ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2016Behandlungsstandard: Leitlinien – oft nicht das Maß aller Dinge

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Behandlungsstandard: Leitlinien – oft nicht das Maß aller Dinge

Dtsch Arztebl 2016; 113(13): [2]

Osmialowski, Christoph

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Da es der Medizin als Naturwissenschaft anhaftet, dem Erkenntniswandel zu unterliegen, ist es stets eine Herausforderung, den Maßstab für die ärztliche Behandlung festzustellen. Die Rolle von Leitlinien ist dabei differenziert zu betrachten.

Foto: Fotolia/Romolo Tavani

Wenn Patienten aus Enttäuschung über ein ausbleibendes Wunschergebnis einer Behandlung der Frage nachgehen, ob dem Arzt ein Behandlungsfehler unterlaufen ist, erscheint das verständlich. Dann sind die Leitlinien ärztlicher Fachgesellschaften schnell bei der Hand oder auf dem Bildschirm. Auch wenn Patienten bei der Lektüre festzustellen meinen, dass der Arzt in ihrem Fall gegen die dort beschriebenen „Standards“ seiner eigenen Fachgesellschaft verstoßen hat, bestätigt sich oft der vom Patienten befürchtete ärztliche Behandlungsfehler nicht. Daher sollten alle Beteiligten vorschnelle Urteile und Klagen vermeiden.

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Entscheidend: Zeitpunkt der Behandlung

Für die Bestimmung der standardgemäßen Behandlung sind allein die zum Behandlungszeitpunkt aktuellen naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und ärztlichen Erfahrungen entscheidend. Leitlinien ärztlicher Fachgesellschaften dürfen dabei nicht automatisch mit den aktuellen medizinischen Erkenntnissen und somit nicht mit dem Behandlungsstandard gleichgesetzt werden. Zum einen können sich zwischen Veröffentlichung der Leitlinie und Behandlung wesentliche neue Erkenntnisse ergeben haben. Aber auch und erst Recht nach der Behandlung veröffentlichte Leitlinien können die Ermittlung des zum Behandlungszeitpunkt aktuellen Standards nicht ersetzen. Leitlinien können allenfalls für den Zeitpunkt ihres Erlasses den Behandlungsstandard zutreffend beschreiben.

Auch wenn eine später veröffentlichte Leitlinie den Standard beschreibt, vermag das keine Rückwirkung auf den Behandlungszeitpunkt zu begründen. Leitlinien fassen gerade nicht lediglich das zusammen, was bereits vor ihrer Veröffentlichung Standard war. Auch Handlungsanweisungen in klinischen Leitfäden oder Lehrbüchern geben nicht immer einen Standard wieder, der bereits vorher bestanden hat (Bundesgerichtshof [BGH], Urteil vom 15. April 2014, Az.: VI ZR 382/12).

Unerlässlich: Begründung eines Sachverständigen

Deshalb ist für den konkreten Behandlungszeitpunkt in aller Regel allein eine gesonderte medizinische Begründung eines Sachverständigen maßgeblich. Zur Begründung eines Standards reicht es dabei nicht schon aus, wenn über den fraglichen Standard lediglich ein Diskussionsprozess im Gange ist, der noch nicht zu einem Ergebnis geführt hat.

Dies gilt selbst dann, wenn es vernünftige Argumente einschlägiger Fachleute für den angenommenen Standard gibt. Um einen Behandlungsstandard zu begründen, ist vielmehr eine Evidenz durch Zahlen erforderlich. Auch müssen die Experten im maßgeblichen Fachbereich eine einheitliche Überzeugung haben. Ansichten von Experten anderer Fachbereiche als dem des behandelnden Arztes sind dem BGH zufolge nicht relevant.

Letztendlich kann im Zweifel die zum Behandlungszeitraum aktuelle Fachliteratur für den Einzelfall ausschlaggebend sein. So ist in einem solchen Einzelfall denkbar, dass ein Arzt ein Medikament nicht leitlinienkonform dosiert, sofern diese Dosierung in der Fachliteratur als vertretbar eingeschätzt wird. Dies gilt beispielsweise, wenn die Medikamentendosis vor dem Hintergrund eines Expertenstreits über die „richtige“ Dosierung im Einklang mit einer jüngst veröffentlichten Dissertation steht (OLG Koblenz, Beschluss vom 4. November 2014, Az.: 5 U 869/14).

Arzthaftungsprozess: Gutachten als Grundlage

In einem Arzthaftungsprozess darf der Richter dementsprechend nur mit Hilfe eines Sachverständigen ermitteln, ob dem behandelnden Arzt ein Behandlungsfehler unterlaufen ist. Den Behandlungsstandard darf er grundsätzlich nur auf der Grundlage eines Sachverständigengutachtens bestimmen.

Der Richter darf nicht von der Beurteilung des Sachverständigen mit der Begründung abweichen, dass dessen Urteil lediglich durch Hinweise in der Literatur gestützt werde. Nur wenn der Richter selbst das nötige Fachwissen hat und dies auch in seiner Entscheidung darlegt, kann er von einem Sachverständigengutachten absehen (BGH-Urteil vom 24. Februar 2015, Az.: VI ZR 106/13). Dem Charakter von Leitlinien als Wegweiser für den medizinischen Standard ist dadurch Rechnung getragen, dass ein Sachverständiger sein Abweichen von einer solchen Leitlinie nachvollziehbar begründen muss, gegebenenfalls über die Darlegung seiner Expertenmeinung hinausgehend (OLG Hamm, Beschluss vom 18. Juni 2014, Az.: I-3 U 66/14).

Die Rechtsprechung bestätigt, dass eine dauerhaft (!) definierte Einheitlichkeit für die ärztliche Behandlung wegen der Individualität von Patient, Umständen und Krankheit sowie wegen des Bemühens forschender und praktizierender Ärzte um weitere Erkenntnisse nur begrenzte Relevanz haben kann. Dies dürfte nicht nur für Leitlinien der ärztlichen Fachgesellschaften gelten, sondern auch für Richtlinien der Ärztekammern oder des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses, soweit sie Behandlungsbeschreibungen enthalten.

„Momentaufnahmen“ relevanter Erkenntnisse

Möglich und entscheidend sind lediglich individuelle „Momentaufnahmen“ der relevanten medizinischen Erkenntnisse und Erfahrungen zum Behandlungszeitpunkt, die nur der behandelnde Arzt aufgrund aktueller Kenntnisse, insbesondere der Fachliteratur, zutreffend liefern kann. Bei der Instrumentalisierung von Leitlinien, zum Beispiel als Beleg eines vermuteten Behandlungsfehlers, ist daher differenzierte Zurückhaltung geboten.

Dr. iur. Christoph Osmialowski
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht
Kanzlei ArztMedizinRecht, Mannheim

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