ArchivDeutsches Ärzteblatt22/1999Ärztliche Gutachten: Eine elementare ärztliche Aufgabe

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Ärztliche Gutachten: Eine elementare ärztliche Aufgabe

Dtsch Arztebl 1999; 96(22): A-1481 / B-1241 / C-1159

Hausotter, Wolfgang

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LNSLNS Die Begutachtung ist eine elementare ärztliche Aufgabe, auf die in keinem Gemeinwesen verzichtet werden kann. Der Gutachter hat die Aufgabe, auf allen Ebenen die Ansprüche des einzelnen an die Solidargemeinschaft oder den Staat medizinisch abzuklären. Eine Polarisierung muß vermieden werden.


Der Arzt - insbesondere der Hausarzt - spielt in allen Fragen der Begutachtung eine wesentliche Rolle. Er kennt den zu Begutachtenden, den Patienten, am besten, hat häufig über Jahre hinweg sein Krankheitsbild und seine Arbeitsplatzsituation mitverfolgt, konnte sich oft ein Bild über seine familiäre und seine gesamte psychosoziale Situation machen, und ihm ist meist die Persönlichkeitsstruktur des ihm Anvertrauten recht gut klar geworden. Damit wäre der behandelnde Arzt eigentlich der ideale Ansprechpartner für alle Belange der Begutachtung, wenn dem nicht gravierende Hindernisse entgegenstünden (9). Jeder mit gutachtlichen Fragen vertraute Arzt kennt die Problematik, die damit verbunden ist, und ärgert sich zuweilen darüber bei seiner Tätigkeit als Gutachter. Der schwierige und zugleich bedeutsame Part, den der behandelnde Arzt auf allen Ebenen und in allen Bereichen der Begutachtung spielt, leitet sich aus der unterschiedlichen Rollenverteilung des Arztes ab. Es lohnt sich, diese verschiedenen Arztrollen zu überdenken, denn es wird langfristig weder dem Behandler noch dem Gemeinwesen und damit indirekt auch dem Patienten zugute kommen, wenn häufig unreflektiert wie bisher, ohne sich dies bewußt zu machen, weiteragiert wird. Die dem Patienten vertraute Rolle des Arztes ist die des uneingeschränkten Helfers. Als selbstverständlich vorausgesetzt wird die des Diagnostikers, des Therapeuten und des Beraters (1). Selbst bei den wenigen Arztgruppen, die sich auf rein diagnostische Funktionen beschränken, wie etwa den Radiologen und den Laborärzten, setzen viele Patienten bei Bedarf noch eine beratende Komponente ihrer Tätigkeit voraus. Es wird also eine uneingeschränkte Hingabe des Arztes an die Belange des ihn aufsuchenden Kranken erwartet, letztlich die Funktion als Anwalt des Patienten und damit
a priori eine einseitige Parteinahme für ihn.
Der Arzt als Gutachter
Eine ganz andere und für die Gesellschaft und jedes Gemeinwesen sehr wichtige Rolle des Arztes ist die des Gutachters. Dabei stehen Fragen im Raum, die die Ansprüche des einzelnen an die Vielzahl von Versicherungen und damit die Versichertengemeinschaften betreffen, auch Ansprüche an den Staat, etwa im Versorgungswesen, wobei als Beispiel unter vielen nur das Schwerbehindertenrecht genannt sei. Auf der Ebene der Gerichte setzt sich dies dann fort, falls den Ansprüchen auf der Verwaltungsebene nicht genügt wurde. In allen diesen Bereichen sind Gutachter zwingend erforderlich, da nur sie den notwendigen Sachverstand einbringen. Im medizinischen Bereich sind - obgleich theoretisch jeder approbierte Arzt als Gutachter tätig sein könnte - auch dafür Fachleute erforderlich, die nicht nur das nötige einschlägige Spezialwissen für die jeweiligen Fragen und Kenntnisse und Erfahrungen in der Sozialmedizin gewährleisten, sondern, was zumindest gleich wichtig ist, Unabhängigkeit und Sachlichkeit garantieren. Genau dies fehlt dem behandelnden Arzt auf Grund seines eigenen und des ihm vom Patienten abverlangten Rollenverständnisses. Daher sollte der behandelnde Arzt nicht gleichzeitig als Gutachter für seinen von ihm betreuten Patienten fungieren (7).
Große Versicherungen wie zum Beispiel die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte schließen dies mit Recht aus; die Sozialgerichte lassen dies nach § 109 SGG nur ergänzend zu. Der für den Gutachter essentielle Rollenwechsel vom Behandler zum objektiven Sachverständigen fällt den meisten behandelnden Ärzten nicht nur schwer, sondern sie sind oft auch nicht gewillt, diesen zu vollziehen. Es müßte dann das bisher praktizierte "in dubio pro aegroto" fallengelassen werden, und der Arzt müßte auch manchmal als neutraler Sachverständiger sein eigenes Tun kritisch hinterfragen. Als Folge dieser unterschiedlichen Sichtweise kommt es dann jedoch selten zu Interessenkollisionen und für den Betroffenen häufig schwer nachvollziehbaren Unterschieden in der Auffassung zwischen behandelndem Arzt und Gutachter. Dabei muß sich der Behandler im klaren sein, daß vieles, was er an vermeintlich vordergründig Positivem für den Patienten erbringt und was ihm dessen weitere Zuneigung sichern soll, sich später durchaus negativ für ihn auswirken kann, ohne daß sich dies im Augenblick abschätzen läßt. Eine sachliche und objektive Haltung wird von vielen Patienten langfristig mehr geschätzt und bewundert, als sich aus der Augenblickssituation heraus zum willfährigen Organ momentaner kurzsichtiger Interessen machen zu lassen. Dies wird im vertrauten Gespräch nicht selten auch von Rechtsanwälten zugegeben. Wenn ein solcher Arzt dann eine fundierte Aussage zu Belangen des Betroffenen macht, hat dies mehr Gewicht als Atteste von Ärzten, die als willfährig und unkritisch allgemein amtsbekannt sind.
