ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2016Hysterektomie bei benignen Erkrankungen der Gebärmutter
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Hintergrund: Die Hysterektomie ist nach der Sectio die häufigste Operation in der Frauenheilkunde. Handlungsempfehlungen für die Indikationsstellung bei benignen Gebärmuttererkrankungen unter Berücksichtigung organerhaltender Alternativen fehlten in Deutschland bislang.

Methode: Es erfolgte eine systematische Literatursuche und -bewertung 2013 und 2014 sowie im Dezember 2015 in der Datenbank Medline mit dem Fokus auf aggregierte Evidenz. Die Empfehlungen der Leitlinie wurden mit den Methoden einer strukturierten unabhängigen Moderation im Konsens erarbeitet.

Ergebnisse: 30 systematische Reviews und 8 randomisierte kontrollierte Studien wurden berücksichtigt. Bei allen Hysterektomieverfahren und organerhaltenden Alternativen sind die Studienpatientinnen in mindestens 75–94 % der Fälle mit dem Eingriff zufrieden. Die vaginale Hysterektomie weist im Vergleich zur abdominalen geringere Komplikationsraten, eine kürzere Operationsdauer sowie eine schnellere Rekonvaleszenz auf und ist damit die bevorzugte Methode. Ist diese nicht möglich, empfiehlt es sich, eine laparoskopische Herangehensweise zu prüfen. Per Bauchschnitt sollte nur bei gesonderter Indikation operiert werden. In Deutschland, Österreich und der Schweiz wurden 2012 abdominale Hysterektomien im weltweiten Vergleich mit 15,7 %, 28,0 % und 23,9 % am seltensten vorgenommen. Organerhaltende Verfahren weisen gegenüber der Hysterektomie erhöhte Reinterventionsraten von 11–36 % versus 4−10 % auf.

Schlussfolgerung: Das primäre Ziel ist, die Zahl der abdominalen Hysterektomien zu reduzieren. Darüber hinaus soll die Patientin, wenn eine organerhaltende Alternative eine Option darstellt, in die Lage versetzt werden, die individuell bevorzugte Methode zu wählen.

LNSLNS

Die Hysterektomie ist nach der Sectio die häufigste Operation in der Frauenheilkunde. In Deutschland liegt die Hysterektomie-Rate durchschnittlich bei 2,13/1 000–3,62/1 000 Personenjahre, in den USA bei 5,4/1 000 (1, 2). In den letzten 10 bis 20 Jahren ist die Zahl der Hysterektomien international kontinuierlich rückläufig (3).

Durch Myome, Endometriose, aber auch funktionelle Ursachen kommt es zu Blutungsstörungen und Dysmenorrhöen, die unbehandelt zu einer Anämie führen und folglich mit der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit und der Lebensqualität verbunden sein können. Auch die Sexualität kann in erheblichem Maß beeinträchtigt sein.

Bis 1989 standen die vaginale und die abdominale Hysterektomie zur Verfügung, zu Beginn der 1990er Jahre wurden zusätzlich drei laparoskopische Methoden entwickelt. Diese sind:

  • die totale laparoskopische Hysterektomie (TLH) (4)
  • die laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie (LAVH) (5)
  • die laparoskopisch assistierte suprazervikale Hysterektomie (LASH) (6, 7).

Durch den Einsatz der Laparoskopie sollte die Zahl der abdominalen Hysterektomien gesenkt werden, um die Morbidität aufgrund des Bauchschnitts zu vermeiden. Dieses Ziel wurde in den meisten Ländern erreicht, allerdings nirgends so deutlich wie in Deutschland, Österreich und der Schweiz, wo die Rate der abdominalen Hysterektomien im Jahr 2012 bei 15,7 (3), 28,0 (8) und 23,9 % (9) lag. In den USA betrug die Rate abdominaler Hysterektomien im gleichen Jahr 56 % (2).

