Psych-Entgeltsystem: Die Kritik an PEPP hat gefruchtet

Der Bundesgesundheitsminister hat – für viele überraschend – einen Kurswechsel beim Psych-Entgeltsystem verkündet. Die geplanten landeseinheitlichen diagnosebezogenen Tagesentgelte sind passé. Eckpunkte geben eine neue Richtung vor.

Steter Tropfen höhlt den Stein. Von Anfang an war die geplante Einführung des Pauschalierten Entgeltsystems in Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) massiver Kritik ausgesetzt. Fachgesellschaften und -verbände aus Medizin, Pflege und Ökonomie demonstrierten in den vergangenen Jahren immer wieder auch lautstark gegen PEPP, formulierten Stellungnahmen und legten zuletzt ein alternatives Konzept vor. Denn die Rückmeldungen aus den sogenannten Optionskrankenhäusern, die das System seit 2013 testen, waren wenig ermutigend. Hauptkritikpunkte: Das leistungsorientierte Entgeltsystem auf Basis von Tagespauschalen werde den Besonderheiten psychischer Erkrankungen nicht gerecht. Befürchtet wurde auch ein massiver Personalabbau, vor allem in der Pflege. Ein unverhältnismäßig hoher Dokumentions- und Administrationsaufwand gehe zudem zulasten der Patientenversorgung.

Zu Beginn des kommenden Jahres sollten alle psychiatrischen Krankenhäuser auf das PEPP-System umsteigen. Jetzt hat die Bundesregierung einen Kurswechsel verkündet: Am 18. Februar trat Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe zusammen mit Gesundheitspolitikern der Bundestagsfraktionen CDU/CSU und SPD vor die Presse und präsentierte Eckpunkte für eine Weiterentwicklung des Psych-Entgeltsystems (Kasten). „Ich freue mich, dass unser Vorschlag für ein leistungsgerechtes Vergütungsbudget in der Psychiatrie auf große Zustimmung bei den Fachverbänden gestoßen ist. Damit tragen wir den Besonderheiten psychischer Erkrankungen Rechnung und stellen eine gute, auskömmliche Finanzierung der Versorgung sicher“, sagte Gröhe. Die gesundheitspolitische Sprecherin der CDU/CSU, Maria Michalk, erklärte: „Von den ursprünglich geplanten landesweit einheitlichen Tagesentgelten rücken wir nun ab. Die Kliniken können weiterhin mit den Krankenkassen jeweils individuelle Budgets vereinbaren.“ Berücksichtigt werden dabei regionale Versorgungsverpflichtungen und krankenhausindividuelle Besonderheiten. Der stellvertretende SPD-Fraktionsvorsitzende Prof. Dr. med. Karl Lauterbach hob hervor, dass Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen künftig im häuslichen Umfeld durch spezialisierte Behandlungsteams der Krankenhäuser individuell versorgt werden können. „Damit werden nicht notwendige Krankenhausaufenthalte vermieden und Patienten in Krisensituationen unterstützt, für die es bisher keine Versorgung gab“, so Lauterbach, der das PEPP-System schon lange kritisiert (siehe DÄ, Heft 13/2015).

Ausreichend Personal

Darüber hinaus will Gröhe die „Mindestvorgaben für die menschliche Zuwendung“ stärken, also sich um eine ausreichende Personalausstattung in den Kliniken bemühen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird beauftragt, die Mindestvorgaben für die personelle Ausstattung der stationären Einrichtungen in seiner Qualitätsrichtlinie festzulegen. Dabei sollen die Anforderungen der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) und der in den S3-Leitlinien abgebildete medizinische Kenntnisstand berücksichtigt werden.

Die Reaktionen auf die Eckpunkte sind grundsätzlich positiv. „Es hat sich gelohnt, die im April 2014 durchgesetzte Optionsphase zur sachgerechten Neujustierung der Entgeltsystematik zu nutzen. Und es ist gut, dass eine Fülle unserer Anregungen sowie der Fachgesellschaften in den Eckpunkten aufgenommen wurden“, erklärte der Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), Prof. Dr. med. Frank Ulrich Montgomery. Der Gesetzgeber sollte auch bei der weiteren Ausgestaltung, insbesondere bei der Erarbeitung der Personalvorgaben, der Qualitätssicherungsanforderungen sowie der notwendigen Entbürokratisierung sorgfältig vorgehen. „Unverzichtbar bleibt eine auskömmliche Finanzierung des erforderlichen Personals und des Versorgungsbedarfs“, betonte Montgomery.

