ArchivDeutsches Ärzteblatt22/1999„Multiple Chemical Sensitivity„: Keine gesicherten wissenschaftlichen Daten für einen exakten Nachweis des Krankheitsbildes

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

„Multiple Chemical Sensitivity„: Keine gesicherten wissenschaftlichen Daten für einen exakten Nachweis des Krankheitsbildes

Dtsch Arztebl 1999; 96(22): A-1499 / B-1274 / C-1142

Marx, Catrin

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LNSLNS Die unklare Gesundheitsstörung "Multipe Chemical Sensivity" (MCS) wird zunehmend in Deutschland diagnostiziert. Einen Bogen von der Toxikologie, erkenntnistheoretischen Betrachtungen, über psychosoziale Zusammenhänge bis hin zur Klinik und Problematik medizinischer Begutachtung schlug die Tagung "Chemikalien-Syndrome - Fiktion oder Wirklichkeit?", die im Rahmen des vom Bayrischen Staatsministeriums für Landesentwicklung und Umweltfragen finanzierten Forschungsvorhabens "Projektgruppe Umwelt und Gesundheit" am 22. März 1999 in München unter der Leitung von Prof. Dr. Wolfgang Mücke stattfand. Toxikologisch nicht nachweisbar
Einen Fall aus der Praxis ist das Beispiel einer Familie, die nach Bezug ihres neuen Hauses über Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Nervosität, Schlaflosigkeit, Müdigkeit, periphere Neuralgien sowie Haarausfall klagte, so Prof. Dr. Helmut Greim, Lehrstuhl für Toxikologie und Umwelthygiene der Technischen Universität München. Das Diagnosespektrum reichte von "keine krankhaften Veränderung feststellbar bis MCS-Syndrom". Die Pentachlorphenolkonzentration im Blut betrugen 16 mg/l, Referenzwert zu dieser Zeit betrug 20 mg/l. Hinzu kam, daß die genannten Symptome unspezifisch und nicht objektivierbar waren. Pentachlorphenol entkoppelt die mitochrondiale Atmung, es kommt zu einer Steigerung von Stoffwechselvorgängen. Bei akuter Intoxikation sind Schwitzen, Fieber, Durstgefühl und Gewichtsverlust die Symptome. Eine chronische Intoxikation verusacht Leberschäden, Leukopenie, Erythozytopenie, Entzündungen der Augenbindehaut und der Schleimhäute. Die chronische Intoxikation liegt jedoch erst ab einer Menge von mehr als 180 mg/m3 Pentachlorphenol der Raumluft vor. Diese Menge war aber in diesem Fall nicht meßbar. Bei der Erklärung der Ursachen stehen sich, nach Angaben von Greim, zwei Konzepte gegenüber: einmal das umweltmedzinische, das von einer angeborenen oder erworbenen erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Chemikalien ausgeht, das andere ist das toxikologisch-arbeitsmedizinische, das nach Objektivierbarkeit erhöhter Empfindlichkeit und ihren Ursachen sucht.
Um die Diagnose MCS stellen zu können, müsse die Definition von Cullen einbezogen werden, die besagt, daß es sich dabei um eine durch Angst ausgelöste posttraumatische Streßreaktion handelt, wobei eine erhöhte Empfindlichkeit nach Intoxikation ausgeschlossen werden konnte.
Die daraus abgeleiteten Kriterien für das Kranheitsbild lauten:
- durch nachweisbare Exposition ausgelöste Symptome;
- Symptome betreffen mehr als ein Organsystem;
- Symptome treten bei vorhersehbaren Reizen auf;
- Symptome werden durch verschiedenste Chemikalien bei niedriger Exposition ausgelöst;
- Symptome lassen sich nicht durch übliche Organfunktionstests erfassen.
Es stellt sich die Frage, ob die einzelne Substanz nicht eine Kombinationswirkung mit anderen Substanzen eingeht. Neue experimentelle Untersuchungen bestätigen jedoch, daß Kombinationswirkungen grundsätzlich nur dann zu erwarten sind, wenn die vorhandenen Chemikalien gleiche Wirkungsmechanismen besitzen und wenn die Stoffe im Bereich ihrer Wirkkonzentrationen liegen.