Nach der Erstbeschreibung der laparoskopischen Operationsverfahren waren diese innerhalb von 15 bis 20 Jahren weltweit verbreitet und die erste Cochrane-Analyse zum Vergleich der Hysterektomiemethoden wurde erstellt (10). Um die Indikationsfelder abzugrenzen und zur Verbesserung der Indikationsstellung, initiierte die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) die Erstellung der Leitlinie „Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen“.

Zeitgleich wurden organerhaltende Methoden zur Behandlung benigner Gebärmuttererkrankungen entwickelt, die zum größten Teil ebenfalls auf der minimal-invasiven Chirurgie fußen. Diese wurden in die Leitlinie integriert.

Methoden

Leitlinienerstellungsprozess

Die Leitlinie wurde von einer repräsentativen Gruppe von 26 klinischen Wissenschaftlern zunächst als konsensbasierte S2k-Leitlinie entwickelt (eKasten). Alle Mitglieder der Leitliniengruppe legten potenzielle Interessenkonflikte schriftlich offen, das Verfahren ist im Leitlinienreport dokumentiert. In drei Konferenzen wurden unter unabhängiger Moderation eines AWMF-Leitlinienberaters (Prof. K. Schwerdtfeger) nach Abwägung von Nutzen und Schaden der Therapieoptionen Empfehlungen formuliert und im Konsens (> 75 % Zustimmung) verabschiedet. Es werden drei Empfehlungsgrade unterschieden, deren unterschiedliche Qualität durch die Formulierung („soll“, „sollte“, „kann“) ausgedrückt wird. Die Empfehlungen wurden nach dem Vorliegen einer systematischen aktualisierten Literaturrecherche und -bewertung (11) überprüft und mit wenigen, einstimmig verabschiedeten Änderungen bestätigt. Die finale Leitlinie entspricht der Stufe S3 (Tabelle 1, 2).

Leitlinienempfehlungen und -statements
Tabelle 1
Leitlinienempfehlungen und -statements
Leitlinienempfehlungen und -statements
Tabelle 2
Leitlinienempfehlungen und -statements
Leitliniengruppe
eKasten
Leitliniengruppe

Literaturrecherche und Evidenzbewertung

Für die initiale systematische Literaturrecherche wurde in folgenden Datenbanken nach thematisch relevanten randomisierten kontrollierten Studien und systematischen Übersichtsarbeiten/Metaanalysen gesucht (1990 bis 11/2011): Medline, Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register und Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Systematische Aktualisierungsrecherchen (via PubMed) wurden 2013/2014 zu folgenden Themen durchgeführt:

  • Vergleich der Hysterektomiemethoden
  • Vergleich Hysterektomie versus uterine Arterienembolisation oder Myomenukleation bei symptomatischen Uterus myomatosus
  • Vergleich Hysterektomie versus medikamentöse Therapie und Endometriumablation bei Uterus myomatosus, dysfunktionellen Blutungsstörungen oder Adenomyosis.

Eine Aktualisierungsrecherche 12/2015 erbrachte keine neuen randomisierten Studien (Recherchestrategien und Einschlusskriterien siehe eTabelle, Flowchart siehe eGrafik).

Methodik der Literaturrecherche
eGrafik
Methodik der Literaturrecherche
Recherchestrategien Hysterektomieleitlinie (Datenbank: Medline via Pubmed
eTabelle
Recherchestrategien Hysterektomieleitlinie (Datenbank: Medline via Pubmed

Die Evidenzgraduierung erfolgte nach dem Oxford-Schema von 2009 (12). Die nach Titel-, Abstract- und Volltextscreening eingeschlossenen Studien, vorzugsweise systematische Übersichtsarbeiten und Metaanalysen, wurden extrahiert und qualitativ bewertet.

Ergebnisse

Hysterektomie wegen Uterus myomatosus

Daten der externen stationären Qualitätssicherung zeigen, dass Myome in etwa 60 % die Indikation zur Hysterektomie darstellen (3). Im Einzelfall ist abzuwägen, ob eine uteruserhaltende Operation möglich ist. Es gibt keine absoluten Grenzwerte bezüglich der Größe oder Anzahl der Myome für diese Entscheidung (13).

