Chronische systolische Herzinsuffizienz: Der erste ARNI ist jetzt verfügbar

Mit einem kombinierten Angiotensin-Rezeptor-/Neprilysin-Inhibitor (ARNI) ist nach 20 Jahren erstmals eine neue Wirkstoffgruppe für diese Indikation verfügbar.

Vor mehr als einem Jahr erhielten die Ergebnisse der PARADIGM-Studie mit dem ersten Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Valsartan/Sacubitril bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz viel Aufmerksamkeit. Denn das Risiko für kardiovaskulären Tod oder Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung war in der ARNI-Gruppe hochsignifikant um 20 Prozent geringer als in der Enalapril-Gruppe. Seit Januar ist das Medikament mit dem Namen Entresto^® verfügbar.

Ein- und Ausschlusskriterien

In der Praxis stellt sich deshalb die Frage, welche Patienten den ARNI bekommen sollen, sagte Prof. Dr. med. Heyder Omran, Bonn. Die Antwort lässt sich aus den Ein- und Ausschlusskriterien der Studie ableiten. Es musste sich um eine systolische Herzinsuffizienz handeln, die trotz leitlinienkonformer Therapie symptomatisch war (NYHA-Klasse II-IV). Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion sollte unter 35–40 Prozent liegen, der BNP-Spiegel über 150 pg/mL oder bei Patienten mit einer Hospitalisierung im letzten Jahr über 100 pg/mL, der systolische Blutdruck sollte höher als 95 mmHg betragen, die glomeruläre Filtrationsrate über 30 mL/min/m² und der Serum-Kaliumspiegel weniger als 5,4 mmol/L.

Ausgeschlossen waren Patienten mit Angioödem in der Anamnese, akut dekompensierter Herzinsuffizienz, schwerer Lungenerkrankung, akutem Koronarsyndrom oder anderem größeren kardiovaskulären Ereignis beziehungsweise Eingriff in den letzten drei Monaten. Wie Omran betonte, erfordert die Klärung der Indikation nach den genannten Kriterien unter anderem ein bildgebendes Verfahren, in der Regel eine Echokardiographie.

Soll ein Patient umgestellt werden, der bisher einen Angiotensin-2-Rezeptorantagonisten bekommen hat, so kann dieser von heute auf morgen durch Valsartan/Sacubitril ersetzt werden. Wenn der Patient einen ACE-Hemmer bekommen hat, muss dieser mindestens 36 Stunden vor Einleitung der Therapie mit Entresto^® abgesetzt werden. Zu erwarten ist unter der Therapie eine Senkung des systolischen Blutdrucks um durchschnittlich etwa 3 mmHg.

Die Anfangsdosierung beträgt in der Regel 2 × 100 mg. Bei Patienten, die bisher keine oder nur niedrig dosierte ACE-Hemmer oder AT1-Blocker erhalten haben, sowie bei Patienten mit niedrigem Blutdruck oder Nieren- und Leberfunktionsstörung empfiehlt sich der Einstieg mit einer reduzierten Dosis von 2 × 50 mg. Nach zwei bis vier Wochen wird die Dosis verdoppelt.

NT-pro BNP als Marker

Wissen muss der Arzt auch, dass BNP als Herzinsuffizienzmarker nicht mehr eingesetzt werden kann. Denn der Wirkmechanismus bringt es mit sich, dass der BNP-Spiegel unter der Therapie steigt. Anstelle von BNP kann jedoch NT-pro BNP nach wie vor verwendet werden.

Vorsicht ist geboten bei Komedikation mit Statinen, da Sacubitril die systemische Exposition gegenüber Statinen erhöhen kann durch Hemmung von zwei Statin-Transportern. Hingewiesen werden muss der Patient auch darauf, dass die zusätzliche Einnahme von Sildenafil den blutdrucksenkenden Effekt verstärken kann. Bei Komedikation mit Spironolacton oder Eplerenon muss der Kaliumspiegel überwacht werden.

Martin Bischoff

Quelle: Einführungspressekonferenz „Entresto^®: Der Durchbruch in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz“, Novartis, München