ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2016Akuter lumbaler Rückenschmerz

MEDIZIN: cme

Akuter lumbaler Rückenschmerz

Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie

Acute lumbar back pain—investigation, differential diagnosis and treatment

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(13): 223-34; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0223

Casser, Hans-Raimund; Seddigh, Susann; Rauschmann, Michael

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Hintergrund: Rückenschmerzen können durch verschiedene Ursachen hervorgerufen werden. Innerhalb eines Jahres haben in Deutschland etwa 70 % der Erwachsenenbevölkerung mindestens eine Rückenschmerzepisode.

Methode: Selektive Literaturrecherche unter Bezugnahme auf die Nationale Versorgungsleitlinie „Kreuzschmerz“.

Ergebnisse: Bei der Anamnese werden Schmerzsymptomatik, Beginn und Verlauf, Lokalisation und Ausstrahlung, Belastungsabhängigkeit und psychische Belastungen erhoben. Gefährliche Erkrankungen („red flags“) wie Frakturen, bakterielle Infektionen, neurologische Defizite und Tumoren müssen ausgeschlossen werden. Wenn keine spezifischen Ursachen erkennbar sind, ist zunächst auch keine bildgebende Diagnostik indiziert. Bei akuten, nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerzen orientiert sich die Therapie an der Linderung der Schmerzen und dem Funktionsstatus. Essenziell ist eine ausführliche Beratung und Aufklärung des Patienten. Eine Bewegungstherapie ist nicht wirksamer als die Beibehaltung der üblichen Alltagsaktivität. Schonung und Bettruhe haben keinen positiven Effekt und verzögern die Besserung der Beschwerden und die Wiederaufnahme täglicher Aktivitäten. Bei Verdacht auf Frakturen, Infektionen oder Tumorerkrankungen muss unverzüglich eine weiterführende Diagnostik initiiert werden.

Schlussfolgerung: Es kann eine pragmatische Einteilung in nichtspezifische und spezifische Rückenschmerzen nach Ausschluss von gefährlichen Erkrankungen vorgenommen werden. Forschungsbedarf besteht bei der differenzierten Erfassung und individuellen Therapie akuter lumbaler Rückenschmerzen.

LNSLNS

Lumbale Rückenschmerzen stellen keine Krankheitsentität dar, sondern sind ein Symptom unterschiedlichster Ursachen. Die Hauptlokalisation ist der untere Lenden- und Kreuzbeinbereich zusammengefasst als lumbaler Rückenschmerz, ohne dass die Beschwerden immer als vertebral anzusehen sind. Bauch- oder Beckenorgane können ebenfalls Beschwerden im „tiefen“ Rücken auslösen. Für den Behandler als auch für den Patienten existiert ein kaum zu überschauendes Versorgungsangebot, das laut Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen durch Über-, Unter- und Fehlversorgung charakterisiert ist (1).

Lernziele

Die Lernziele für den Leser sind:

  • Den lumbalen Rückenschmerz als Symptom unterschiedlicher Ursachen zu begreifen und eine praktikable Differenzierung vorzunehmen.
  • Den Stellenwert anamnestischer Daten, diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen zu vertiefen und bei der Behandlung zu berücksichtigen.
  • Risikofaktoren für eine Chronifizierung der Rückenschmerzen frühzeitig zu erkennen und zu vermeiden.

Epidemiologie

Epidemiologische Primärdaten aus Deutschland, unter anderem aus dem Bundesgesundheitssurvey, der Lübecker Rückenschmerzstudie und der Multicenterstudie des Deutschen Forschungsverbundes Rückenschmerz (DFRS) belegen die hohe Prävalenz des Rückenschmerzes. Diese beträgt in der Erwachsenenbevölkerung (18–74 Jahre) je nach betrachteter Prävalenzperiode (Punkt-, 7-Tages-, 3-Monats-, 1-Jahresprävalenz) zwischen 30 und 70 % (e1).

Die Prognose des akuten Rückenschmerzes ist unsicher. Während überwiegend angenommen wird, dass sich die akuten Beschwerden in sechs Wochen um etwa die Hälfte zurückbilden (2) und 68–86 % der Betroffenen innerhalb eines Monats ihre Arbeit wieder aufnehmen (e2), berichten andere Studien, dass 62 % der Betroffenen auch nach 12 Monaten nicht schmerzfrei sind und 16 % nach 6 Monaten ihre täglichen Aktivitäten noch nicht aufgenommen haben. Häufig kommt es zu Rückfällen (47–54 %) (3) und erneuter Arbeitsunfähigkeit (33 %) (e2). Die Interpretation der Daten wird zudem dadurch erschwert, dass nur 1/3 der Patienten beim Primärbehandler angeben, bisher nie oder selten Rückenschmerzen gehabt zu haben (4). Es kann aber nicht grundsätzlich angenommen werden, dass ein akuter lumbaler Rückenschmerz einmalig bleibt und keine Rezidive aufweist.