Frauen mit Symptomen, abgeschlossener Familienplanung und fehlendem Ansprechen auf konservative Therapien können von einer Hysterektomie profitieren. Die Maine Women’s Health Study (1994) fand, dass sich bei mittelschweren, nichtlebensbedrohlichen Symptomen 72 % der operierten Frauen viel besser, 16 % besser und 3 % schlechter als vor dem Eingriff fühlten (14). Die nachfolgend besprochenen Studien, in denen bei Patientinnen mit symptomatischen Myomen, Blutungsstörungen oder Adenomyosis die Gebärmutterentfernung mit gebärmuttererhaltenden Interventionen verglichen wird, erbringen jeweils in beiden Behandlungsgruppen eine statistisch signifikante Verbesserung der Symptomatik und der Lebensqualität beziehungsweise der Behandlungszufriedenheit (1517). Limitationen der eingeschlossenen randomisierten Studien sind zum Teil mangelnde Verblindung der Auswertung, fehlende Angaben zur verdeckten Gruppenzuteilung, heterogene Instrumente zur Messung der Lebensqualität und weite Konfidenzintervalle aufgrund kleiner Fallzahlen.

Im Jahr 2014 hat die amerikanische Food and Drug Administration (FDA) wegen möglicher Gewebsstreuung bei akzidentiell gefundenen Sarkomen vor dem Einsatz eines Morcellators zur Gewebezerkleinerung bei Operationen gewarnt (18). In einem Positionspapier betont die DGGG, dass es sich bei Myosarkomen um sehr seltene Tumoren handelt. Sie empfiehlt eine individuelle Vorgehensweise nach detaillierter Aufklärung über die Vor- und Nachteile beziehungsweise Risiken der minimal-invasiven Hysterektomie und eines potenziell erforderlichen Morcellements (19). Eine Metaanalyse (2015) kommt zu dem Ergebnis, dass die Häufigkeit des Leiomyosarkoms im Gegensatz zu der von der FDA vermuteten Inzidenz von 1:498 lediglich bei 1:2 000 liegt (20). Die Diskussion um diese Problematik dauert an.

Alternativen zur Hysterektomie bei Uterus myomatosus

Operativ-chirurgische Therapie

Myome können je nach Lage, Größe und Zahl hysteroskopisch, laparoskopisch, laparoskopisch-assistiert oder per (Mini-)Laparotomie entfernt werden. Eine operative Myomentfernung wird derzeit als einzige ausreichend geprüfte, organerhaltende Option für Frauen erachtet, die aktuell oder perspektivisch einen Kinderwunsch haben. Für den Vergleich der Myomenukleationstechniken mit der Hysterektomie wurden keine randomisierten kontrollierten Studien identifiziert.

Hysteroskopische Myomabtragung

Bei intrakavitären Myomen steht als minimal-invasive Therapie die hysteroskopische Resektion zur Verfügung. Nachuntersuchungen im Rahmen kleinerer Kohortenstudien zeigen, dass mit einer Symptomverbesserung bei Blutungsstörungen nach hysteroskopischer Myomoperation in 70 bis zu 90 % der Fälle zu rechnen ist (21).

Abdominale Myomenukleation

Ein großer Uterus myomatosus mit zahlreichen Myomen und/oder sehr große, tief intra- oder transmural gelegene Myome erfordern auch heute zumeist einen Zugang über einen Bauchschnitt.

Obwohl insbesondere beim „offenen Vorgehen“ meist alle klinisch relevanten Myome entfernt werden, ist sonographisch ein Wiederauftreten von Myomen bei einer Nachbeobachtungszeit bis zu 5 Jahren bei 23–50 % der Patientinnen nachzuweisen (22).

