ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2016Schlaganfallmedizin: Mortalitätsrate allein kein Kriterium für eine gute Versorgung

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Schlaganfallmedizin: Mortalitätsrate allein kein Kriterium für eine gute Versorgung

Dtsch Arztebl 2016; 113(13): A-595 / B-501 / C-497

Nacimiento, Wilhelm; Töpper, Rudolf; Erbguth, Frank; Höfling, Wolfram; Voltz, Raymond; Brassel, Friedhelm

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Auch die palliativmedizinische Betreuung von schwer betroffenen Patienten im Krankenhaus muss als Therapieziel und Kernkompetenz einer fortschrittlichen Schlaganfallmedizin anerkannt werden.

Foto: Your Photo Today
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Die enormen Fortschritte in der Diagnostik und Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls haben in den vergangenen Jahren dazu beigetragen, dass viele Patienten vor Tod oder dauerhafter Behinderung bewahrt wurden (14). Bei dem Bestreben, den Schlaganfall „unter Kontrolle“ zu bekommen, gerät zuweilen die ärztliche Pflicht, individuelle patientenorientierte Behandlungsziele zu definieren und konsequent umzusetzen, aus dem Fokus, insbesondere bei schwerstbetroffenen Patienten (5). Mit der Diskussion über die Sterblichkeitsrate als vermeintlich aussagekräftigem Schlüsselindikator für die Qualität der stationären Behandlung wird der Öffentlichkeit ein vordergründig einleuchtender Parameter für gute oder schlechte Behandlung suggeriert. Dadurch könnten Anreize für eine Behandlungskultur gesetzt werden, in der Fehlindikationen für lebensverlängernde Therapien bei schwerstbetroffenen Schlaganfallpatienten gestellt werden und diese nicht mehr ihrem erklärten oder mutmaßlichen Willen entsprechend palliativmedizinisch begleitet im Krankenhaus sterben dürfen.

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Neue Perspektive finden

Vor dem Hintergrund dieser drohenden Fehlentwicklung, die sich im Zuge der jetzt eingeläuteten „Qualitätsoffensive“ und teilweise auch als Folge eines irrationalen Machbarkeitsglaubens unter Ärzten und Patienten abzeichnet, ist es notwendig, den Qualitätsbegriff in der Schlaganfallmedizin aus verschiedenen Perspektiven kritisch zu beleuchten und eine patientenorientierte Versorgungsqualität zu definieren. Diese „andere Qualität“ ergänzt die Ergebnisqualität der Akutphase durch eine kompetente Palliativmedizin für diejenigen Patienten, die von der zunächst initiierten lebenserhaltenden und behinderungsreduzierenden Therapie nicht profitieren. Diese Qualität impliziert auch eine engagierte Sterbebegleitung für schwerbetroffene Schlaganfallpatienten im Krankenhaus. Damit würde ein kombinierter Qualitätsindikator für eine vertrauenswürdige Schlaganfallmedizin geschaffen. Unter solchen Vorzeichen wären ein zukunftsorientierter Wettbewerb und eine echte Qualitätsoffensive seitens der Leistungsanbieter für Schlaganfallpatienten hilfreich.

Mit der Etablierung und mittlerweile flächendeckenden Verbreitung von zertifizierten Stroke Units wurde in Deutschland in den vergangenen 20 Jahren eine qualitativ äußerst hochwertige und evidenzbasierte Krankenversorgung umgesetzt, die das funktionelle Outcome von Schlaganfallpatienten mit einer Senkung von schweren Verläufen um circa 20 Prozent drastisch verbessert hat (3, 6). Moderne neuroradiologische Diagnostik, aber auch gezielte kardiologische Untersuchungen und labordiagnostische Abklärung tragen dazu bei, die Pathogenese des Schlaganfalls im Einzelfall zu erfassen und somit eine zielgerichtete Sekundärprophylaxe einzuleiten (6). Die systemische Thrombolyse-Behandlung des ischämischen Insultes ist schon seit 1995 fest etabliert (6); ganz aktuell wird diese medikamentöse Behandlung durch kathetergestützte mechanische Thrombektomie-Verfahren ergänzt, die bei frühzeitiger Anwendung durch die Rekanalisation verschlossener hirnversorgender Gefäße mit eindrucksvollen „number needed to treat“ von 3–7 selbst bei initial schwerstbetroffenen Schlaganfallpatienten zu sehr guten funktionellen Ergebnissen führen (713). Aufgrund neuester Studienergebnisse wird diese Methode jetzt als evidenzbasierte Behandlung in einer zunehmenden Anzahl von Schlaganfallzentren angeboten und erfolgreich angewendet (13). Von diesen Entwicklungen profitieren auch und insbesondere ältere Patienten. Wissenschaftlich fundierte und hochspezialisierte Konzepte in der Rehabilitationsbehandlung – insbesondere im Bereich der neurologischen Frührehabilitation und geriatrischen Komplextherapie – haben in den letzten Jahren ebenfalls maßgeblich dazu beigetragen, dass viele Schlaganfallpatienten wieder in ihr häusliches und berufliches Umfeld zurückfinden (3, 6).