Definition und Ursachen

Unter lumbalem Rückenschmerz werden Schmerzen und Beschwerden verstanden, die im Bereich des Rückens vom unteren Rippenbogen bis zu den Glutealfalten reichen mit oder ohne Ausstrahlung in die Beine (5). Akuter lumbaler Rückenschmerz bezeichnet Schmerzepisoden, die erstmals oder nach mindestens sechs schmerzfreien Monaten auftreten und über einen Zeitraum von höchstens sechs Wochen andauern (6).

Eine pragmatische Unterscheidung in nichtspezifischen und spezifischen lumbalen Rückenschmerz, wie sie in der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (6) vorgenommen wird, ist den Tatsachen geschuldet, dass schwerwiegende spezifische Rückenschmerzursachen sehr selten, pathophysiologisch geprägte Diagnosen häufig nicht reproduzierbar und spezifische therapeutische Konsequenzen nicht sicher ableitbar sind. Erfolgsversprechende therapiebasierte oder funktionell-kognitive Klassifikationen bedürfen der Validierung und Evidenz (79). Bei nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerzen besteht kein sicherer Kausalzusammenhang zwischen Beschwerdeangabe, klinischem Befund und bildgebender Diagnostik. Entsprechende Zurückhaltung besteht in der Veranlassung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen.

Bei spezifischen lumbalen Rückenschmerzen besteht ein Nachweis pathoanatomischer Zusammenhänge einzeln oder kombiniert bei Kompression neuraler Strukturen, Entzündung von Gelenken und struktureller Instabilität einer oder mehrerer Bewegungssegmente mit entsprechender Symptomatik. Diagnostische und (kausale) Therapiemaßnahmen sind einzuleiten.

Bei den klinisch relevanten spezifischen Diagnosen fallen 4 % auf einen Bandscheibenprolaps, 3 % auf eine Spinalkanalstenose und 2 % auf eine Spondylolisthesis. Schätzungsweise 1–4 % weisen in der Primärversorgung eine Wirbelkörperfraktur auf, bei 0,7 % ließ sich ein primärer Tumor beziehungsweise eine Metastase nachweisen, 0,2 % zeigten eine Spondylarthritis ankylosans und 0,01 % eine Spondylodiszitis (10).

Insgesamt entfallen maximal 15 % der lumbalen Rückenschmerzen auf nachweisbare Pathologien, was bedeutet, dass 80–90 % der Rückenschmerzen nichtspezifisch sind und kein gesichertes pathoanatomisches Korrelat besitzen (11).

Ein Großteil der Ursachen des Rückenschmerzes sind Funktionsstörungen und keine Krankheitsentitäten, die nur anhand klinischer Befunde und nicht oder nur unzureichend durch bildgebende Verfahren nachweisbar sind, insbesondere:

  • segmentale Dysfunktionen (zum Beispiel „Blockierungen“ [12],
  • Iliosakralgelenk-Syndrom
  • veränderte Wirbelsäulenstatik (zum Beispiel Hyperlordose, Steilstellung der Lendenwirbelsäule)
  • gestörte Muskelfunktion (zum Beispiel gekreuzte Syndrome nach Janda, Muskelverkürzungen, Triggerpunkte)
  • Bindegewebsveränderungen (zum Beispiel Verquellungen, Faszien-Hypomobilität) und
  • systemische Probleme (wie Koordinationsstörungen, Insuffizienz der Tiefenstabilität oder konstante Hypermobilität).

Gerade bei den häufigen muskulären Ursachen reicht derzeit die Trennschärfe differenzialdiagnostischer Maßnahmen für eine eindeutige Diagnose nicht aus. Sie werden vom Patienten unterschiedlich wahrgenommen und rufen eine wechselnde klinische Symptomatik hervor. Hier besteht erheblicher Forschungsbedarf (6). Schwierig ist auch die Einordnung der durch die fortgeschrittene bildgebende Diagnostik detailliert nachzuweisenden degenerativen Veränderungen, die bei 15–45 % auftreten (10, 13). Diese sind einerseits als typische Alterserscheinungen zu werten, andererseits erlangen sie erst durch Entzündung Krankheitswert, wie zum Beispiel die aktivierte Spondylarthrose. So stellt auch das klinisch bekannte lumbale Facettensyndrom keine sicher diagnostizierbare Entität dar. Durch lokalanästhetische Intervention lässt sich eine diagnostische und zufriedenstellende therapeutische Evidenz nachweisen (e3). Ähnliches gilt für die Spinalkanalstenose, die in den Befunden der kernspintomographischen Untersuchung beim älteren Patienten häufig beschrieben wird, jedoch nur durch die Korrelation mit der typischen Klinik einer Claudicatio spinalis und nach Ausschluss anderer Entitäten (Gefäßleiden, Polyneuropathie) eine Behandlungsbedürftigkeit erlangt. Eine Liste bekannter körperlicher Befunde beim lumbalen Rückenschmerz ohne eindeutige pathoanatomische Beziehung findet sich in (eTabelle 1).

