ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2016Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 372. Sitzung am 11. März 2016 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 372. Sitzung am 11. März 2016 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)

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Mitteilungen

Der Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V hat in seiner 372. Sitzung am 11. März 2016 (Präsenzsitzung) nachfolgende Beschlüsse gefasst:

1. Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Juli 2016 gefasst. Infolge der Vereinbarung nach § 118a SGB V zur Ermächtigung geriatrischer Institutsambulanzen zur ambulanten spezialisierten geriatrischen Diagnostik wurde der EBM um einen neuen Abschnitt 30.13 (Spezialisierte geriatrische Diagnostik und Versorgung) erweitert. Des Weiteren hat der Bewertungsausschuss eine Empfehlung zur Finanzierung dieser Leistungen abgegeben.

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2. Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Juli 2016 gefasst und neue Gebührenordnungspositionen für ein patientenadaptiertes Narkosemanagement in der Kataraktchirurgie in den EBM aufgenommen.

3. Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Januar 2016 gefasst. Mit der Änderung der ersten und zweiten Bestimmung zum Abschnitt 34.7 wird eine Konkretisierung der Genehmigungsvoraussetzungen bis zum Inkrafttreten der Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung PET bzw. PET/CT gemäß § 135 Abs. 2 SGB V vorgenommen.

4. Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Januar 2012 gefasst und eine Höchstgrenze für die Gewährung von psychotherapeutischen Strukturzuschlägen gemäß den Gebührenordnungspositionen 35251 bis 35253 in Abhängigkeit des Tätigkeitsumfangs eingeführt.

5. Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Januar 2008 gefasst und die Gebührenordnungsposition 01418 (Besuch im organisierten Not(-fall)dienst) in diverse Präambeln aufgenommen. Die Aufnahme erfolgt zur Angleichung der Berechnungsfähigkeit an die Notfallpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen 01210 und 01212, die bereits Bestandteil der genannten Präambeln sind.

Die entscheidungserheblichen Gründe zu diesen Beschlüssen sind auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses unter www.institut-ba.de veröffentlicht.

6. Der Bewertungsausschuss hat einen Beschluss zu Vorgaben gemäß § 87a Abs. 5 Satz 7 SGB V für ein Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den durch das SGB V vorgesehenen Fällen für das Jahr 2017 mit Wirkung zum 11. März 2016 gefasst.

Dieser Beschluss sowie die entscheidungserheblichen Gründe zu diesem Beschluss sind auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses unter www.institut-ba.de veröffentlicht.

Bekanntmachungen

mit Wirkung zum 1. Juli 2016

1. Änderung der zweiten Anmerkung zur Gebührenordnungsposition 03362 im Abschnitt 3.2.4 EBM

Die Berechnung der Gebührenordnungsposition 03362 setzt das Vorliegen der Ergebnisse eines geriatrischen Basisassessments entsprechend den Inhalten der Gebührenordnungsposition 03360 und/oder eines weiterführenden geriatrischen Assessments nach der Gebührenordnungsposition 30984 voraus. Die Durchführung des geriatrischen Basisassessments und/oder des weiterführenden geriatrischen Assessments darf nicht länger als vier Quartale zurückliegen.

2. Aufnahme eines Abschnitts 30.13 EBM

30.13 Spezialisierte geriatrische Diagnostik und Versorgung

1. Die Gebührenordnungspositionen 30980 und 30988 können nur von

– Ärzten gemäß Präambel 3.1 Nr. 1 EBM

und in Kooperation mit Ärzten gemäß Präambel 3.1 Nr. 1 EBM im Ausnahmefall von

– Fachärzten für Neurologie,

– Fachärzten für Nervenheilkunde,

– Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie,

– Fachärzten für Psychiatrie und Nervenheilkunde,

– Vertragsärzten mit der Zusatzbezeichnung Geriatrie

berechnet werden.

2. Die Gebührenordnungspositionen 30981 und 30984 bis 30986 können nur von

– Fachärzten für Innere Medizin und Geriatrie,

– Fachärzten für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Geriatrie,

– Vertragsärzten mit der Zusatzbezeichnung Geriatrie,

– Fachärzten für Innere Medizin, Fachärzten für Allgemeinmedizin und Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin, die eine geriatrische Qualifikation gemäß Anlage 1 zu § 1 der Vereinbarung nach § 118a SGB V nachweisen können,

– ermächtigten geriatrischen Institutsambulanzen gemäß § 118a SGB V

berechnet werden, die über eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung gemäß der Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik nach § 135 Abs. 2 SGB V verfügen.

3. Die Gebührenordnungsposition 30984 kann nur berechnet werden, wenn die Leistung auf Überweisung eines Vertragsarztes gemäß Nr. 1 erfolgt und eine Vorabklärung gemäß der Gebührenordnungspositionen 30980 und 30981 stattgefunden hat.