Laparoskopische Myomenukleation

Klinisch zeigen sich Vorteile der minimal-invasiven Verfahren gegenüber dem abdominalen Eingriff. In einer kleinen randomisierten kontrollierten Studie moderater Qualität benötigten nach 72 Stunden 85 % der Patientinnen (17/20) kein Schmerzmittel nach laparoskopischer versus 15 % (3/20) nach abdominaler Myomentfernung (relative Risikoreduktion [RR]: 5,7; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 2,0; 16,4). Eine weitere randomisierte kontrollierte Studie moderater Qualität fand eine geringere Schmerzstärke nach 24, 48 und 72 Stunden bei Patientinnen nach laparoskopischer versus abdominaler Operation (2,28 versus 4,03 Einheiten auf einer visuellen Skala). Die mittlere Liegedauer betrug 76 nach laparoskopischer versus 142 Stunden nach abdominaler Myomoperation (95-%-KI nicht angegeben; p < 0,001) (Level of evidence [LoE] 1b). Metaanalysen liegen nicht vor (23).

In einer Multicenterstudie kam es bei 52,9 % der Patientinnen nach 5 und bei 84,4 % nach 8 Jahren zum Wiederauftreten von Myomen nach laparoskopischer Myomektomie (LoE 1b) (13).

Embolisierung der Arteriae uterinae als Alternative zur Hysterektomie

Die Embolisierung der Arteriae uterinae ist eine Alternative zu chirurgischen Optionen für Frauen mit dem Wunsch nach Uteruserhalt (24). Die Diskussion um eine Embolisierung der Arteriae uterinae und Kinderwunsch ist noch nicht abgeschlossen (15).

Insgesamt fünf kleine randomisierte kontrollierte Studien moderater Qualität verglichen eine Embolisierung der Arteriae uterinae und Hysterektomie (LoE 1a) (15). Die Patientinnenzufriedenheit wird bei beiden Verfahren als hoch angegeben (nach 2 Jahren 79 % nach der Embolisierung der Arteriae uterinae und 81 % nach einer Hysterektomie, jeweils p > 0,1). Die Symptomverbesserung nach 2 und 5 Jahren lag bei 82 % und 76 % für die Embolisierung der Arteriae uterinae, nach 2 Jahren bei 93 % für die Hysterektomie, der Unterschied erreichte keine statistische Signifikanz. Nach der Embolisierung der Arteriae uterinae kam es zu einer deutlich erhöhten Reinterventionsrate von 28–32 % nach 5 Jahren im Vergleich zur Hysterektomie (4–10 %). Bezüglich der Komplikationsrate ergibt sich insgesamt kein signifikanter Unterschied bei überwiegend „leichten“ Komplikationen nach einer Embolisierung der Arteriae uterinae und überwiegend „schweren“ Komplikationen nach einer Hysterektomie, die in den Studien heterogen definiert sind (15).

Akupunktur

Eine Cochrane-Analyse zur Akupunktur bei symptomatischen Myomen fand keine randomisierte kontrollierte Studie zur Frage der Symptomverbesserung (25).

Behandlung dysfunktioneller uteriner Blutungen

Nach dem Ausschluss fokaler Pathologien als Blutungsursache kommt bei dysfunktionellen Blutungsstörungen die Hysterektomie als definitive Therapie infrage. Die Rate aufgrund dysfunktioneller Blutungsstörungen indizierter Hysterektomien betrug 2012 in Deutschland 25,2 % (3).

Die Hysterektomie konkurriert mit medikamentösen Behandlungsansätzen und Verfahren zur Endometriumdestruktion und -resektion. Aus systematischen Übersichtsarbeiten liegen übereinstimmend acht randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 1 280 randomisierten Fällen zur Frage des Vergleichs von Endometriumablation und Hysterektomie vor (LoE 1a) (16).

Die Endometriumablation erreicht nicht die definitive Verringerung der Blutungen wie die Hysterektomie (RR: 0,89; 95-%-KI:[0,85; 0,93]; 4 Studien, n = 650).

Sie weist zeitabhängig mehrfach erhöhte Reinterventionsraten von 11−36 % (nach 1–4 Jahren) gegenüber der Hysterektomie auf. Komplikationen sind äußerst selten, sie beschränken sich auf Perforationen der Uteruswand sowie die Einschwemmung des Dilatationsmediums. Die Rate kurzfristiger Komplikationen ist für die Hysterektomie signifikant höher. Keine Unterschiede fanden sich in Bezug auf die Lebensqualität – keine der mit unterschiedlichen Instrumenten erhobenen Messungen war statistisch signifikant different (16). Nach beiden Eingriffen zeigte sich eine hohe Zufriedenheit nach einem Jahr: 82 % nach einer Hysterektomie und 77 % nach einer Endometriumresektion (Odds Ratio [OR]: 0,94; 95-%-KI: [0,88; 1,0]; Daten aus 4 Studien, n = 739).