Beispiele aus dem Alltag
Aus der unübersehbaren Vielzahl von letztlich auf dem Rücken der Patienten ausgetragenen Meinungsverschiedenheiten seien einige Beispiele herausgegriffen:
Die Problematik beginnt mit der Krankschreibung. Es besteht doch kein Zweifel daran, daß Zeitpunkt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit ganz entscheidend vom Patienten mitbestimmt werden und daß der behandelnde Arzt hier nicht selten nur als "ausführendes Organ" fungiert. Abgesehen von den Erfahrungen in der Praxis, sind die starken konjunkturellen Schwankungen des Krankenstandes Indizien dafür, die allen Beteiligten durchaus geläufig sind und auch anders nicht erklärbar wären. Formal ist die Bescheinigung eines Arztes über Arbeitsunfähigkeit jedoch eine gutachterliche Äußerung, die er aufgrund seines Sachverstandes abgibt (8). Je länger die Krankschreibung bei Bagatellerkrankungen dauert, desto eher ergeben sich sekundäre psychosoziale Probleme, nicht zuletzt am Arbeitsplatz bis hin zur Kündigung bei nächster passender Gelegenheit. Dies ist vielen, vor allem jüngeren Patienten, nicht klar und von den beteiligten Ärzten auch manchmal wenig reflektiert. Mit der Dauer der Arbeitsunfähigkeit wächst bei leichteren Befindlichkeitsstörungen aber auch beim Patienten die Überzeugung, an einer schweren Krankheit zu leiden - "wenn mich mein Arzt so lange krank schreibt, muß es ja etwas Ernstes sein" -, was dann nicht selten in einen manifesten Rentenwunsch mündet mit tiefer Enttäuschung und zuweilen kämpferischer Haltung bei Rentenablehnung. Bei somatoformen Störungen, bei den "modernen Leiden" wie Chronic-fatigue-Syndrom, Fibromyalgie, Burn-out-Syndrom und vielen Umwelterkrankungen läßt sich dies beobachten.
Ein weiteres Problem liegt in der großzügigen Ausstellung von Attesten durch den Arzt. Gutachter überrascht immer wieder, was den Patienten in ärztlichen Bescheinigungen bereitwillig attestiert wird. Einem unkritischen Gefühlsdenken und dem laienhaften Kausalitätsbedürfnis des Rentenbewerbers folgend, wird etwas bescheinigt, was objektiv nicht haltbar ist. Manches aus Gefälligkeit erstattete Attest, das nur scheinbar im Hinblick auf die Konsequenzen bedeutungslos erscheint, muß als ärztliche Fehlleistung gewertet werden (4). Man liest dann Verdachtsdiagnosen, die ohne entsprechende Bestätigung in den Raum gestellt werden, oder die sehr beliebten "Zustand-nach"-Diagnosen ohne Mitteilung des aktuellen Funktionszustandes. Oft werden ganze Diagnoselisten aneinandergereiht, ohne daß dazugehörige Befunde erhoben wurden oder eine Therapie eingeleitet oder durchgeführt wurde. Wie oft wird dem Patienten im Rentenverfahren eine "Depression" bescheinigt, ohne daß sich ein entsprechender psychopathologischer Befund zeigt und ohne daß vom Hausarzt eine antidepressive Medikation eingeleitet oder der Patient einer nervenärztlichen Behandlung zugeleitet wurde. Dem behandelnden Arzt wird offenbar nicht klar, daß er sich dadurch selbst unglaubwürdig macht und zum Schaden des Patienten seine weiteren wichtigen Ausführungen suspekt erscheinen läßt. Eine vordergründige Willfährigkeit schlägt damit in das Gegenteil dessen um, was beabsichtigt war.
Nicht selten wird eine manifeste Alkoholabhängigkeit aus Rücksicht auf den Betroffenen vom behandelnden Arzt verharmlost oder gar vehement bestritten, obgleich alle Anzeichen dafür sprechen, und damit eine frühzeitige stationäre Entwöhnungsbehandlung verzögert, die viel Leid und familiäre wie berufliche Probleme verhindert hätte. Abgesehen davon kann sehr wohl die Anerkennung einer manifesten Alkoholkrankheit im Rentenverfahren und nach dem Schwerbehindertengesetz für den Patienten auch unmittelbare Vorteile bieten, wobei den Aussagen des Hausarztes zum Verlauf und zur Gesamtsituation große Bedeutung zukommt.
Iatrogene Fixierung
Ähnliches gilt für andere Atteste, etwa nach Unfällen, wobei nur an das "HWS-Schleudertrauma" erinnert werden soll, wobei ärztlicherseits bescheinigte und nicht objektivierbare "Spätfolgen" zum Schaden des Patienten zu einer weiteren Chronifizierung des Beschwerdebildes beitragen können (25). Großzügige ärztliche Bescheinigungen von Unfallfolgen, die über den objektivierbaren Befund hinausgehen, schaden dem Betroffenen - abgesehen von dem kurzfristigen vordergründigen materiellen Vorteil - durchaus mittelbar durch eine nicht seltene subjektive Leidensverstärkung. Nicht wenige Patienten sind dadurch auf Grund prolongierter Befindlichkeitsstörungen nach Bagatelltraumen iatrogen in ihrem Lebensentwurf geschädigt worden. Die Reihe kann über viele Bereiche ärztlicher Tätigkeit fortgesetzt werden (6), bis hin zur Attestierung von Verhandlungsunfähigkeit vor Gericht, was meist nur zur Verschleppung des Rechtsstreites führt oder zur Bescheinigung von Haftunfähigkeit, was dann ohnehin meist vom Landgerichtsarzt überprüft wird.