Kreuzschmerzen mit körperlichen Befunden ohne eindeutige pathoanatomische Beziehung
Kreuzschmerzen mit körperlichen Befunden ohne eindeutige pathoanatomische Beziehung
eTabelle 1
Kreuzschmerzen mit körperlichen Befunden ohne eindeutige pathoanatomische Beziehung

Aufgrund des typisch rezidivierenden chronisch remittierenden Verlaufs von lumbalen Rückenschmerzen und des unterschiedlichen Charakters ist die zeitliche Unterteilung des lumbalen Rückenschmerzes in akut, subakut und chronisch mit Begrenzung des akuten Schmerzes auf eine Dauer von 6 Wochen, des subakuten auf 6 bis 12 Wochen und des chronischen über 12 Wochen (6) häufig nicht in der Lage, dem prognostisch äußerst relevanten Übergang vom akuten zum chronischen Schmerz ausreichend gerecht zu werden. Vielmehr ist hierfür die zunehmende Multidimensionalität des Schmerzes charakteristisch, das heißt Mobilitätsverlust und Funktionseinschränkung, Störung von Empfindlichkeit und Stimmung sowie ungünstige Denkmuster, schmerzbezogenes Verhalten und auf der sozialen Ebene Störung der sozialen Interaktion und Behinderung der Arbeit (14).

Zur Darstellung des subjektiven Schmerzempfindens zwischen den Endpunkten „kein Schmerz“ und „unerträglicher Schmerz“ wird die Anwendung der numerischen Rating-Skala (NRS) oder der visuellen Analogskala (VAS) empfohlen (6).

Anamnese und Diagnostik

Eine sorgfältige Anamnese liefert entscheidende Hinweise zur Einschätzung des Rückenschmerzgeschehens. Sie sollte wichtige Punkte der Schmerzbeschreibung beinhalten wie Beginn und Verlauf, gegebenenfalls auch frühere Schmerzepisoden, Lokalisation und Ausstrahlung, Qualität und Quantität des Schmerzes, Ruhe- und/oder Belastungsabhängigkeit, Schlafstörungen durch den Schmerz, Beeinträchtigung täglicher Verrichtungen sowie mögliche private oder berufliche psychische Belastungen des Patienten. Bei der Erstversorgung ist das vordringliche Ziel die Symptomkontrolle, zusammen mit einer akuten Schmerzlinderung. Dies beinhaltet gleichzeitig:

  • den Ausschluss einer gefährlichen Erkrankung („red flags“)
  • die Aufdeckung möglicher Hinweise für eine spezifische Ursache
  • die frühzeitige Erfassung psychosozialer Faktoren („yellow flags“), die zu einer Chronifizierung maßgeblich beitragen können (e3).

„Red flags“ sind Begleitsymptome und Vorerkrankungen, die als Warnsignal für eine spezifische Ursache mit dringendem Handlungsbedarf stehen (6) (Tabelle 1).

Akute lumbale Rückenschmerzen mit Warnhinweisen für eine spezifische vertebragene Ursache mit dringendem Handlungsbedarf („red flags“)
Akute lumbale Rückenschmerzen mit Warnhinweisen für eine spezifische vertebragene Ursache mit dringendem Handlungsbedarf („red flags“)
Tabelle 1
Akute lumbale Rückenschmerzen mit Warnhinweisen für eine spezifische vertebragene Ursache mit dringendem Handlungsbedarf („red flags“)

Neuere Studien fordern eine eng fokussierte, spezifischere Liste von „red flags“, weil sich ansonsten in der Primärversorgung bei 80 % der Patienten mindestens eine „red flag“ findet, die eine weiterführende Diagnostik auslöst (15) (eTabelle 2). Die Entscheidung für das weitere Vorgehen sollte also nicht nur von einem, sondern von mehreren kombinierten Parametern abhängig gemacht werden unter Hinzunahme klinischer Untersuchungsbefunde (e5).

Sensivität und Spezifität von „red flags“
Sensivität und Spezifität von „red flags“
eTabelle 2
Sensivität und Spezifität von „red flags“

Die weitere Anamnese sollte die Erfassung psychosozialer Risikofaktoren („yellow flags“), (Tabelle 2) beinhalten. Insbesondere kognitiv-psychoemotionale und verhaltensbezogene Merkmale sind für den Übergang von akuten zu chronischen Verläufen von entscheidender Bedeutung (16). Sie sollten frühzeitig erfasst werden und in der Behandlung Berücksichtigung finden. Weitere Punkte sind:

Psychische Risikofaktoren für die Entwicklung eines chronischen nichtspezifischen Rückenschmerzes („yellow flags“)
Psychische Risikofaktoren für die Entwicklung eines chronischen nichtspezifischen Rückenschmerzes („yellow flags“)
Tabelle 2
Psychische Risikofaktoren für die Entwicklung eines chronischen nichtspezifischen Rückenschmerzes („yellow flags“)
  • Erfassung von Heben als mögliche Ursache und ungünstige Körperhaltung (17)
  • iatrogene Faktoren wie inadäquate Diagnostik
  • Förderung von Passivität und Schonung sowie
  • Überbewertung somatischer und radiologischer Befunde.

Mittlerweile gibt es mehrere Screeninginstrumente zur Risikoabschätzung einer Chronifizierung, zum Beispiel den Heidelberger Kurzfragebogen HKF-R10 (18), den „Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire“ (ÖMPSQ) (19, e7), den Risk-R (20) sowie das „Start Back-Screening-Tool“ (SBST) (e9) (17, e9). Aufgrund unterschiedlicher Bewertung der einzelnen Instrumente (18, e8, e9) und des unzureichenden Wirksamkeitsnachweises früher psychosozialer Interventionen (21) lässt sich derzeit keine sichere Empfehlung geben.

