ArchivDeutsches Ärzteblatt22/1999Depressive Störungen auf verschiedenen Altersstufen: 23. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 20. bis 23. Januar 1999

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Depressive Störungen auf verschiedenen Altersstufen: 23. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 20. bis 23. Januar 1999

Dtsch Arztebl 1999; 96(22): A-1501 / B-1277 / C-1198

Remschmidt, Helmut

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LNSLNS Unter diesem Thema fand am 22. Januar 1999 im Rahmen des Interdisziplinären Forums der Bundes­ärzte­kammer eine Veranstaltung statt, in der vier Referentinnen und Referenten aus ihrer spezifischen fachlichen Perspektive das Problem behandelten. Die Sitzung wurde von Prof. Remschmidt, Marburg, moderiert, der auch die Sitzung geplant und organisiert hatte. Die Referenten waren Frau Prof. Herpertz-Dahlmann, Direktorin der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters an der RheinischWestfälischen Technischen Hochschulen (RWTH) in Aachen, die die depressiven Störungen im Kindesalter abhandelte, Prof. Dr. E. Schulz, Direktor der Kinder- und Jugendpsychiatrischen Universitätsklinik in Freiburg, der die speziellen Aspekte depressiver Störungen in der Adoleszenz herausarbeitete, Prof. Dr. J. C. Krieg, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Philipps-Universität Marburg, dessen Schwerpunkt die depressiven Störungen im Erwachsenenalter waren, und Prof. Dr. H. Förstl, Direktor der Psychiatrischen Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München, dessen Referat sich auf depressive Störungen im höheren Lebensalter bezog. Frau Prof. Dr. Kruse, Lehrbeauftragte für Allgemeinmedizin an der RWTH Aachen, war zur Diskussion gebeten worden. Die Ausführungen der Referenten und die anschließende Diskussion lassen sich wie folgt zusammenfassen:
Depressive Störungen zählen zu den häufigsten psychischen Erkrankungen im Erwachsenenalter. Sie sind gekennzeichnet durch eine traurige Grundstimmung, eine Denkhemmung und eine Hemmung der Handlungsfunktionen, die sich in einer Verminderung des Antriebs, in erhöhter Ermüdbarkeit und Aktivitätseinschränkungen zeigt. Weitere Symptome sind (ICD-10):
« verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit,
vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen,
­ Schuldgefühle und Gefühle der Wertlosigkeit,
® negative und pessimistische Zukunftsperspektiven,
¯ Suizidgedanken, Selbstverletzungen oder Suizidhandlungen,
° Schlafstörungen,
± verminderter Appetit.
Depressive Störungen kommen aber auch bereits im Vorschulalter und der mittleren Kindheit vor und zeigen sich dort in alterstypisch abgewandelter Weise. Sie zeigen in der Adoleszenz einen markanten Anstieg. Die Lebenszeitprävalenz für depressive Episoden beziehungsweise rezidivierende depressive Störungen beträgt etwa acht Prozent für Männer und etwa 20 Prozent für Frauen.
Für über 65jährige werden noch höhere Prävalenzraten beschrieben (bis 30 Prozent). Die Lebenszeitprävalenz für die Dysthymie, eine chronische depressive Verstimmung (früher neurotische Depression genannt), beträgt für Männer rund zwei Prozent, für Frauen rund vier Prozent. Diese unterschiedlichen Prävalenzraten mit einem deutlichen Überwiegen des weiblichen Geschlechts gelten jedoch nicht für alle Altersstufen. Sie stellen sich erst im Gefolge der Pubertät ein. Vor der Pubertät gelten umgekehrte Verhältnisse: depressive Störungen sind bei Jungen häufiger als bei Mädchen. Die Prävalenzraten im mittleren Kindesalter (sieben bis zwölf Jahre) variieren von 1,9 bis 4,3 Prozent in Feldstichproben. In klinischen Stichproben sind sie wesentlich höher. Im Jugendalter ergibt sich ein Anstieg um das 1,5- bis Zweifache. Neuere Verlaufsuntersuchungen zeigen, daß depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter eine hohe Persistenz haben und sehr häufig mit Angststörungen und Störungen des Sozialverhaltens kombiniert sind (Komorbidität).
Die neueren Klassifikationssysteme (ICD-10 und DSM-IV) haben Fortschritte hinsichtlich der Vereinheitlichung des diagnostischen Vorgehens erbracht. Standardisierte Untersuchungsinstrumente erlauben es heute relativ zuverlässig, depressive Störungen auf allen Altersstufen zu diagnostizieren.