Medikamentöse Therapie

Durch die Anwendung oraler Kontrazeptiva (OC) konnte in einigen Studien eine Reduktion der Blutungsstärke um etwa 40 % erreicht werden (26). Durch Progesterongaben über 21 Tage vom 5.–26. Zyklustag wurde eine signifikante Reduktion des menstruellen Blutverlustes nachgewiesen. Im Practice Bulletin Nr. 110 des American Congress of Obstetricians an Gynecologists (ACOG) wird darauf hingewiesen, dass es innerhalb von 10 Jahren bei 46 % der Patientinnen aus den medikamentösen Behandlungsarmen der Studien zu einer Operation kam (26). Die Hysterektomie stellte die effektivste Methode zur Beendigung der Blutungsstörungen dar.

Die Zufriedenheitsrate und die Lebensqualität nach einem Jahr unterschieden sich nicht signifikant im Vergleich zwischen Levonorgestrel-Intrauterinsystem (LNG-IUS), organerhaltender Operation und Hysterektomie (27).

Levonorgestrel-Intrauterinsystem (LNG-IUS)

Es konnte gezeigt werden, dass das LNG-IUS effektiver ist als die zyklische Norethisterongabe über 21 Tage. Auch die Compliance war signifikant besser bei Verwendung eines LNG-IUS (28). In der einzigen randomisierten Vergleichsstudie mit einem 5-Jahres-Follow-up konnten Hurskainenen et al. (29) zeigen, dass bezüglich des Lebensqualitätsscores und psychologischer Scores keine Unterschiede zwischen der primären Hysterektomie und LNG-IUS bestand, obwohl sich 42 % der Frauen mit einem LNG-IUS nachfolgend einer Hysterektomie unterzogen. Die Zufriedenheit in der Gruppe, die sich einer primären Hysterektomie unterzogen hatte, lag bei 94 % (30).

Adenomyosis uteri

Alternativen zur Hysterektomie bei der symptomatischen Adenomyosis sind die systemische Therapie mit Gestagenen oder oralen Kontrazeptiva im Langzyklus oder mit einer Langzeiteinnahme (31). Für den Vergleich LNG-IUS versus Hysterektomie wurde eine kleine randomisierte kontrollierte Studie identifiziert. Nach einem Jahr war die Amenorrhö- oder Oligomenorrhörate unter LNG-IUS 87 % (17) (LoE 1b−). Die Hysterektomie stellt bei abgeschlossener Familienplanung die effektivste Therapie der symptomatischen Adenomyosis uteri dar, wobei die Symptomatik, Bildgebung und Schwangerschaftsanamnese den Verdacht begründen. Die definitive Diagnose wird letztlich aber erst histopathologisch am Hysterektomiepräparat gestellt.

Descensus uteri und Hysterektomie

Traditionell wurde bei der Operation des Descensus genitalis auch eine Hysterektomie durchgeführt. Eine französische Arbeitsgruppe fand in zwei retrospektiven multizentrischen Studien mit 684 bezeihungsweise 277 Patientinnen (32) in der multivariaten Analyse, dass eine gleichzeitig durchgeführte Hysterektomie zu einer signifikanten Steigerung der lokalen Erosionsrate am Scheidenende durch das Mesh (OR: 5,17) führt. Der Uteruserhalt stellt diesbezüglich einen protektiven Faktor dar (OR: 0,263; 95-%-KI: [0,112; 0,621]). Es gibt bislang keine überzeugende Evidenz, dass eine Hysterektomie das Rezidivrisiko nach Descensus senkt. Ebenso fehlt der Gegenbeweis, dass sich ein Erhalt des Uterus im späteren Verlauf bezüglich des Rezidivrisikos nicht als nachteilig erweisen könnte (33).