Im Rentengutachten, im Verwaltungsverfahren und später vor dem Sozialgericht und dem Landessozialgericht spielen ärztliche Atteste oft eine problematische Rolle. Ihre Bedeutung als Information für den Gutachter soll nicht verkannt werden. Häufig sind sie aber entweder so kurz gehalten, daß nur lapidar Diagnosen aneinandergereiht werden - zudem nur wenig diagnostisch abgesichert, wie "Apoplex" (9) - und Befunde fehlen, an Hand derer sie nachvollziehbar wären, oder sie sind eindeutig tendenziell zugunsten des Patienten gehalten, so daß dann die tatsächlich relevanten Informationen Skepsis hervorrufen. Eine ungünstige Rolle kommt gelegentlich dem behandelnden Arzt im weiteren Verlauf des Rentenverfahrens zu. Fällt das Gutachten zuungunsten seines Patienten aus, so tritt häufig anstelle eines sachlichen und beratenden Gespräches mit Erläuterung des Ergebnisses ein Mißtrauensvorwurf an den Gutachter hinsichtlich Parteilichkeit - die er selbst als Anwalt des Patienten verkörpert - und der Rat, das Rentenverfahren in weiteren Instanzen fortzusetzen. Dieser Rat kommt den Vorstellungen des Betroffenen im Augenblick entgegen, berücksichtigt aber nicht die Folgen eines sich über Jahre hinziehenden Rechtsstreites, in dem sich der Patient oft zunehmend in die Krankenrolle hineinlebt und sich zuletzt "auch mit zumutbarer Willensanspannung und ärztlicher oder psychotherapeutischer Hilfe" daraus nicht mehr befreien kann und schließlich nach Jahren das Ziel der Rente doch noch erreicht. Ob dies allerdings wirklich patientenorientiert ist, ist fraglich. Ein anfängliches klärendes und aufmunterndes Gespräch von seiten des behandelnden Arztes hätte hier eine langjährige Fehlentwicklung vermieden, allerdings mit dem Risiko, daß sich der Patient einen anderen, willfährigeren Arzt gesucht hätte.
Begutachtungssituation
Zur Rolle des Gutachters ist auszuführen, daß auch der angestellte, hauptamtliche Gutachter im Verwaltungsverfahren, nicht nur der gerichtliche Sachverständige, nicht weisungsgebunden und nur seinem eigenen Gewissen verpflichtet ist. Von ihm sind keine Gefälligkeitsgutachten zu erwarten, weder für seinen Auftraggeber noch für den Probanden. Dies gilt auch in vollem Umfang für die nebenamtlich tätigen Gutachter, die zudem meist über umfangreiche aktuelle praktische Erfahrungen als behandelnde Ärzte in ihrem Fachgebiet verfügen. Dabei ist nachdrücklich darauf zu verweisen, daß kein Gutachter allein entscheidet. Sein Votum stellt stets eine Grundlage für die Entscheidung von Verwaltung oder Gericht dar. Gerade im Rentenverfahren und bei schwierigen Fragestellungen werden oft mehrere Gutachter verschiedener Fachgebiete gehört. Die Entscheidung trifft stets der Jurist. Weder der Betroffene noch der Hausarzt machen sich dies meist klar.
Hausärzte und Gutachter: Partner
Es ist im Interesse des Patienten bedauerlich, wenn die Zusammenarbeit zwischen Behandler und Gutachter häufig wenig produktiv verläuft. Der sozialmedizinische Sachverständige ist auf die wertvollen Kenntnisse des behandelnden Arztes über seinen Patienten angewiesen und damit auf die ärztlichen Befundberichte und Atteste. Unkritische, unvollständige und einseitige Angaben stellen aber diese Informationen oft in ein schiefes Licht und lassen manches nur bedingt verwertbar erscheinen. Der Hausarzt hingegen sieht im Gutachter oft den Gegenspieler in seinen vermeintlich dem Wohle des Patienten dienenden Handlungsweisen, von der Krankschreibung über die Attestierung bis hin zur oft wenig überlegten Rentenempfehlung. Die Beziehung zwischen Behandler und Sachverständigem sollte vorrangig durch Sachlichkeit geprägt sein. Der ärztliche Befundbericht gilt rechtlich als Aussage eines sachverständigen Zeugen, Wertungen und Schlußfolgerungen hinsichtlich der von seinen Patienten geltend gemachten Ansprüchen hat er zu unterlassen, selbst wenn er dies aufgrund seiner ärztlichen Sachkunde tun könnte. Auf diese Verpflichtung, nur die Befunde, die gestellte Diagnose und die durchgeführten Behandlungen aufzuführen, kann der Arzt sich auch gegenüber seinem Patienten berufen (3). Dem Betroffenen ist am besten geholfen, wenn wichtige Befunde möglichst rasch, umfassend, korrekt und mit genauer Datierung der Institution und damit dem Sachverständigen zugeleitet werden. Der behandelnde Arzt sollte schließlich mit Äußerungen zurückhaltend sein, die Hoffnungen erwecken, die sich später als nicht haltbar erweisen, und sich vor Augen halten, daß letztlich auf juristischer Ebene unter Einbeziehung weiterer Faktoren, die er im Augenblick gar nicht beurteilen kann, die endgültige Entscheidung erfolgt.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1999; 96: A-1481-1484
[Heft 22]


