ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2016Krankenhauspolitik: Qualitätsinstitut will im August liefern

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Krankenhauspolitik: Qualitätsinstitut will im August liefern

Osterloh, Falk

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Foto: picture alliance
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Der Selbstverwaltung wurden mit dem Krankenhaus-Strukturgesetz mehr als 20 Aufgaben von der Politik übertragen. Im August will das IQTiG erste Ergebnisse zur Qualitätsmessung vorlegen. Derweil geht der Streit um Portalpraxen an Krankenhäusern weiter.

Vor einem Jahr stritten sich Krankenhäuser und Krankenkassen auf dem Nationalen DRG-Forum um die Inhalte des Krankenhaus-Strukturgesetzes (KHSG), die damals erst in Eckpunkten vorlagen. Ein Jahr später ist das KHSG in Kraft getreten. Die Debatten des vergangenen Jahres sind einer gespannten Erwartungshaltung gewichen. Denn „2016 wird ein Umsetzungsjahr werden“, wie der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbandes, Johann-Magnus von Stackelberg, auf dem 15. Nationalen DRG-Forum am 17. und 18. März in Berlin feststellte. Mit dem KHSG habe die Selbstverwaltung mehr als 20 Aufgaben erhalten, die sie nun umsetzen müsse. Angesichts mancher gesetzter Fristen, sei dies „eine gewaltige Aufgabe“.

Einige der anspruchsvollsten Aufgaben hat das neu gegründete Institut zur Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG) zu lösen. Denn es soll das Handwerkszeug für einen Paradigmenwechsel im DRG-System liefern: In einigen Indikationen sollen Krankenhäuser, die sehr gute Qualität erbringen, künftig Zuschläge erhalten, während Krankenhäuser, die vergleichsweise schlechte Qualität erbringen, Abschläge hinnehmen müssen. Das IQTiG soll die hierfür notwendigen Bewertungskriterien festlegen und geeignete Leistungsbereiche für die qualitätsorientierte Vergütung identifizieren.

„Lieber kleine Schritte“

Christof Veit (IQTiG): „Bei dem Thema rechnen wir mit einer größeren politischen Auseinandersetzung.“
Christof Veit (IQTiG): „Bei dem Thema rechnen wir mit einer größeren politischen Auseinandersetzung.“

Bis zum Juni 2017 will das Institut entsprechende Kriterien vorlegen und mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) besprechen, erklärte der Leiter des IQTiG, Dr. med. Christof Veit, in Berlin. „Bei diesem Thema rechnen wir mit einer größeren politischen Auseinandersetzung“, meinte er. „Denn hier gibt es eine gewisse Zurückhaltung auf allen Seiten, damit man mit dem Instrument nicht mehr Schaden anrichtet als nutzt.“

Bereits Ende August will das IQTiG einen weiteren Auftrag erfüllen, den es mit dem KHSG erhalten hatte: Es sollte Kriterien und Indikatoren für die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität entwickeln, die die Bundesländer dann in ihre Krankenhausplanung einfließen lassen können. „Wir werden in sehr kleiner Auflage beginnen und alles so vorbereiten, dass es zum Jahresbeginn 2017 losgehen kann“, erklärte Veit. Das Motto sei dabei: Lieber kleine Schritte zeitnah umzusetzen und damit Erfahrungen sammeln, „als ein tolles Format nie“ umzusetzen.

Thomas Reumann (DKG): „In einer Kneipe nennt man so etwas Zechprellerei.“ Fotos: Bibliomed/Regina Sablotny
Thomas Reumann (DKG): „In einer Kneipe nennt man so etwas Zechprellerei.“ Fotos: Bibliomed/Regina Sablotny

Nachdem die Bundesregierung in letzter Minute diverse Änderungen am KHSG vorgenommen hatte, hatten die Krankenhäuser doch noch ihren Frieden mit dem Gesetz gefunden. „Es ist sicher nicht alles gut, aber nach vielen Jahren des Kürzens hat das Gesetz einige grundlegende Verbesserungen für die Krankenhäuser gebracht, zum Beispiel im Bereich der Betriebskosten“, resümierte der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Thomas Reumann, noch einmal. Dieses positive Fazit gelte jedoch nicht ansatzweise für die Investitionskostenfinanzierung. „Bei den Krankenhäusern wird eine flächendeckende Grundversorgung zu guter Qualität bestellt, aber nicht bezahlt“, schimpfte Reumann. „In einer Kneipe nennt man so etwas Zechprellerei.“ Die ständige Erosion der Investitionskostenfinanzierung führe dazu, dass die Länder ihre Legitimation bei der Krankenhausplanung selbst infrage stellten.

Reizthema Portalpraxen

Eine der ersten Vorgaben des KHSG, die Realität werden könnten, sind die Qualitätsverträge, die Krankenkassen mit einzelnen Krankenhausträgern abschließen können, um eine qualitativ hochwertige Versorgung zu fördern, wie es im Gesetz heißt. Diese Meinung vertrat Dr. rer. pol. Wulf-Dietrich Leber vom GKV-Spitzenverband: „Es gibt Krankenkassen, die bereit sind, mehr Geld für gute Qualität auszugeben, und es gibt Krankenhäuser, die gerne ihre gute Qualität verkaufen würden.“

Reumann hingegen äußerte sich besorgt darüber, dass die Qualitätsverträge zu mehr bürokratischer Belastung führen könnten. Die DKG begrüße die Einrichtung des IQTiG auch deshalb, weil sie erwarte, dass es bei der Erarbeitung neuer Qualitätsindikatoren auch die alten Qualitätssicherungsinstrumente überprüfe und diejenigen benenne, die entfallen können.