Harninkontinenz und Hysterektomie

Eine Hysterektomie stellt keine Inkontinenzoperation dar. Sie kann bei großem Uterus myomatosus und überaktiver Blase möglicherweise sinnvoll sein (34), hierfür fehlen jedoch aussagekräftige Studien.

Methodenvergleich der Hysterektomieverfahren

Mit dem Methodenvergleich haben sich zahlreiche Publikationen und zwei systematische Reviews befasst, ein Review, dem Empfehlungen des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) zugrunde liegen (35) und ein Cochrane-Review, das zuletzt 2015 aktualisiert wurde (36) (LoE 1a). Nieboer et al. werteten 34 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 4 495 Frauen aus (10). Bei der NICE-Publikation werden darüber hinaus kontrollierte Studien mit 37 049 Frauen analysiert.

Übereinstimmend fanden sich in den Vergleichsanalysen neben der geringsten Komplikationsrate auch die jeweils niedrigsten Kosten für die vaginale Hysterektomie, danach folgen die laparoskopischen Operationsverfahren. Die abdominale Hysterektomie sollte deshalb nur bei gesonderter Indikation durchgeführt werden. Das American College of Obstetricians and Gynecologists gibt gleichlautende Empfehlungen (37). Durch die Hysterektomie und die damit verbundene Symptomlösung kommt es häufig zu einer Verbesserung der Sexualität. Dies äußert sich in einer höheren Koitusfrequenz sowie in einer subjektiv empfundenen globalen Verbesserung der sexuellen Gesundheit (38, 39). Kurzfristig lässt sich hier auch ein Vorteil für die vaginalen und laparoskopischen Operationsverfahren belegen, der nach 12 Monaten nicht mehr nachzuweisen ist.

Komplikationen national

Für Deutschland liegt für das Jahr 2012 die Bundesauswertung der stationären externen Qualitätssicherung „15/1 – Gynäkologische Operationen“ für etwa 103 000 benigne Hysterektomien vor (3). Die Gesamtrate der intra- und postoperativen Komplikationen betrug 1,4 % beziehungsweise 4,0 %, zusammen also 5,4 %. Die Konversionsrate bei vaginalen beziehungsweise laparoskopischen Hysterektomien lag in Deutschland 2012 mit 2,0 % deutlich unter den 7 %, die in den Ergebnissen der aggregierten Evidenz berichtet werden (10, 36).

Diskussion und Schlussfolgerung

Zur Therapie benigner uteriner Erkrankungen stehen Hysterektomie- und organerhaltende Methoden zur Verfügung. Jede Frau ist bezüglich ihres Leidensdrucks, ihres Lebenswegs und den Vorstellungen ihre Zukunft betreffend einzigartig. Oftmals hat die informierte Frau für sich bereits eine Entscheidung getroffen. Sie erwartet, dass der zugrundeliegende Befund ärztlich gewürdigt wird und ihr die unterschiedlichen Wege zur Beherrschung der Symptome dargelegt werden. Dazu sind die Evidenzen zu Nutzen und Risiken der unterschiedlichen Methoden aufzuzeigen und die Patientin nach ihren Einstellungen zu befragen. Somit kann im anzustrebenden Idealfall die Frau selbst entscheiden, welche Therapiemöglichkeit am besten zu ihr und ihrer Lebenssituation passt. Hierfür hat sich der Begriff der partizipativen Entscheidungsfindung (PEF) etabliert (40). Um dem Arzt und der Patientin dabei eine Hilfestellung zu geben, wurden zu den Hauptindikationsgruppen Algorithmen entwickelt, mit denen die verschiedenen Möglichkeiten auf einen Blick erfasst werden können (Grafik). Diese haben sich nach unseren persönlichen Erfahrungen bewährt, sie werden von den Frauen gerne angenommen. In Bezug auf eine adäquate Kommunikation und eine individuelle Beratung besteht Forschungsbedarf.