Die Ursachen depressiver Störungen werden heute aus dem Zusammenwirken verschiedener Faktoren (multifaktorielle Entstehung) abgeleitet. So spielen genetische Prädispositionen, aktuelle psychosoziale Belastungen, Persönlichkeitsfaktoren (zum Beispiel Introversion, Angstneigung, traumatische Erfahrungen und Verlusterlebnisse), bei manchen Patienten auch physikalische Einwirkungen (zum Beispiel Lichtentzug) eine wichtige Rolle. Ihr Zusammenwirken führt letztlich zu einer Auslenkung der zentralen Neurotransmittersysteme, die dann letztlich, gewissermaßen als "Endstrecke", in eine depressive Symptomatik einmündet, die sich im emotionalen Bereich, im kognitiven Bereich und somatisch äußert.
Entsprechend der multifaktoriellen Ätiologie und Genese muß auch die Behandlung depressiver Störungen mehreren Gesichtspunkten Rechnung tragen.
Behandlung mit antidepressiven Medikamenten
Es gibt ein reiches Inventar sehr unterschiedlicher Substanzen, die auch ein unterschiedliches Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil haben. Trizyklische Antidepressiva (zum Beispiel Imipramin, Clomipramin) haben sich in der Behandlung depressiver Störungen im Erwachsenenalter bewährt, ihre Wirkung im Kindes- und Jugendalter ist jedoch nicht erwiesen. Ebenso sind tetrazyklische Antidepressiva (zum Beispiel Maprotilin, Mianserin) wirksame Präparate im Erwachsenenalter. Sie werden auch gelegentlich im Jugendalter angewandt. Eine relativ neue Gruppe sind die sogenannten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (zum Beispiel Fluoxetin, Fluvoxamin), die weniger Nebenwirkungen haben als die trizyklischen Antidepressiva, also besser verträglich sind und auch ein recht gutes und inzwischen erprobtes Wirkungsspektrum zeigen. Auch Phytopharmaka wie das Johanniskraut (Hypericin) entfalten eine antidepressive Wirkung, die belegt ist.
Bei sehr schweren phasisch oder zyklisch verlaufenden depressiven Störungen mit psychotischem Charakter (zum Beispiel bipolare affektive Störungen) sind auch Lithium-Präparate sowie das Antiepileptikum Carbamazepin wirksam.
Psychotherapeutische Maßnahmen
Bei der Psychotherapie depressiver Syndrome haben sich die modernen Formen der Verhaltenstherapie unter Berücksichtigung kognitiver Aspekte in den letzten Jahren durchgesetzt und als erfolgversprechend erwiesen. Dabei werden folgende Elemente berücksichtigt: Aufbau einer tragfähigen Beziehung zum Patienten, Abbau sogenannter belastender Kognitionen (belastende Gedanken und Vorstellungen), Aufbau und Förderung positiver Lebensbezüge und sozialer Kontakte. Die Erfolge der kognitiven Verhaltenstherapie bei depressiven Störungen werden auf folgende Wirkkomponenten zurückgeführt:
- Vermittlung einer plausiblen Erklärung über die Natur der Erkrankung an den Patienten;
- Planung und Strukturierung des Tagesablaufes und des Handelns gemeinsam mit dem Patienten;
- positive Erfahrungen des Patienten mit den vorgeschlagenen Maßnahmen;
- Veränderungen der kognitiven Erwartungshaltung des Patienten.
Die kognitive Verhaltenstherapie depressiver Störungen ist jedoch nicht indiziert bei den bipolaren und schweren, vitalen unipolaren Störungen, allenfalls als zusätzliche Maßnahme.
Flankierende Maßnahmen
Flankierende Maßnahmen erstrecken sich auf die Einbeziehung des jeweiligen Umfeldes des Patienten in die Behandlung (Angehörige, Ehepartner, Eltern) und beziehen sich auf die aktuelle und künftige Lebensperspektive des Patienten und die zu deren konstruktiver Weiterentwicklung notwendigen Maßnahmen. Hier gibt es altersspezifische Unterschiede: Der gemeinsame Nenner liegt jedoch darin, in einer altersspezifischen Weise die Bewältigungsstrategien des einzelnen Patienten mit ihm gemeinsam zu entdecken und fortzuentwickeln, so daß er in der Lage ist, die seiner Altersstufe gemäßen "Entwicklungsaufgaben" konstruktiv zu bewältigen.
Diskussion
Die lebhafte Diskussion wurde eingeleitet von Frau Prof. Kruse, die im Rahmen einer eindrucksvollen Fallschilderung einer 17jährigen Jugendlichen differentialdiagnostische Probleme erörterte, zugleich aber auch die Frage der Therapiemotivation beziehungsweise die Schwierigkeiten akuter Interventionen verdeutlichte.