Idealerweise steht beim Schlaganfall die kurative Therapie mit dem Ziel einer vollständigen Genesung oder einer möglichst gering ausgeprägten Behinderung mit erhaltener Selbstständigkeit im Vordergrund. Dieses ärztliche Bestreben sollte unter Ausschöpfung der genannten modernen Diagnostik- und Therapieoptionen unbedingt umgesetzt werden. Komplizierter wird es, wenn sich im Verlauf der Krankenhausbehandlung eine ungünstige Prognose mit bleibender schwerer Behinderung abzeichnet. Epidemiologische Zahlen belegen eine Gesamtsterblichkeit von 30 Prozent im ersten Jahr nach einem Schlaganfall (4). Daher ist bei einer erheblichen Zahl von Betroffenen eine Entscheidung notwendig, ob die kurative beziehungsweise rehabilitative Therapie fortgesetzt wird oder eine Palliativbehandlung indiziert ist. Wichtig ist, dass in solchen Situationen überhaupt ein ärztliches Bewusstsein für die Notwendigkeit einer kritischen Indikationsstellung und Therapieentscheidung vorhanden ist (5).

Lebensqualität beachten

Bei der modernen Schlaganfallversorgung ist die ungünstige oder infauste Prognose schwer definierbar, weil viele vitalbedrohliche Situationen intensivmedizinisch gut beherrscht werden und so auch massiv betroffene Patienten zunächst am Leben bleiben. Eine am Patienten orientierte prognostische Einschätzung muss sich deshalb am Ausmaß der zu erwartenden bleibenden Behinderung und somit an der prospektiven Lebensqualität orientieren und nicht am bloßen Mortalitätsrisiko. Mit dieser Sichtweise kann eine ungünstige Prognose in verschiedenen Phasen und unter individuellen Rahmenbedingungen erkennbar werden. Folgende klinische Konstellationen gehen mit einer ungünstigen Prognose einher – das heißt, die Patienten sind vital bedroht oder können nur mit schweren neurologischen Defiziten überleben:

  • ausgedehnte Hirnstamminfarkte,
  • raumfordernde Mediainfarkte,
  • multilokuläre große Hirninfarkte,
  • große und/oder multilokuläre intracerebrale Blutungen,
  • massive Subarachnoidalblutungen,
  • schwere Begleiterkrankungen,
  • hohes Lebensalter.

Im Einzelfall kann es sehr schwierig sein, eine Prognose über bleibende Behinderungen zu treffen.

Bei Patienten, bei denen die modernen Therapiemaßnahmen (etwa Thrombolyse, Thrombektomie, Entlastungsdekompression) aufgrund von Kontraindikationen, überschrittenem Zeitfenster oder Multimorbidität primär nicht durchgeführt werden können und schwere neurologische Defizite bestehen, wird die Entscheidung für ein palliatives Therapieziel im Allgemeinen als einleuchtend und folgerichtig empfunden.

Wenn die genannten Interventionen zum Einsatz kommen, aber hinsichtlich des klinischen Befundes erfolglos bleiben und sich ein Verlauf mit bleibenden schweren Behinderungen abzeichnet, kann die Entscheidung für ein palliatives Therapieziel intuitiv weitaus schwerer fallen. Grund dafür ist, dass es sich um eine „Kursänderung“ von maximal kurativer Therapie zu palliativem Vorgehen handelt, die von Ärzten und Angehörigen zuweilen als Versagen oder Scheitern betrachtet wird. In solchen Situationen wird unter Umständen an der unreflektierten Perpetuierung des kurativen Ansatzes einschließlich intensivmedizinischer Behandlung festgehalten. Die Therapie droht zum Selbstläufer zu werden – nach der Devise „jetzt nur nicht aufgeben“ (5). Die vor kurzem publizierte Destiny-II-Studie hat gezeigt, dass ältere Patienten mit malignem Mediainfarkt nach Hemikraniektomie weitaus häufiger überleben als nach konservativer Behandlung, allerdings meist mit bleibender schwerer Behinderung (14). In einer aktuellen Diskussion über „Pro und Contra“ der Hemikraniektomie bei älteren Menschen wurde die Meinung vertreten, dass der Tod grundsätzlich als „schlechtes klinisches Ergebnis“ beim schweren Schlaganfall zu werten sei (15, 16); eine Auffassung, die aus medizinethischer und juristischer Sicht nicht ohne weiteres haltbar ist.