Literatur
1. Bartels G: Das Selbstverständnis des ärztlichen Gutachters und seine Zusammenarbeit mit der niedergelassenen Ärzteschaft. Gesundheitswesen 1998; 60: 275-278.
2. Hausotter W: Verkehrsunfälle aus sozialmedizinischer Sicht - Ein medizinhistorischer Brückenschlag. Swiss.Surg. 1997; 3: 142-148.
3. Krasney OE: Die Sachverständigen-Äußerung im Sozialrecht. Med.Sach. 1984; 80: 12-15.
4. Marx HH in Marx HH (Hrsg.): Medizinische Begutachtung. 5. Aufl., Thieme, Stuttgart, 1987.
5. Maxeiner H: Aussagen behandelnder Ärzte über posttraumatische HWS-Beschwerden. Rechtsmed. 1998; 8: 178-181.
6. Rösner N: Ärztliche Befundberichte und ihre Bedeutung für die Begutachtung - aus ärztlicher Sicht. Med.Sach. 1996; 92: 40-44.
7. Schröter F: Selbstverständnis des medizinischen Sachverständigen in neuen Strukturen - aus Sicht eines privaten Gutachteninstitutes. Med.Sach. 1999; 95: 23-26.
8. Silomon H in Rauschelbach H-H, Jochheim K-A: Das neurologische Gutachten. 2. Aufl., Thieme, Stuttgart, 1995.
9. Suchenwirth RMA in Suchenwirth RMA, Wolf G (Hrsg.): Neurologische Begutachtung. 2. Aufl., Gustav Fischer, Stuttgart, 1987.


Anschrift des Verfassers
Dr. med. Wolfgang Hausotter
Facharzt für Neurologie und Psychiatrie
Martin-Luther-Straße 8
87527 Sonthofen
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