Da die wenigsten Patienten mit akutem lumbalen Rückenschmerz „red flags“ aufweisen, sondern Funktionsstörungen (eTabelle 1), gewinnt die körperliche Untersuchung (Muskel- und Gelenktests) an Bedeutung (6) (Kasten 1).

Klinische Basisuntersuchung
Klinische Basisuntersuchung
Kasten 1
Klinische Basisuntersuchung

Einschränkungen der körperlichen Untersuchung ergeben sich durch die begrenzte Zugängigkeit der Strukturen und die geringe Trennschärfe vieler Tests. Systematische statistische Untersuchungen zur klinischen Untersuchung zeigen, dass selbst klinisch häufig verwandte Tests wie der „Straight Leg Raising Test“ (SLR) zwar eine hohe Sensitivität (87–95 %) aufweist, aber eine geringe Spezifität (22–35 %) in Abhängigkeit der Referenzmethode (Magnetresonanztomographie, Operation) (22). Dabei sind Provokationstests, zum Beispiel Federungs- und Mobilisationstests beim Iliosakralgelenk, reliabler als Beweglichkeitsuntersuchungen (e10). Durch Kombination mehrerer Tests lässt sich eine Verbesserung der Aussagekraft erreichen (6, e8, e11, e12).

Therapeutische Konsequenzen beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerz

Im Vordergrund der Erstbehandlung beim akuten nichtspezifischem Rückenschmerz steht eine ausführliche Information und Aufklärung des Patienten (Kasten 2) (e13).

Inhalte der Patienteninformation nach Ausschluss spezifischer Ursachen
Inhalte der Patienteninformation nach Ausschluss spezifischer Ursachen
Kasten 2
Inhalte der Patienteninformation nach Ausschluss spezifischer Ursachen

Der Einsatz von Therapiemaßnahmen ist zurückhaltend und orientiert sich am Schmerz und dem aktuellen Funktionsstatus des Patienten.

Bezüglich der nichtmedikamentösen Therapiemaßnahmen ist bei akutem lumbalen Rückenschmerz Bewegungstherapie nicht wirksamer als die Beibehaltung der normalen Aktivität (e14). Schonung und Bettruhe haben nachgewiesenerweise keinen Effekt oder führen gar zu einer Verstärkung der Schmerzen beziehungsweise zur Verzögerung der Wiederaufnahme täglicher Aktivitäten (6). Bei psychosozialen Risikofaktoren soll bei subakutem nichtspezifischen Rückenschmerz, das heißt Schmerzen über sechs Wochen, eine auf das individuelle Risikoprofil bezogene kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden (6). Ebenso wie die progressive Muskelrelaxation sollte dieses Verfahren vorzugsweise in einem interdisziplinären multimodalen Therapieprogramm nach Beurteilung eingebracht werden. Rückenschule, manualmedizinische Maßnahmen und Entspannungsverfahren sind „kann“-Empfehlungen (Grad B) nach Ausschöpfung vorrangig empfohlener Therapiemaßnahmen.

Ziel einer medikamentösen Schmerztherapie ist die Unterstützung der Beibehaltung beziehungsweise Wiederaufnahme täglicher Aktivitäten (Tabelle 3).

Empfehlungen für die orale medikamentöse Behandlung beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerz mit evidenzbasierter Dosisangabe
Empfehlungen für die orale medikamentöse Behandlung beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerz mit evidenzbasierter Dosisangabe
Tabelle 3
Empfehlungen für die orale medikamentöse Behandlung beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerz mit evidenzbasierter Dosisangabe

Paracetamol ist aufgrund fraglicher Wirksamkeit und unterschätzter Nebenwirkungen (e15, e16, 23) nur noch als optionale Medikation anzusehen, während der Einsatz der traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika/Antiphlogistika (t-NSAR) unter Einhaltung der Empfehlungen zur Dosierung und Kontrolle der Nebenwirkungen empfohlen wird (Tabelle 3). Grundsätzlich gilt, dass sämtliche Analgetika beim lumbalen Rückenschmerz nur in den niedrigst wirksamen Dosierungen so kurzzeitig wie möglich eingesetzt werden sollten (6). Eine parenterale Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika oder Cox-2-Hemmern wird aufgrund der Nebenwirkungen und nicht nachgewiesener Wirksamkeit abgelehnt (6). Unter Berücksichtigung der Studienlage und Nebenwirkungen wird Novalgin als Reserve-Analgetikum beurteilt (6). Cox-2-Hemmer können unter Berücksichtigung der Warnhinweise bei akuten nichtspezifischen Rückenschmerzen eingesetzt werden, wenn traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden (6). Der Einsatz von Flupirtin ist trotz seiner zusätzlichen myotonolytischen Eigenschaften aufgrund der derzeitigen Studienlage und Nebenwirkung beschränkt auf akute Schmerzen und eine Behandlungsdauer von zwei Wochen unter wöchentlicher Laborkontrolle der Leberwerte (e17). Keine ausreichend evidente Studienlage findet sich bei den noch verbliebenen Muskelrelaxanzien, wie zum Beispiel Methocarbamol, zur systematischen Behandlung schmerzhafter Muskelverspannungen (6). Bei fehlendem Ansprechen beziehungsweise Nebenwirkungen auf die empfohlenen Analgetika, insbesondere nichtsteroidale Antirheumatika, können schwache Opioide, zum Beispiel Tramadol oder Tilidin, beim nichtspezifischen Rückenschmerz unter kurzfristiger Verlaufskontrolle eingesetzt werden (6). Invasive Therapieverfahren oder Operationen werden nicht empfohlen (6).