Palliativmedizin bedeutet in diesem Kontext keine „Kapitulation“, sondern bestmögliche Behandlung im Sinne des Patienten, wenn kurative oder rehabilitative Ziele nicht mehr erreichbar sind. Auch wenn der Tod nicht unmittelbar bevorsteht, kann Palliativbehandlung in der Schlaganfallmedizin indiziert sein.

Andererseits besteht in der Akutphase des schweren Schlaganfalls auch die Gefahr, dass die Prognose zu pessimistisch gesehen und insbesondere das Rehabilitationspotenzial unterschätzt wird; dies kann zur Entwicklung einer self fulfilling prophecy und einer therapeutischen Abwärtsspirale führen (17, 18). Die ärztliche Verantwortung ist in solchen Entscheidungssituationen mit einem unauflösbaren Dilemma behaftet. Bei wirklich unklarer Prognose ist es in der Frühphase des schweren Insultes medizinisch richtig und ethisch absolut legitim, kurative Behandlungsmaßnahmen konsequent einzusetzen und fortzuführen.

Vorbereitung einer Thrombolyse bei einem Schlaganfallpatienten. Foto: Your Photo Today
Vorbereitung einer Thrombolyse bei einem Schlaganfallpatienten. Foto: Your Photo Today

Palliativmedizinisch versorgen

Jeder Neurologe, der Patienten mit Schlaganfall betreut, muss über palliativmedizinische Kernkompetenzen verfügen und benötigt nicht sofort den palliativmedizinischen Spezialisten (17). Die American Heart Association hat hierzu eine ausführliche palliativmedizinische Leitlinie konsentiert (19). So wie in der Onkologie inzwischen Standard (20), schließt der palliativmedizinische Ansatz das kausaltherapeutische Vorgehen keineswegs aus; den Patienten wird also nichts „vorenthalten“, was medizinisch sinnvoll sein könnte. Palliativmedizinisches Denken bedeutet jedoch, vor Einleiten, aber auch Fortführen jeder weiteren (intensiv)medizinischen Maßnahme, nach dem realistisch zu erreichenden Therapieziel, der daraus abgeleiteten medizinischen Indikation und natürlich dem Patientenwillen zu fragen und diesem zu entsprechen. Das erfordert ein hohes Maß an Reflexionsfähigkeit der eigenen Tätigkeit, gefolgt von hoher Kommunikationsfähigkeit, um diese entscheidenden Fragen mit allen Betroffenen, Patienten, Angehörigen und Kollegen besprechen zu können. Therapieentscheidungen unter Berücksichtigung eventuell vorliegender Patientenverfügungen oder Vorsorgevollmachten festzulegen und kompetent umzusetzen, gehört genauso zum palliativmedizinischen Ansatz wie optimale Symptomkontrolle und schließlich auch eine optimale Begleitung von Patient und Angehörigen in der Sterbephase. Die palliativmedizinische Versorgung sollte bereits auf der Stroke Unit eingeleitet und nicht an weiterversorgende Einheiten delegiert werden (17, 21, 22). Für besonders komplexe palliativmedizinische Konstellationen sollte jede Schlaganfallstation auch spezialisierte palliativmedizinische Expertise vorhalten können, zumindest in Form eines entsprechenden Konsiliardienstes. Die kürzlich vorgelegte S3-Leitlinie für Patienten mit einer nicht heilbaren Tumorerkrankung hat zehn palliativmedizinisch relevante Qualitätsindikatoren formuliert und konsentiert (20). Von diesen wären die meisten auch auf Patienten mit schwerem Schlaganfall übertragbar, da sie sich zumeist patientenbezogen auf Symptomerkennung und -therapie konzentrieren und Qualitätsindikatoren für die Sterbephase definieren. Allerdings ist die Wahrnehmung palliativer Bedürfnisse bei schwer betroffenen Schlaganfallpatienten durch die oft stark eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit erschwert, so dass Leidenszustände nicht immer auf Anhieb erkennbar sind (5, 17).