Auch die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) begrüßt den Kurswechsel: „Endlich sind die festen diagnosebezogenen Tagesentgelte, auf denen das PEPP-System basiert hätte, kein Thema mehr“, sagte Dr. med. Iris Hauth, Präsidentin der DGPPN (siehe „3 Fragen an ...“). Die Vorbehalte gegen PEPP waren so groß, dass die DGPPN zusammen mit 19 wissenschaftlichen Fachgesellschaften und Verbänden Ende September 2015 eine Alternative vorgelegt hatte: ein patientenorientiertes, budgetbasiertes Entgeltsystem (siehe DÄ, Heft 42/ 2015).

Finanzierungsregeln fehlen

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) stellt heraus, dass mit dem Kurswechsel zugleich entschieden worden sei, die Weiterentwicklung der psychiatrischen Entgeltkataloge, also die Beschreibung der Leistungen und deren Kalkulation, einer grundsätzlichen Revision zu unterziehen. „Dazu gehören eine deutliche Entbürokratisierung und Vereinfachung des Leistungsverzeichnisses“ betonte DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum. „Die Neuregelungen zur besseren Berücksichtigung der medizinischen Kosten und des Personalbedarfs im Kalkulationsverfahren müssen zudem um Finanzierungsregelungen für die Budgetverhandlungen vor Ort ergänzt werden“, sagte er. Die geforderte Transparenz über Leistungen und Kosten sei richtig, doch die vorgesehenen Krankenhausvergleiche dürften nicht dazu führen, dass „die Krankenhäuser in einer Abwärtsspirale an die am härtesten durchrationalisierten Kostenstrukturen angepasst würden“. Die Eckpunkte sollen noch in diesem Jahr gesetzlich umgesetzt werden. Es wird angestrebt, das neue Psych-Entgeltsystem ab Januar 2017 verbindlich einzuführen. Diesen Zeitpunkt findet die DKG zu knapp bemessen. „Hier brauchen die Krankenhäuser mehr Zeit“, erklärte Baum.

Ambitionierte Zeitschiene

Dieser Ansicht ist auch die Bundesarbeitsgemeinschaft der Träger Psychiatrischer Krankenhäuser (BAG). „Die Zeitschiene zur Umsetzung ist sehr ambitioniert“, sagte deren Vorsitzende Dr. med. Margitta Borrmann-Hassenbach. Auch in Bezug auf die Krankenhausvergleiche ist die BAG auf einer Linie mit der DKG: „Die Entwicklung dieser Vergleiche muss sehr wachsam begleitet werden.“ Hinsichtlich der verbindlichen Mindestvorgaben für die Personalausstattung, die der G-BA unter Berücksichtigung der Psych-PV und der Leitlinien erarbeiten soll, erklärte die BAG-Vorsitzende: „Es ist allen Beteiligten klar, dass diese Entscheidung zu Mehrkosten führen wird.“ Diese Standards zur Personalausstattung müssten deshalb mit einem „durchsetzbaren Finanzierungsanspruch“ verbunden werden.

Die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) schließlich sieht mit den Vorgaben für eine verbindliche Personalausstattung eine ihrer wesentlichen Forderungen erfüllt: „Dem Anreiz, Personal zulasten der Behandlung der Behandlungsqualität abzubauen, wird endlich entgegengewirkt“, sagte BPtK-Präsident Dr. rer. nat. Dietrich Munz. Keine ausreichende Lösung böten die Eckpunkte allerdings hinsichtlich einer Weiterentwicklung der sektorenübergreifenden Versorgung psychisch Kranker. Die Einführung eines Hometreatments zur Akutbehandlung sei letztlich eine „einseitige Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung“. Hier sieht die BPtK weiterhin Handlungsbedarf.