Indikationen zur Hysterektomie
Grafik
Indikationen zur Hysterektomie

Im Jahr 2013 wurde die Hysterektomie aus der Qualitätssicherung herausgenommen. Da die Hysterektomie und die alternativen Interventionen häufige Eingriffe sind, wäre es wünschenswert, wenn die Hysterektomie wieder in ein kontinuierliches Monitoring aufgenommen würde, wie es in vielen europäischen Staaten und in den USA der Fall ist. Dieses Monitoring sollte auch für die alternativen Verfahren konzipiert werden. Da viele der Interventionen ambulant durchgeführt werden, ist eine sektorübergreifende Erhebung erforderlich. Die Qualität der Information und Kommunikation sollte dabei ebenfalls Berücksichtigung finden. Die in diesem Setting erhobenen Daten könnten auch zeigen, ob und wie die in dieser Leitlinie erarbeiteten Algorithmen in der Praxis umgesetzt werden.

Interessenkonflikt
Prof. Neis ist wissenschaftlicher Direktor eines Fortbildungszentrums (ETC) für operativ insbesondere endoskopische Chirurgie, welche von den Firmen Storz und Erbe unterstützt wird.

PD Zubke erhielt Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von der Firma Erbe.

Prof. Römer erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Bayer und Gedeon-Richter. Erstattung von Teilnahmegebühren, Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungm bekam er von Bayer, Hologic und Gedeon-Richter.

Prof. Tamussino erhielt Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten von der Firma Covidien.

Dr. Nothacker ist Autorin des von der DGGG beauftragten und finanzierten Evidenzberichtes.

PD Fehr erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 1. 2016, revidierte Fassung angenommen: 10. 2. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus J. Neis
Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe
und Reproduktionsmedizin der Universitätskliniken des Saarlandes
Kirrbergerstraße 100, 66424 Homburg
kjneis@gyn-saar.de

Zitierweise
Neis KJ, Zubke W, Fehr M, Römer T, Tamussino K, Nothacker M:
Clinical practice guideline: Hysterectomy for benign uterine disease.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 242–9. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0242

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabelle, eGrafik, eKasten:
www.aerzteblatt.de/16m0242 oder über QR-Code

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Klinik für Frauenheilkunde, Geburtshilfe und Reproduktionsmedizin der Universitätskliniken des
Saarlandes: Prof. Dr. med. Neis
Universitäts-Frauenklinik, Tübingen: PD Dr. med. Zubke
Kantonspital Frauenfeld, Schweiz: PD Dr. med. Fehr
Evangelisches Krankenhaus, Köln-Weyertal: Prof. Dr. med. Römer
Universitätsfrauenklinik, Graz, Österreich: Prof.Dr. med. Tamussino
AMWF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement, c/o Philipps-Universität Marburg:
Dr. med. Monika Nothacker MPH
Indikationen zur Hysterektomie
Grafik
Indikationen zur Hysterektomie
Leitlinienempfehlungen und -statements
Tabelle 1
Leitlinienempfehlungen und -statements
Leitlinienempfehlungen und -statements
Tabelle 2
Leitlinienempfehlungen und -statements
Methodik der Literaturrecherche
eGrafik
Methodik der Literaturrecherche
Leitliniengruppe
eKasten
Leitliniengruppe
Recherchestrategien Hysterektomieleitlinie (Datenbank: Medline via Pubmed
eTabelle
Recherchestrategien Hysterektomieleitlinie (Datenbank: Medline via Pubmed
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comue
am Dienstag, 12. April 2016, 00:50