Akute spezifische lumbale Rückenschmerzen

Ergeben sich Hinweise für eine neurologische Symptomatik, zum Beispiel muskuläre Schwäche, Gefühlsstörungen in den Beinen, Blasen- oder Mastdarmstörungen sollte eine neurologische Abklärung durchgeführt werden, die eine Prüfung der Sensibilität, der Muskelkraft (MRC-Skala), der Muskeleigenreflexe sowie der Nervendehnungszeichen beinhaltet.

Die Indikation für eine elektrophysiologische Untersuchung besteht bei klinisch schwieriger Zuordnung, peripherer Symptomatik und bei unklaren Befunden. Im Falle einer eindeutigen Übereinstimmung zwischen klinischem und radiologischem Befund kann auf eine Elektromyographie-Untersuchung verzichtet werden.

Eine Übersicht zur Differenzialdiagnostik und -therapie spezifischer lumbaler Rückenschmerzen ist in eTabelle 3 bei sofortigem Versorgungsbedarf aufgeführt und bei nicht notfallmäßiger Abklärung in eTabelle 4.

Spezifische Kreuzschmerzen mit sofortigem Versorgungsbedarf („red flags“)
Spezifische Kreuzschmerzen mit sofortigem Versorgungsbedarf („red flags“)
eTabelle 3
Spezifische Kreuzschmerzen mit sofortigem Versorgungsbedarf („red flags“)
Spezifische Kreuzschmerzen mit erforderlicher Abklärung
Spezifische Kreuzschmerzen mit erforderlicher Abklärung
eTabelle 4
Spezifische Kreuzschmerzen mit erforderlicher Abklärung

Während vertebragene Ursachen häufig beim Rückenschmerz überschätzt werden, sind extravertebrale Differenzialdiagnosen, die durch topografisch benachbarte Organe ausgelöst werden und nicht unmittelbar zu den knöchernen, muskulären oder diskoligamentären Strukturen der Wirbelsäule gehören (Kasten 3) bei einer geschätzten Häufigkeit in der Primärversorgung von mindestens 2 % (10) immer zu beachten (6).

Extravertebragene Differenzialdiagnostik beim Rückenmodul
Extravertebragene Differenzialdiagnostik beim Rückenmodul
Kasten 3
Extravertebragene Differenzialdiagnostik beim Rückenmodul

Bildgebende Diagnostik

Aufgrund möglicher Nebenwirkungen und der Gefahr einer Chronifizierung in Folge von „Überdiagnostik“ sind bildgebende Verfahren streng zu indizieren. Bei „red flags“ ist eine bildgebende Abklärung erforderlich (5). Bei Fraktur-, Infektionsverdacht oder auch Radiokulopathien ist die MRT das sensitivste bildgebende Verfahren und aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung der Computertomographie vorzuziehen (5). Dies gilt auch bei Frakturen, deren exakte Lokalisation, Klassifikation und Alter (osteoporotische Fraktur) von Bedeutung sind. Die Röntgenfunktionsaufnahmen ermöglichen nach Ausschluss akuttraumatischer Veränderungen eine dynamische Beurteilung der Wirbelsäule. Ansonsten orientiert sich die Auswahl des bildgebenden Verfahrens nach Verfügbarkeit und Kosten (6). Bei akuten Rückenbeschwerden ohne anamnestische oder klinische Hinweise für spezifische Ursachen, ist zunächst keine bildgebende Diagnostik erforderlich (24). Sollte sich eine akute Verschlechterung der Symptomatik ergeben, beziehungsweise seit sechs Wochen therapieresistente Beschwerden vorliegen, ist eine bildgebende Untersuchung indiziert (6).

Bildgebende Befunde bedürfen einer abschließenden Begutachtung und Besprechung mit dem Patienten. In diesem Kontext sind anamnestische Hinweise und klinischen Untersuchungsbefunde kompetent zu interpretieren.

Laboruntersuchungen

Laboruntersuchungen sind ohne klinischen oder anamnestischen Verdacht nicht indiziert. Bestehen Hinweise für spezifische Ursachen, ist eine weiterführende Labordiagnostik erforderlich.

Im Folgenden kann hier nur auf besondere Aspekte einiger relevanter spezifischer Krankheitsbilder eingegangen werden.

Lumbaler Bandscheibenvorfall

Entscheidend für das diagnostische und therapeutische Procedere ist das Erfassen neurologischer Ausfallsymptome (Kasten 1).