Petra Bühring

3 Fragen an . . .

Dr. med. Iris Hauth, Direktorin der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Alexianer St. Joseph-Krankenhaus Berlin

Frage: Sind Sie erleichtert, dass PEPP nicht kommt?

Iris Hauth: Diese Eckpunkte sind ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung und wir möchten Herrn Gröhe danken und unsere Anerkennung aussprechen, dass er diesen Kurswechsel mit großer Kompetenz im kleinen Kreis erarbeitet hat.

Erleichtert sind wir, dass PEPP als Preissystem gestoppt wurde. Bei Mehrleistung wäre es sonst zur doppelten Degression gekommen, die einen Hamsterradeffekt nach sich gezogen hätte. Die vorgesehene Konvergenzphase entfällt und die Krankenhäuser können individuell ihre Besonderheiten in die Budgetverhandlung einbringen.

Was muss bei den Mindestvorgaben für das Personal beachtet werden?

Hauth: Es ist wichtig, dass auf der Basis der Psych-PV, die vor 25 Jahren entwickelt wurde, der Fortschritt in der Behandlung, der in den S3-Leitlinien abgebildet ist, berücksichtigt wird. Dies betrifft besonders die Psychotherapie für alle Störungsbilder.

Wie sinnvoll finden Sie das geplante Hometreatment?

Hauth: Für eine kleine Gruppe von chronisch schwer kranken Patienten ist Hometreatment in bestimmten akuten Krankheitsphasen sehr hilfreich. Krankenhausaufenthalt wird vermieden, indem wir „Behandlung ohne Bett“ machen. Das wird aber nicht preiswerter: Wenn man mit multiprofessionellen Teams täglich nach Hause geht, braucht man Personalressourcen. Der Begriff „sektorenübergreifend“ in den Eckpunkten ist jedoch irreführend: Gemeint ist eigentlich settingübergreifend, vom Krankenhaus aus. Wir wollen ja nicht mit dem niedergelassenen Bereich konkurrieren. Im Anschluss geht der Patient wieder zum niedergelassenen Kollegen zurück.

Die Eckpunkte zum Psych-Entgeltsystem*

• Neuausrichtung als Budgetsystem: Unter Berücksichtigung regionaler Bedingungen und hausindividueller Besonderheiten sollen die Verhandlungspartner bedarfs- und leistungsgerechte Budgets vereinbaren. Die vorgesehene Konvergenz zu landeseinheitlichen Preisen entfällt.
• Kalkulation bundeseinheitlicher Bewertungsrelationen weiterhin auf Grundlage empirischer Daten, um Transparenz und Leistungsgerechtigkeit herzustellen. Perspektivisch soll die Kalkulation auf den vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festzulegenden Qualitätsvorgaben erfolgen.
• Verbindliche Mindestvorgaben für die Personalausstattung in den Einrichtungen. Der G-BA wird beauftragt, die Mindestvorgaben in seiner Qualitätsrichtlinie festzulegen. Dabei sollen die Anforderungen der Psychiatrie-Personalverordnung herangezogen werden und der in den Leitlinien abgebildete medizinische Kenntnisstand angemessen berücksichtigt werden.
• Krankenhausvergleich als Transparenzinstrument. Der Vergleich bietet den Vertragsparteien in den Verhandlungen vor Ort die Orientierung, um eine Annäherung der nicht auf strukturelle Besonderheiten zurückgehenden Preisunterschiede zu erreichen. Ziel ist es, flexibel „Gleiches gleich und Ungleiches ungleich“ zu vergüten. Die Vertragsparteien auf Bundesebene werden mit der Entwicklung des Krankenhausvergleichs beauftragt.
• Stärkung der sektorenübergreifenen Versorgung durch Einführung einer komplexen psychiatrischen Akutbehandlung im häuslichen Umfeld (Hometreatment). Zielgruppe des neuen stationären Behandlungsangebotes sind Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen und stationärer Behandlungsbedürftigkeit in akuten Krankheitsphasen.

*nach Vorlage des Bundesgesundheitsministeriums in redaktionell gekürzter Form