S-3-LL Hysterektomie bei benignen Erkrankungen der Gebärmutter

Betreff: Neis KJ, Zubke W, Fehr M, Römer T, Tamussino K, Nothacker M: Clinical practice guideline: Hysterectomy for benign uterine disease. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 242–9. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0242
Die vorgestellte S-3-LL wurde ohne Beteilgung von Patientinnen verfasst und das ist ihr auch deutlich anzumerken. Die Indikation zur Gebärmutterentfernung selbst - unabhängig von der Methode - wird so gut wie gar nicht thematisiert und wird auch nicht als Ziel formuliert. Das ist umso unverständlicher als bekannt ist, dass
1) Gebärmutterentfernungen in Deutschland deutlich häufiger durchgeführt werden als in anderen europäischen Ländern (nahezu jeder 6. Frau im Alter von 18 - 79 Jahren wird in Deutschland der Uterus entfernt, dabei ist fast die Hälfte der Betroffenen erst zwischen 40 und 49 Jahre alt. Im Vergleich dazu wurden in den USA 37% der Frauen bis zu ihrem 60. Lebensjahr hysterektomiert (AHRQ 2001). In Großbritannien und Finnland erhält jede fünfte Frau vor ihrem 60. Lebensjahr diesen Eingriff, in Schweden und Dänemark nur jede zehnte Frau (RCOG 1999, Härkki et al. 2001).
2) konstant erhebliche - sowohl regionale als auch soziale - Versorgungsvarianzen bekannt sind: Für Deutschland ließen sich sowohl Bundeslandspezifische Unterschiede der DRG-basierten HE-Raten bei gutartigen Erkrankungen der weiblichen Genitalorgane nachweisen (Hamburg: 213,8; Mecklenburg-Vorpommern: 361,9 pro 100 000 Personenjahre) als auch aktuell OP-Varianzen auf Kreisebene (bei den im Kreis mit der höchsten Operationshäufigkeit wohnenden Frauen werden Gebärmutterentfernungen mehr als dreimal öfter durchgeführt als bei denen im Kreis mit der geringsten OP-Häufigkeit). Bei Ausschluss der jeweils 20 Kreise mit der geringsten und der höchsten OP-Häufigkeit liegt der maximale Unterschied beim 1,8-Fachen = 26 bis 46 Operationen je 10.000 Frauen. Auch im zeitlichen Verlauf ist - bei Ausschluss der Extremwerte - ist kein Rückgang der Variationsbreite zu beobachten. Quelle: https://faktencheck-gesundheit.de/die-faktenchecks/interaktive-karten-zu-regionalen-unterschieden/entfernung-der-gebaermutter/).
Regionale Versorgunsgvarianzen lassen grundsätzlich Qualitätsmängel in der Indikationsstellung vermuten.
60% der Hysterektomien werden wg. Uterus myomatosus durchgeführt, wobei bekannt ist, dass die hierdurch verursachten Beschwerden im Verlauf der Menopause auch ohne Operation nachlassen. Die von den Autoren zitierten Zufriedenheitsbefragungen nach operativen Eingriffen sind wenig aussagekräftig hinsichtlich der Indikationsqualität, denn sie erlauben keinen Vergleich mit dem Befinden von Frauen, die auf einen solchen Eingriff verzichtet haben.
Ein Organverlust ist von einschneidender Bedeutung für die betroffenen Frauen und sollte deshalb stets nur gut begründet und nach sorgsamer gemeinsamer Abwägung mit den betroffenen Frauen - auch jenseits des gebärfähigen Alters - erfolgen. "Shared-Decision-Making " war das Motto des diesjährigen Jahrestreffens des dt. EbM-Netzwerks in Köln. Gemeinsame Entscheidungsfindung ist insbesondere bei elektiven, präferenzsensiblen Eingriffen wie die Entfernung der Gebärmutter bei gutartigen Erkrankungen von zentraler Bedeutung. NHS-Gidelines widmen diesem Thema ein eigenes Kapitel, in der dt. LL bzw bzw. dem vorliegenden Artikel wird SDM nicht als zwingende Empfehlung für den Versogungsalltag formuliert und operationalisiert, stattdessen soll nur "im Idealfall" die Frau selbst entscheiden, welche Therapiemöglichkeit am besten zu ihr und ihrer Lebensituation passt.
Angesichts der diesbezüglichen Mängel in der S-3-LL bleibt zu hoffen, dass gesundheitspolitisch die Chance genutzt wird, vor Gebärmutterentfernungen bei benignen Erkrankungen regelhaft dem geplanten Zweitmeinungsverfahren zuzuführen.
Cordula Mühr, Ärztin M.sc. PH


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