Die Giftigkeit von Chemikalien beruht zumeist auf der Bildung reaktiver Metaboliten, die durch weitere Metabolisierung inaktiviert werden können. Die meisten der Enzyme sind polymorph, das heißt in der Bevölkerung ist mit unterschiedlich metabolisierenden Personen zu rechnen. Das Problem ist, daß die Metabolisierung enzymkinetischen Kriterien unterliegt. Polymorphismen werden erst bei hoher Substratsättigung relevant, nicht bei niedriger Exposition. Die Bemühungen um diagnostische Kriterien für das MCS haben allenfalls widersprüchliche Ergebnisse erbracht.
Neuropsychologische Tests wie Aufmerksamkeit, verbales und visuelles Gedächtnis, visuelle/motorische Geschwindigkeit, geistige Flexibilität haben in kontrollierten Studien keine Unterschiede gezeigt. Greim kritisierte, daß kontrollierte Expositionen bisher nur an MCS-Patienten durchgeführt wurden; es fehlen vergleichende Untersuchungen an gesunden Probanden. Es ist dringend notwendig, bei der Begutachtung von MCS andere Ursachen für die Symptomatik, wie Allergien gegen Nahrungsmittel, Hausstaubmilben, Haus- und Nutztiere, Schimmelpilze sowie Erkrankungen des Hormonsystems und Autoimmunerkrankungen auszuschließen.
Greim verlangte eine neuen Arbeitsdefinition für MCS, denn es kann bei MCS nicht von einer klinisch definierten Krankheit gesprochen werden, da es weder allgemein anerkannte Theorien zu den Krankheitsmechanismen noch validierte Kriterien für die klinische Diagnostik gibt. Als zutreffende Beschreibung sollte der Begriff "idiopathische umweltbezogene Unverträglichkeit" (idiopathic environmental intolerance [IEI]) verwendet werden. Es müsse klar sein, daß die Symptome durch keine bekannte medizinische oder psychiatrische beziehungsweise psychologische Störung erklärbar ist. Greim hält fest, daß der Begriff IEI nur nach gründlicher Untersuchung der Patienten und sorgfältiger Prüfung aller anderen möglichen Erklärungen für die Symptome benutzt werden soll.
Nozebo-Effekte bei MCS
Genauso wie ein Plazebo eine glaubensbedingte Wahrnehmung eines gesundheitsfördernden Aspektes ist, so Prof. Dr. Ernst Habermann, Universität Gießen, so ist das Nozebo die glaubensbedingte Wahrnehmung eines gesundheitsabträglichen Effektes. Dies ist insbesondere bei MCS wie auch bei vielen anderen toxikologischen Effekten der Fall. Nozebophänomene finden sich überall. Solche Effekte lassen sich auch im psychologischen Experiment auflösen. In einem Versuch an 24 Studenten täuschte man die Gabe von Psychopharmaka vor. Bei sechs verschiedenen Leistungstests konnte keine Änderung festgestellt werden. Befragte man sie jedoch nach ihrem Befinden, äußerten sie viele Arten von Mißbefinden. Sie waren überzeugt, daß die "vorgetäuschten Psychopharmaka" daran schuld waren.
Nozebos, so Habermann, sind unter besonderen Umständen ansteckend. Diese können lawinenartig ganze Massen von Menschen infizieren. In der amerikanischen Arbeitsmedizin bezeichnet man sie deshalb auch als "mass psychogenic illness". Im deutschsprachigen Raum sollte deshalb nicht von Syndromen gesprochen werden, sondern es sollte der Begriff "illness" gewählt werden, der "sich krank fühlen" bedeutet. Bei MCS handelt es sich um Erkrankungen, die sich dadurch erweitern, daß der Patient mit anderen eine Gruppe bildet, die ähnliche Züge trägt. Ein Beispiel dafür sei das sogenannte Golfkriegs-Syndrom. Etwa ein halbes Jahr nach dem Golfkrieg waren die "Helden" müde und Frauen und Ärzte wurden von der "psychogenic illness" ergriffen. Mehrere Studien und Untersuchungen verschiedener Organisationen konnten keine prinzipiellen Unterschiede bei der Befragung der Phänomologie von Personen, die am Golf gewesenen waren im Vergleich zu denen, die nicht dort waren, feststellen. Da Nozebo-Phänomene ansteckend seien, werde die individuelle Behandlung nicht weit führen, wenn nicht zugleich die Gesellschaft