Fehlanreize durch Vergütung

Zunehmend wird seit Jahren eine niedrige Mortalitätsrate beim Schlaganfall als ergebnisorientierter Qualitätsindikator angepriesen; dabei wird das Überleben grundsätzlich als glücklicher Ausgang und als Ergebnis einer guten medizinischen Versorgungsqualität propagiert, unabhängig davon, welches Ausmaß an Behinderung und welche tatsächliche Lebensqualität dem Patienten nach Ausschöpfung aller Maßnahmen verbleibt. In dieser Logik wird das Sterben als unglückliches Ende gewertet, welches zumindest einer Rechtfertigung bedarf („Wie konnte es dazu kommen?“). Dies wäre prinzipiell nicht verwerflich, wenn es darum ginge, unerwartete letale Verläufe bei Schlaganfallpatienten zu hinterfragen, die ohne tödliche Komplikation eine Chance auf eine Erholung mit guter Lebensqualität gehabt hätten. Suboptimale oder gar fehlerhafte Abläufe in der Krankenversorgung aufzudecken, selbstkritisch zu diskutieren und künftig zu vermeiden, sind sicher erstrebenswerte Ziele. Allerdings fordert die primäre und isolierte Betrachtung der Mortalitätsrate als Qualitätsindikator die behandelnden Ärzte gerade dazu auf, dem Überleben von Schlaganfallpatienten grundsätzlich die höchste Priorität einzuräumen und sämtliche Entscheidungen danach auszurichten, da ein Zulassen des Sterbens qualitätsabträglich erschiene. Der in diesem Szenario generierten Überlebensrate wird gewissermaßen die Rolle des Qualitätsstandards und -indikators zugewiesen; lebenserhaltende und vermeintlich kurative Therapie wird so zum exklusiven und übergeordneten Prinzip. Palliativmedizin mit Sterbebegleitung im Krankenhaus wird zur negativen „Qualitätsauffälligkeit“, die einer Rechtfertigung in einem Peer-Review-Verfahren bedarf.

Unter solchen Bedingungen kann unreflektierte kurative Therapie beim Schlaganfall eine Eigendynamik entwickeln, die durch finanzielle Fehlanreize des gegenwärtigen Vergütungssystems begünstigt wird. Unnötig lange Aufenthalte auf der Stroke Unit oder gar intensivmedizinische Behandlungen mit Beatmung von schwer betroffenen Schlaganfallpatienten, die keine Chance haben, eine für sie akzeptable Lebensqualität wiederzuerlangen, können die Folge sein. Eine niedrige Mortalitätsrate in der Statistik soll dann den Anschein einer guten Versorgungsqualität erwecken; die behandelnden Ärzte haben dann das Gefühl, für den Patienten „alles getan zu haben“ und gleichzeitig die Gewissheit, im ökonomischen Interesse des Krankenhauses gehandelt zu haben. Es wäre moralisch inakzeptabel und ein Vertrauensbruch gegenüber den Patienten, wenn sich im Rahmen der jetzt angesagten Qualitätsoffensive unter den Leistungsanbietern in der Schlaganfallmedizin auf dieser Basis ein Wettbewerb entwickeln würde.

Risikoadjustierung hilft nicht

Zwar sollen durch eine statistische Risikoadjustierung sterblichkeitsbehaftete Faktoren wie Alter, Geschlecht und Komorbidität der Patienten bei der „Kalkulation“ des Qualitätsmerkmals „Sterblichkeit“ berücksichtigt werden. Allerdings ist eine statistische Risikoadjustierung nicht in der Lage, vermeintlich bessere Sterblichkeitszahlen durch inadäquate Behandlungskultur aufzudecken. Schwerstbetroffene Schlaganfallpatienten, die einer palliativmedizinischen Behandlung im Krankenhaus bedürfen, lassen sich nicht risikoadjustieren; Patienten im jungen oder mittleren Lebensalter mit extrem schlechter Prognose oder Patienten, die mit Beatmung auf Intensivstation am Leben erhalten werden, sind in der Logik der Risikoadjustierung nicht berücksichtigt. Denn bei der Entscheidung für ein palliatives Therapieziel spielt das statistisch definierte Mortalitätsrisiko keine wesentliche Rolle.

