittel, die auf die Liste sollen, müssen nach Auffassung von Kaesbach nachweislich zur Behandlung von erheblichen Gesundheitsstörungen und Krankheiten geeignet sein. Eine qualitätsorientierte Leistungsbeschränkung, wie sie mit der Liste angestrebt werde, gebe dem Arzt Verordnungssicherheit, stelle ihn jedoch nicht frei von Fragen der Wirtschaftlichkeit. Dazu seien flankierende Maßnahmen, beispielsweise in Form von Therapieempfehlungen des Bundes­aus­schusses der Ärzte und Krankenkassen, nötig. Heike Korzilius