sich selbst erzieht und dadurch immunisiert. Aber es gehöre zu den Grundrechten und -eigenschaften des Menschen, daß er seine Welt psychosozial bewertet und ausstattet, auch mit Nozebos. Der Umgang mit Risiken wird eher durch Verhandlung innerhalb eines Sozialsystems geregelt als durch gehorsame Befolgung patriachalischer wissenschaftlicher Vorgaben. Meistens psychische Störungen Ursache Prof. Dr. Thomas Zilker, Technische Universität München, bezweifelt, ob es sich bei den als MCS oder auch IEI bezeichneten Phänomenen tatsächlich um eine Krankheitsentität handeln kann. Die Symptome würden von den Patienten durch eine Vergiftung mit verschiedensten Umweltchemikalien erklärt, obwohl die verdächtigten Giftstoffe sowohl im Körper, als auch in der Umgebung entweder überhaupt nicht oder nur in subtoxischen Spuren nachgewiesen werden können. Nach seiner Erfahrung leidet ein großer Teil der Patienten unter psychischen Störungen. Dabei handelt es sich vorwiegend um somatiforme Störungen, Dysthymien und Angstörungen, was sich auch in einer noch laufenden Studie zu bestätigen scheint. Zilker vertritt die Ansicht, daß durch die Konditionierung dieser Patienten auf eine Vergiftung durch Umwelttoxine der Weg für eine notwendige Psychotherapie, am ehesten in Form einer Verhaltenstherapie, verstellt wird.
Prof. Dr. Monika Bullinger, Universität Hamburg, stellt Ergebnisse einer Studie über das Sick-BuildingSyndrom (SBS) vor. Das SBS ist ein Beschwerdemuster, das primär mit der Klimatisierung von Innenräumen assoziiert wird. Die Beschwerden betreffen Schleimhäute, Haut- und Augenreizungen, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Geruchsbelästigung, rheumatische Beschwerden, Stirnhöhlenprobleme, Halsschmerzen, Müdigkeit, Atembeschwerden und allgemeine Überempfindlichkeit. Diese Studie untersuchte mit psychometrischen Methoden die Befindlichkeit an über 4 600 Beschäftigten. Die Laufzeit des Projekts betrug vier Jahre. Das Ergebnis war, daß das Ausmaß der Befindlichkeitsstörungen im hohen Maße von den psychosozialen Faktoren abhängt. Die Evidenz, hier die Rolle der Klimaanlagen, ist noch fraglich und festzuhalten bleibt, daß, wenn man die gemittelten Werte betrachtet, eine äußerst geringe Belastung an Schadstoffen vorhanden war. Prof. Bullinger räumte ein, es sei zu überlegen, ob man bei den Ergebnissen nicht Extremgruppen bilden sollte und deren Werte genauer untersuchen müsse. Die Definition des SBS als einheitliche nosologische Kategorie ist, so Bullinger, diskussionswürdig. Dr. Ute Strehl, Institut für Medizinische Psychologie und Verhaltenstherapie, Universität Tübingen, stellte eine mögliche Arbeitshypothese für die verhaltenstherapeutische Therapie von MCS-Patienten vor. Danach ist MCS ein durch Reize erlerntes Verhalten, das der Patient mit dem Therapeuten wieder verlernen muß. Mit einem integrativen Ansatz soll ein Erklärungsmodell, wie es zur Erkrankung gekommen ist, vom Patienten akzeptiert werden. Dies wäre ein möglicher Weg, um aktiv mit der Krankheit umzugehen. Es besteht jedoch ein erheblicher Forschungsbedarf in der Therapieforschung und es gibt auch für diese Arbeitshypothese keine kontrollierten Studien, so Strehl. Für die Begutachtung des sogenannten MCS-Syndroms forderte Prof. Dr. Hans Hermann Marx, Stuttgart, fachkundige Gutachter, die ihre Wertung objektiv und unabhängig abgeben. Es sollen nur solche Untersuchungsmethoden relevant sein, die in mehr als nur Einzelfällen anerkannt sind. Abschließend bemerkte Prof. Dr. Wilfred A. Nix, Universität Mainz, daß zur Verbesserung der wissenschaftlichen Datenlage, insbesondere zur Situation in der Bundesrepublik, weiter Forschungsbedarf besteht. Catrin Marx

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