Die meisten Bandscheibenvorfälle gehen mit einer spontanen Schmerzreduktion innerhalb von sechs Wochen einher. Sollte sich hier keine Besserung eingestellt haben beziehungsweise neurologische Symptome hinzutreten, ist eine weiterführende Diagnostik indiziert (eTabelle 3). Überwiegend betroffen sind die radikulären Symptome L5 und S1 entsprechend der häufigsten Prolapslokalisationen L4/L5 und L5/S1 in über 80 % der Fälle (25).

Radikuläre Beschwerden ohne gravierende Paresen werden prinzipiell wie nichtradikuläre Schmerzen behandelt unter besonderer Berücksichtigung antiphlogistischer und gegebenenfalls auch neuropathischer Medikation, insbesondere trizyklischer Antidepressiva bei allerdings uneinheitlicher Studienlage (26, 27). Frühestmögliche Mobilisierung unter aktiven physiotherapeutischen Maßnahmen sowie Rückkehr zum Arbeitsplatz unter ausreichender analgetischer Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika, gegebenenfalls auch kurzfristiger Gabe von Opioiden, sind zielführend. Orale Kortisonschemata besitzen keine Evidenz (27).

Bei Therapieresistenz und neurologischer Symptomatik sind periradikuläre Injektionen schmerzlindernd und aktivitätsfördernd (28, 30). Epidurale Injektionen mit Steroiden weisen eine kurz- bis mittelfristige Linderung auf (e18). Dabei sind transforaminale epidurale Techniken den periradikulären Injektionen überlegen (29).

Sollten sich stark beeinträchtigende radikuläre Beschwerden trotz ausreichender intensiver konservativer Maßnahmen (in der Regel über sechs Wochen) bei übereinstimmendem klinischen und radiologischen Befund nicht bessern, ist ein operatives Vorgehen zu diskutieren. Eine absolute Indikation für eine Operation besteht beim Konus-Kauda-Syndrom mit akuter Paraparese, sowie bei progredienten und akut aufgetretenen relevanten motorischen Ausfällen durch Nervenwurzelkompression (Kraftgrad < 4) (25). Leitsymptom eines Konus-Kauda-Syndroms ist eine variable mehr segementale Sensibilitätsstörung im Becken-, Beinbereich („Reithosenanästhesie“), die von heftigen radikulären Schmerzen begleitet sein und eine leichte Lähmung der Beine zeigen kann.

Im Langzeitverlauf ist erkennbar, dass konservative und operative Therapiemaßnahmen keine unterschiedliche Signifikanz in Bezug auf die Beschwerdesymptomatik und die Behinderungen aufweisen (29), jedoch die operativ versorgten Patienten eine schnellere Rekonvaleszenz zeigen (e19, 30).

Tumor

Tumoren der Wirbelsäule werden am häufigsten durch nichtspezifische Schmerzen symptomatisch, im weiteren zeitlichen Verlauf treten dann allgemeine Funktionsdefizite auf (e20). Eine Schwellung selbst lässt sich nur in 16 % der Fälle nachweisen (e21). Der weitaus größte Anteil (96 %) wird durch Metastasen hervorgerufen (e22). Die übrigen 4 % verteilen sich auf primär maligne, benigne und sogenannte „tumor-like lesions“ (e22, 31).

Bestehen Hinweise für einen tumorösen Prozess, ist eine weiterführende Diagnostik zwingend einzuleiten (e23, e24). Konventionelle Röntgenaufnahmen gehören zur Standarddiagnostik, wobei osteolytische Prozesse erst ab 30–50 % Verlust an Knochensubstanz erkennbar werden (e25). Als Screeningmethode ist die MRT heute als der Goldstandard anzusehen (31), (eTabelle 3). Diagnostik und Therapie dieser Patienten sollten in einem interdisziplinären Tumorboard abgestimmt und festgelegt werden.

Infektionen

Bakterielle Entzündungen können am Stammskelett endogen (hämatogene Aussaat), exogen, iatrogen oder per continuitatem auftreten (e26). Typischerweise kommt es zu unspezifischen Schmerzen, die charakteristischerweise auch in Ruhe (nachts) fortbestehen.

Die akute Phase der Diszitis/Spondylodiszitis ist unspezifisch und kann deswegen fehlinterpretiert werden. Hintergründe hierfür sind die geringe Inzidenz von 0,4–2,4/100 000, die unspezifischen Symptome und die späten Veränderungen im Röntgenbild und bis zu 30 % falschnegative mikrobiologische Nachweise (32). Die unspezifische Spondylodiszitis ist mit 2–7 % aller Osteomyelitiden die häufigste infektbedingte Entität. Lumbale Formen wiederum sind am häufigsten (e27). Die Erkrankung tritt in zwei Lebensphasen gehäuft auf, im frühen Kindesalter und in der sechsten Dekade.

Konventionelle Röntgenaufnahmen zeigen erst mit einer Latenz von einigen Wochen erkennbare Destruktionen der Grund- und Deckplatte.