Zum Reizthema zwischen Krankenhäusern und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) hat sich die Einrichtung von Portalpraxen entwickelt, die KVen dem KHSG zufolge an Krankenhäusern einrichten sollen. Diese Regelung war erst kurz vor seiner Verabschiedung in das Krankenhaus-Strukturgesetz aufgenommen worden, nachdem die Zahl der von Krankenhäusern ambulant erbrachten Notfallbehandlungen seit Jahren angestiegen war. Vergütet werden diese Behandlungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Die Krankenhäuser beklagen jedoch, dass ihre Kosten damit bei weitem nicht gedeckt werden.

„Die KVen sind gefordert“

Lothar Riebsamen, Krankenhausexperte der CDU und Mitglied im Gesundheitsausschuss des Bundestages, machte deutlich, bei wem aus seiner Sicht der Handlungsbedarf liegt: „Hier sind die KVen gefordert, eine bessere ambulante Notfallversorgung sicherzustellen.“

In Baden-Württemberg hat die KV bereits Erfahrungen mit Portalpraxen gesammelt. 110 der 120 Notfallpraxen der KV liegen seit der Neuordnung des ärztlichen Bereitschaftsdienstes vor etwa drei Jahren an Krankenhäusern. Dennoch sucht nach wie vor circa die Hälfte aller Notfallpatienten in Baden-Württemberg die Notaufnahme des Krankenhauses auf, wie der Präsident der Landesärztekammer, Dr. med. Norbert Metke, erklärte.

Von jedem Ort in Baden-Württemberg aus könne innerhalb von 20 bis 30 Minuten eine Notfallpraxis erreicht werden. „Die Patienten müssen die Strukturen, die wir geschaffen haben, schon in Anspruch nehmen“, forderte er. „Eine Luxusmedizin ist nicht finanzierbar. Wir können ja nicht an jedem Krankenhaus eine Portalpraxis einrichten, nur weil der Patient zu faul ist, 15 Minuten weiterzufahren“, so Metke.

Dr. med. Roland Laufer von der DKG erklärte sich die hohe Inanspruchnahme der Notaufnahmen mit der Erwartungshaltung des Patienten: „Er erwartet im Krankenhaus ein differenzierteres Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten. Und er fürchtet, wertvolle Zeit zu verlieren, wenn er zunächst in die Notfallpraxis einer KV fährt.“ Laufer vermutete, dass die Einrichtung von Portalpraxen den Trend zur Inanspruchnahme von Notaufnahme daher nicht massiv verändere.

„Wir müssen dafür sorgen, dass die ambulante Notfallversorgung in den Portalpraxen so attraktiv ist, dass der Patient sie auch aufsucht“, meinte Bernd Beyrle von der Techniker Krankenkasse. „Zumindest in Ballungszentren sollten in Portalpraxen deshalb nicht nur Allgemeinärzte, sondern auch Fachärzte tätig sein. Das würde die Akzeptanz erhöhen.“

Falk Osterloh

Umbau des DRG-Systems

Frank Heimig (InEK): „Es wird eine Umverteilung innerhalb des Systems geben.“
Frank Heimig (InEK): „Es wird eine Umverteilung innerhalb des Systems geben.“

Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) hat einen Vorschlag für einen Umbau des DRG-Systems vorgelegt, durch den DRGs mit hohen Personalkosten besser vergütet werden sollen. „Es wird eine Umverteilung innerhalb des Systems geben“, erklärte der Geschäftsführer des InEK, Dr. med. Frank Heimig, am 10. März auf dem 15. Nationalen DRG-Forum in Berlin.

Zu den Verlierern würden dabei diejenigen Krankenhäuser zählen, die überwiegend Leistungen mit einem hohen Sachkostenanteil erbringen, zum Beispiel Leistungen im Bereich der Herzchirurgie. Heimig schätzte, dass etwa ein Viertel der deutschen Krankenhäuser dazu zählen. Die anderen Krankenhäuser würden von der Neuordnung profitieren. „Das ist ein deutlicher Eingriff in die Arithmetik des DRG-Systems, einer der größeren Eingriffe, die wir bislang vorgenommen haben“, meinte Heimig.

Änderungen wird es auch bei der Auswahl der Krankenhäuser geben, die das InEK zur Kalkulation der Fallpauschalen heranzieht. In der Stichprobe der Krankenhäuser, mit deren Daten das InEK kalkuliert, sind bislang nur Häuser vertreten, die sich freiwillig gemeldet haben. „Das hat dazu geführt, dass vor allem die privaten Träger unterrepräsentiert sind“, sagte Heimig. Künftig will das InEK die Krankenhäuser identifizieren, die die Stichprobe repräsentativer machen würden, und dann ein entsprechendes Ranking erstellen. Schließlich sollen die Häuser per Los bestimmt werden, die das InEK tatsächlich in die Stichprobe aufnimmt. Die Krankenhäuser, die bislang an der Kalkulation teilnehmen, werden dies auch weiterhin tun.

Einen weit größeren Umbau des DRG-Systems hatte kurz vor dem Kongress der Präsident der Ärztekammer Berlin, Dr. med. Günther Jonitz, gefordert. „Wären DRGs ein Medikament, müssten sie sofort vom Markt genommen werden. Alle Nebenwirkungen sind eingetreten, fast alle Wirkungen ausgeblieben“, hatte Jonitz kritisiert. Das System schaffe Anreize für „wohldotierte, aber fraglich indizierte Maßnahmen und damit zu schlechterer Medizin bei insgesamt höheren Kosten“. Es sei deshalb an der Zeit, das bestehende System grundlegend zu überdenken: „DRGs sollten künftig vor allem als Grundlage für Budgetverhandlungen und nicht zur 100-prozentigen Budgetberechnung genutzt werden“, meinte Jonitz.

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