Im Hinblick auf die Therapiemotivation wiesen verschiedene Referenten darauf hin, daß in jedem Fall eine genaue Aufklärung über das Krankheitsbild erfolgen müsse und daß insbesondere die "Krankheitswertigkeit" depressiver Störungen betont werden muß. Dies gilt nicht zuletzt auch für depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter, die häufig von den Eltern und Bezugspersonen als persönliches Versagen in der Erziehung erlebt werden. Hier müßten die Eltern entlastet werden. Um den Krankheitscharakter depressiver Störungen klar zu machen, bietet sich durchaus ein Vergleich mit körperlichen Erkrankungen an (Prof. Krieg). Ein weiterer Schwerpunkt der Diskussion war der differentialdiagnostische Aufwand, sowohl im Hinblick auf die angewandten Methoden als auch seitens der Kosten. Aus der Praxis wurde die Frage gestellt, wie hoch denn der finanzielle Aufwand sein dürfe und ob im klinischen Bereich nicht ein übertriebener Aufwand die Regel sei. Mehrere Referenten wiesen darauf hin, daß man über den diagnostischen Aufwand nur im Einzelfall entscheiden könne und dabei nicht nur die Vorgeschichte, sondern auch die Komorbidität und die psychischen, aber auch die körperlichen Erkrankungen berücksichtigen müsse. Diese Frage führte zu einer recht detaillierten Diskussion des Komorbiditätsproblems. Depressive Störungen gehen bekanntermaßen (und dies auf allen Altersstufen) häufig mit Angststörungen und Zwangsstörungen einher, die sowohl das klinische Bild als auch die Behandlungsstrategie komplizieren können. Denn sowohl Ängste als auch Zwänge (und im Kindes- und Jugendalter auch Störungen des Sozialverhaltens) können die depressive Symptomatik so dominieren, daß sie schwer zu erkennen ist. Andererseits ist die Komorbidität mit diesen Störungen ein Anlaß, die medikamentöse Therapie mit Antidepressiva (die zum Teil auch bei Ängsten und Zwängen wirksam sind) mit einer kognitiv orientierten Verhaltenstherapie zu verbinden.
Eine weitere Frage, die intensiv erörtert wurde, war der Geschlechterunterschied im Hinblick auf die Häufigkeit depressiver Störungen, die nach der Pubertät bei Frauen eindeutig häufiger sind - ein auch in transkulturellen Untersuchungen bestätigtes Ergebnis. Hierfür werden eine Vielzahl von Faktoren verantwortlich gemacht, ohne daß dieser Häufigkeitsunterschied wirklich erklärt werden kann. Zu diesen Faktoren zählen: hormonelle Einflüsse, geschlechtsspezifisch unterschiedliche Bewältigungsstrategien, eine unterschiedliche Nutzung der sozialen Unterstützung, möglicherweise auch genetische Faktoren. Einen großen Raum in der Diskussion nahm die Überweisungspraxis ein sowie die unterschiedlichen Perspektiven von niedergelassenen Ärzten und Klinikern. Einige Kollegen aus der Allgemeinpraxis wiesen darauf hin, daß es unter den depressiven Patienten eine ganze Reihe gäbe, die ein ausgesprochenes "Konsumverhalten" zeigten und einen Arzt nach dem anderen aufsuchten, was zu einer immensen Kostensteigerung führe, oft aber nicht zum therapeutischen Erfolg. Um mit diesem Problem weiterzukommen, wurde unter anderem vorgeschlagen, die Qualitätszirkel auf örtlicher Ebene zu bilden, um in dieser schwierigen Frage eine Verbesserung herbeizuführen, die einerseits die freie Arztwahl nicht einschränkt, andererseits aber kostenaufwendige Mehrfachuntersuchungen vermeidet. Im Hinblick auf depressive Störungen bei alten Menschen wurde länger über eine Art der "Körpertherapie" diskutiert. Gemeint war damit nicht ein spezielles Therapieverfahren, sondern körperliche Aktivität und Sport, die ein wirksames Gegengewicht gegenüber den depressiven Verhaltensweisen darstellen können. Schließlich kam auch die Frage nach der Wirksamkeit pflanzlicher Antidepressiva auf. Prof. Krieg wies darauf hin, daß bei leichten Depressionen Phytopharmaka durchaus wirksam seien, wenn sie hinreichend dosiert würden. Dies sei inzwischen durch mehrere Studien belegt. Auch im Hinblick auf ihren Wirkungsmechanismus habe man mittlerweile Hinweise: Ein inzwischen belegtes Wirkprinzip sei ihre Noradrenalin- beziehungsweise SerotoninWiederaufnahmehemmung. Die insgesamt außerordentlich lebhafte und perspektivenreiche Diskussion erbrachte in sehr erfreulicher Weise den erwünschten Erfahrungsaustausch zwischen den Referenten und dem interdisziplinär zusammengesetzten Auditorium, was auch Herr Dr. Odenbach in seinem Schlußwort betonte.


Prof. Dr. med. Dr. phil.
Helmut Remschmidt
Direktor der Klinik und Poliklinik
für Kinder- und Jugendpsychiatrie
der Phillips-Universität
Hans-Sachs-Straße 6
35039 Marburg

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