Die MRT ist ein sensitives (96–100 %) und zugleich spezifisches (92 %) Verfahren, das Weichteilprozesse und somit auch die Diszitis sowie die frühen Formen der Spondylodiszitis detektieren kann (33). Eine Alternative ist die Computertomographie mit Kontrastmittelgabe (e28). Die Szintigraphie dient der primären Fokussuche.

Der häufigste Erreger ist Staphylococcus aureus mit 42–84 %, gefolgt von gramnegativen Bakterien mit 4–30 % und Streptokokken/Enterokokken mit 5–30 % (33). Es gibt kein einheitliches Therapiekonzept für Patienten, die an einer Spondylodiszitis erkrankt sind. Basis einer erfolgreichen konservativen Therapie ist Bettruhe bis zur Normalisierung der Entzündungsparameter unter Antibiotikatherapie, gefolgt von einer externen Ruhigstellung mittels Orthese. Studien mit hohem Evidenzlevel fehlen hierzu (33).

Die Grundpfeiler der chirurgischen Therapie sind ein radikales operatives Debridement des Infektbereiches, die interne Ruhigstellung der entzündlich veränderten Wirbelsäulenregion durch eine dorsale gegebenenfalls auch ventrale Instrumentation und eine adäquate antibiotische Therapie (34, 35).

Frakturen

Neben Wirbelsäulenverletzungen nach adäquatem Trauma und akutem lumbalen Rückenschmerz stehen hier im Vordergrund Frakturen, die durch Bagatellverletzungen oder spontan auftreten können und in aller Regel durch Osteoporose bedingt sind. Radiologisch nachweisbare Frakturen treten bei 55- bis 79-jährigen Frauen mit einer Inzidenz von 1 % auf, bei Männern der gleichen Altersgruppe hingegen nur mit 0,6 % (36). Das Risiko einer Frau, die älter ist als 50 Jahre, bei Osteoporose eine Fraktur zu erleiden, liegt bei > 60 % (e29).

Das konventionelle Röntgenbild hat weiterhin Bedeutung in der Diagnostik und Verlaufsbeobachtung. Um das Alter der Verletzung einschätzen zu können, ist die Magnetresonanztomographie (STIR-Sequenz) die Methode der Wahl. Dies hat im weiteren Verlauf auch differenzialindikatorische Bedeutung (eTabelle 3).

Bei fehlenden neurologischen Ausfällen und fehlenden Zeichen einer Instabilität sollte leitliniengerecht zunächst konservativ behandelt werden (36). Bei Zunahme der Sinterung und starken therapieresistenten Beschwerden stehen chirurgische Maßnahmen wie Zementaugmentationstechniken (Vertebroplastie, Kyphoplastie) und Aufrichtungsmaßnahmen mit intravertebralen Kraftträgern zur Verfügung (e30). Bei einer Refrakturrate zwischen 10–30 % (37) nach Auftritt der ersten osteoporotischen Fraktur, ist eine weiterführende leitliniengerechte Diagnostik und Therapie bezüglich der Systemerkrankung Osteoporose zur Prophylaxe weiterer Frakturen dringend erforderlich.

Algorithmus der Versorgung des akuten lumbalen Rückenschmerzes

Bei Hinweisen für „red flags“ mit dringendem Handlungsbedarf (Grafik 1) ist unverzüglich eine weiterführende Diagnostik einzuleiten, gegebenenfalls mit der Verlegung in ein Zentrum für Wirbelsäulenerkrankungen (operatives Zentrum). Bei spezifischen Rückenschmerzen sollte eine Vorstellung beim Fachspezialisten erfolgen, gegebenenfalls auch unter konsiliarischer Hinzuziehung weiterer Fachärzte. Bestehen sowohl nach einer sorgfältig durchgeführten Anamnese als auch bei einer körperlichen Untersuchung kein Hinweis für „red flags“ oder zuordenbare pathoanatomische Befunde, sollte zunächst von einer weiteren apparativen Diagnostik und invasiven Therapiemaßnahmen abgesehen werden (Grafik 2). Zeigen sich psychosoziale Risikofaktoren („yellow flags“), sollten diese Patienten insbesondere bei Therapieresistenz bereits in den ersten vier bis sechs Wochen eine interdisziplinäre Beurteilung erhalten, um die Indikation für ein multimodales Therapieprogramm zu prüfen. In der Versorgungsrealität wird der Arzt bereits nach vier Wochen Arbeitsunfähigkeit von den Kostenträgern zur Stellungnahme aufgefordert. Für die verbleibenden Patienten ohne „red“ oder „yellow flags“ sollten leitliniengerecht eine ausführliche Aufklärung und eine gegebenenfalls symptomatische Therapie erfolgen (Grafik 2). Bei sechswöchiger Therapieresistenz trotz leitliniengerechten Vorgehens sollten die Patienten zu einer umfassenden interdisziplinären Beurteilung überwiesen werden (38). Hier entscheidet sich, ob eine Weiterbehandlung im bisherigen Setting möglich ist oder ein ambulantes beziehungsweise (teil)stationäres interdisziplinäres multimodales Schmerztherapieprogramm mit abschließender Evaluation und prognostischer Stellungnahme zur Weiterbehandlung und Arbeitsfähigkeit indiziert ist (39).