Dabei mangelt es nicht an besseren Optionen: Die Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) hat schon vor mehreren Jahren ein hoch differenziertes Qualitätskonzept entwickelt. Diese Arbeitsgemeinschaft ist ein Zusammenschluss von neun regionalen Qualitätssicherungsprojekten mit insgesamt 627 kooperierenden Kliniken. Sie hat bereits 2006 evidenzbasierte Indikatoren zur Messung von Qualitätsmerkmalen der akutstationären Versorgung in deutschen Kliniken publiziert (3). Daraus resultierte ein Erhebungsmanual, das seit 2007 einheitlich in den regionalen Registern eingesetzt wird. Diese Schlaganfallregister erfassen mit zahlreichen differenzierten versorgungsrelevanten Kriterien die Prozessqualität einzelner prognosebestimmender Maßnahmen der Schlaganfallversorgung und bilden damit eine wesentliche Grundlage für die sehr strenge Zertifizierung der Stroke Units durch die Deutsche Schlaganfallgesellschaft (23).

Zur Hebung von Verbesserungspotenzialen haben sich solche Projekte im Rahmen der Zertifizierungsverfahren als außerordentlich hilfreich erwiesen, und sie gewährleisten eine hohe Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, die ständig angepasst und optimiert werden muss. Die vor kurzem publizierte Auswertung evidenzbasierter Indikatoren von 260 000 Patientendaten durch die ADSR belegt eine hohe Qualität der akutstationären Schlaganfallbehandlung in Deutschland (3).

Allerdings lässt sich diese komplexe und sachliche Form der Qualitätssicherung in der Öffentlichkeit nicht so plakativ darstellen wie die Mortalitätsrate. Es wäre für die Entwicklung der Schlaganfallmedizin ein erheblicher Rückschritt, wenn bei der Qualitätsbewertung diese bewährten Qualitätssicherungsverfahren nicht adäquat berücksichtigt würden. Die Krankenhausmortalität von Schlaganfallpatienten hat mit zunehmender Etablierung der Stroke Units in Deutschland signifikant abgenommen (1, 2); diese Entwicklung darf jedoch nicht ausschließlich und zwangsläufig als medizinischer Fortschritt interpretiert werden; sie muss vielmehr in dem hier dargestellten Kontext betrachtet werden.

Im Interesse einer angemessenen und kritisch reflektierten Wahrnehmung der Mortalitätsrate von Schlaganfallpatienten ist es medizinisch sinnvoll und praktikabel, die explizite ärztliche Entscheidung für eine ausschließlich palliative Behandlung und konsequente Beendigung kurativer Maßnahmen mit genauer Begründung in der Krankenakte zu dokumentieren und in dieser Konstellation den tödlichen Verlauf nicht als Auffälligkeit oder kontrollbedürftigen Qualitätsmangel zu bewerten. Vielmehr könnte in solchen Fällen die Prozessqualität der palliativmedizinischen Betreuung und der Sterbebegleitung zum überprüfbaren Qualitätsmaßstab werden.

Angemessen behandeln

Palliativmedizin muss bei schwer betroffenen Schlaganfallpatienten, die nach Ausschöpfung kurativer Therapiemaßnahmen in der Akutphase keine Chance haben, eine für sie akzeptable Lebensqualität wiederzuerlangen, als angemessenes Therapieziel anerkannt und im Krankenhaus umgesetzt werden können. Solche Patienten sollten menschlich begleitet im Krankenhaus sterben dürfen. Diese angemessene Behandlung muss – auch weil sie den Tod des Patienten menschenwürdig zulässt und die Vorgaben des Patientenverfügungsgesetzes erfüllt – als positives Qualitätsmerkmal einer differenzierten Schlaganfallbehandlung bewertet werden; Palliativmedizin darf nicht durch Erhöhung der Sterblichkeitsquote einer Abteilung in einer falsch verstandenen Qualitätsmatrix als Makel wahrgenommen werden, der einer Rechtfertigung bedarf.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2016; 113 (13): A 595–8

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wilhelm Nacimiento
Kliniken für Neurologie und
Neurologische Frührehabilitation
Sana Kliniken Duisburg
Zu den Rehwiesen 9
47055 Duisburg
wilhelm.nacimiento@sana.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1316
oder über QR-Code.

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Kliniken für Neurologie und Neurologische Frührehabilitation, Sana Kliniken Duisburg: Prof. Dr. med. Nacimiento

Klinik für Neurologie, Asklepios Klinikum Hamburg-Harburg: Prof. Dr. med. Töpper

Klinik für Neurologie, Klinikum Nürnberg, Paracelsus Medizinische Privatuniversität: Prof. Dr. med. Erbguth

Institut für Staatsrecht, Universität zu Köln, Mitglied des Deutschen Ethikrates: Prof. Dr. jur. Höfling

Zentrum für Palliativmedizin, Universitätsklinikum Köln: Prof. Dr. med. Voltz

Klinik für Neuroradiologie und Radiologie, Sana Kliniken Duisburg: Prof. Dr. med. Brassel
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