Erstversorgung des akuten lumbalen Rückenschmerzes
Erstversorgung des akuten lumbalen Rückenschmerzes
Grafik 1
Erstversorgung des akuten lumbalen Rückenschmerzes
Weitere Diagnostik und Therapie beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerzen
Weitere Diagnostik und Therapie beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerzen
Grafik 2
Weitere Diagnostik und Therapie beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerzen

Interessenkonflikt

Prof. Casser erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von TEVA,
Mucos Pharma, Grünenthal und Janssen. Für die Vorbereitung von
wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen wurde er honoriert von Pfizer, TEVA, Grünenthal, Recordati und Mundipharma.

Dr. Seddigh wurden die Teilnahmegebühren für einen Kongress von Grünenthal erstattet und sie erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von Lilly.

Prof. Rauschmann wurde für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Aesculap, Biomet Depuy, Medacta, AAP, Spontec, Paradigmen Spike honoriert.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 10. 2014, revidierte Fassung angenommen: 1. 2. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hans-Raimund Casser
Spezielle Schmerztherapie
DRK Schmerz-Zentrum Mainz
Auf der Steig 16
55131 Mainz
hans-raimund.casser@drk-schmerz-zentrum.de

Zitierweise
Casser HR, Seddigh S, Rauschmann M: Acute lumbar back pain—investigation, differential diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 223–34. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0223

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1316 oder über QR-Code

eTabellen:
www.aerzteblatt.de/16m0223 oder über QR-Code

1.
Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Band III – 3. Bedarf, bedarfsgerechte Versorgung, Über-, Unter- und Fehlversorgung. www.svr-Gesundheit.de/index.php?id=160 (last accessed on 5 February 2016).
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Erstversorgung des akuten lumbalen Rückenschmerzes
Erstversorgung des akuten lumbalen Rückenschmerzes
Grafik 1
Erstversorgung des akuten lumbalen Rückenschmerzes
Weitere Diagnostik und Therapie beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerzen
Weitere Diagnostik und Therapie beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerzen
Grafik 2
Weitere Diagnostik und Therapie beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerzen
Klinische Basisuntersuchung
Klinische Basisuntersuchung
Kasten 1
Klinische Basisuntersuchung
Inhalte der Patienteninformation nach Ausschluss spezifischer Ursachen
Inhalte der Patienteninformation nach Ausschluss spezifischer Ursachen
Kasten 2
Inhalte der Patienteninformation nach Ausschluss spezifischer Ursachen
Extravertebragene Differenzialdiagnostik beim Rückenmodul
Extravertebragene Differenzialdiagnostik beim Rückenmodul
Kasten 3
Extravertebragene Differenzialdiagnostik beim Rückenmodul
Akute lumbale Rückenschmerzen mit Warnhinweisen für eine spezifische vertebragene Ursache mit dringendem Handlungsbedarf („red flags“)
Akute lumbale Rückenschmerzen mit Warnhinweisen für eine spezifische vertebragene Ursache mit dringendem Handlungsbedarf („red flags“)
Tabelle 1
Akute lumbale Rückenschmerzen mit Warnhinweisen für eine spezifische vertebragene Ursache mit dringendem Handlungsbedarf („red flags“)
Psychische Risikofaktoren für die Entwicklung eines chronischen nichtspezifischen Rückenschmerzes („yellow flags“)
Psychische Risikofaktoren für die Entwicklung eines chronischen nichtspezifischen Rückenschmerzes („yellow flags“)
Tabelle 2
Psychische Risikofaktoren für die Entwicklung eines chronischen nichtspezifischen Rückenschmerzes („yellow flags“)
Empfehlungen für die orale medikamentöse Behandlung beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerz mit evidenzbasierter Dosisangabe
Empfehlungen für die orale medikamentöse Behandlung beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerz mit evidenzbasierter Dosisangabe
Tabelle 3
Empfehlungen für die orale medikamentöse Behandlung beim akuten nichtspezifischen lumbalen Rückenschmerz mit evidenzbasierter Dosisangabe
Kreuzschmerzen mit körperlichen Befunden ohne eindeutige pathoanatomische Beziehung
Kreuzschmerzen mit körperlichen Befunden ohne eindeutige pathoanatomische Beziehung
eTabelle 1
Kreuzschmerzen mit körperlichen Befunden ohne eindeutige pathoanatomische Beziehung
Sensivität und Spezifität von „red flags“
Sensivität und Spezifität von „red flags“
eTabelle 2
Sensivität und Spezifität von „red flags“
Spezifische Kreuzschmerzen mit sofortigem Versorgungsbedarf („red flags“)
Spezifische Kreuzschmerzen mit sofortigem Versorgungsbedarf („red flags“)
eTabelle 3
Spezifische Kreuzschmerzen mit sofortigem Versorgungsbedarf („red flags“)
Spezifische Kreuzschmerzen mit erforderlicher Abklärung
Spezifische Kreuzschmerzen mit erforderlicher Abklärung
eTabelle 4
Spezifische Kreuzschmerzen mit erforderlicher Abklärung
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Allgäu Wanderer
am Montag, 5. Februar 2018, 22:49

Video Rückenschmerz

https://www.youtube.com/watch?v=3juGeC2DoMM
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