4. Die Gebührenordnungspositionen dieses Abschnitts sind ausschließlich bei Patienten berechnungsfähig, die aufgrund der Art, Schwere und Komplexität ihrer Krankheitsverläufe einen besonders aufwändigen geriatrischen Versorgungsbedarf aufweisen und folgende Kriterien erfüllen:

– Höheres Lebensalter (ab Beginn des 71. Lebensjahres)

und

– Vorliegen von mindestens zwei der nachfolgenden geriatrischen Syndrome oder mindestens ein nachfolgendes geriatrisches Syndrom und eine Pflegestufe gemäß § 15 SGB XI:

– Multifaktoriell bedingte Mobilitätsstörung einschließlich Fallneigung und Altersschwindel

– Komplexe Beeinträchtigung kognitiver, emotionaler oder verhaltensbezogener Art

– Frailty-Syndrom (Kombinationen von unbeabsichtigtem Gewichtsverlust, körperlicher und/oder geistiger Erschöpfung, muskulärer Schwäche, verringerter Ganggeschwindigkeit und verminderter körperlicher Aktivität)

– Dysphagie

– Inkontinenz(en)

– Therapierefraktäres chronisches Schmerzsyndrom.

5. Die Berechnung der Gebührenordnungspositionen dieses Abschnitts setzt das Vorliegen der Ergebnisse eines geriatrischen Basisassessments entsprechend den Inhalten der Gebührenordnungsposition 03360 voraus. Die Durchführung des geriatrischen Basisassessments darf nicht länger als ein Quartal zurückliegen.

6. Die Berechnung der Gebührenordnungspositionen dieses Abschnitts setzt die Angabe von ICD-Kodes gemäß der ICD-10-GM, die den geriatrischen Versorgungsbedarf dokumentieren, voraus.

30980 Abklärung vor der Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessments nach der Gebührenordnungsposition 30984 durch einen Arzt gemäß Nr. 1 der Präambel des Abschnitts 30.13

Obligater Leistungsinhalt

– Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,

– Abklärung und konsiliarische Beratung vor der Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessments zwischen einem Arzt gemäß Nr. 1 und einem geriatrisch spezialisierten Arzt gemäß Nr. 2 der Präambel des Abschnitts 30.13,

– Überprüfung der Notwendigkeit eines weiterführenden geriatrischen Assessments und der hierfür ggf. erforderlichen Informationen und Untersuchungsbefunde,

Fakultativer Leistungsinhalt

– Abklärung offener Fragen mit Angehörigen, Bezugs- und Betreuungspersonen,

einmal im Krankheitsfall 194 Punkte

30981 Abklärung vor der Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessments nach der Gebührenordnungsposition 30984 durch einen Arzt gemäß Nr. 2 der Präambel des Abschnitts 30.13

Obligater Leistungsinhalt

– Abklärung und konsiliarische Beratung vor der Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessments zwischen einem Arzt gemäß Nr. 1 und einem geriatrisch spezialisierten Arzt gemäß Nr. 2 der Präambel des Abschnitts 30.13,

– Überprüfung der Notwendigkeit eines weiterführenden geriatrischen Assessments und der hierfür ggf. erforderlichen Informationen und Untersuchungsbefunde,

Fakultativer Leistungsinhalt

– Abklärung offener Fragen mit Angehörigen, Bezugs- und Betreuungspersonen,

einmal im Krankheitsfall 131 Punkte

30984 Weiterführendes geriatrisches Assessment gemäß der Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung zur spezialisierten geriatrischen Diagnostik nach § 135 Abs. 2 SGB V

Obligater Leistungsinhalt

– Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,

– Umfassendes geriatrisches Assessment (z. B. Selbstversorgungsfähigkeiten, Mobilität, Kognition, Emotion, instrumentelle Aktivitäten) und soziales Assessment (z. B. soziales Umfeld, Wohnumfeld, häusliche/außerhäusliche Aktivitäten, Pflege-/Hilfsmittelbedarf) jeweils in mindestens fünf Bereichen einschließlich einer Anamnese und einer körperlichen Untersuchung,

– Einbindung von mindestens einem der folgenden anderen Leistungserbringer gemäß § 6 Nr. 3 der Vereinbarung nach § 118a SGB V: Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden,

– Syndrombezogene geriatrische Untersuchungen einschließlich prognostischer Einschätzung zu spezifischen geriatrischen Syndromen,

– Differentialdiagnostische und differentialprognostische Bewertung der geriatrischen Syndrome und des Gesamtbefundes auf Basis des weiterführenden geriatrischen Assessments,

– Feststellung des Behandlungsbedarfs, Festlegung von geriatrischen Behandlungszielen und Erstellung eines schriftlichen Behandlungsplans einschließlich Empfehlungen für die medikamentöse Therapie, ggf. zu Heil- und Hilfsmitteln sowie zu rehabilitativen Maßnahmen und zur weiteren Diagnostik und Verlaufsbeurteilung des Patienten,

– Dauer mindestens 60 Minuten,

Fakultativer Leistungsinhalt

– Beratung sowie Information über geeignete Behandlungsmöglichkeiten, Beratungs- und Hilfsangebote sowie Unterstützungsleistungen und Kontakte zu Selbsthilfeeinrichtungen für Patienten, ihre Angehörigen und Bezugspersonen,

– Abstimmung und Beratung mit dem überweisenden Arzt,

– Nachuntersuchungen,

– Einbindung von Neuropsychologen,

einmal im Krankheitsfall 882 Punkte

Die Gebührenordnungsposition 30984 ist nur einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig. Die zweimalige Berechnung der Gebührenordnungsposition 30984 im Krankheitsfall setzt eine ausführliche Begründung der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall voraus.

Entgegen Nr. 4.3.2 der Allgemeinen Bestimmungen kann die Gebührenordnungsposition 30984 auch dann berechnet werden, wenn die Arztpraxis nicht über die Möglichkeit zur Einbindung von Neuropsychologen verfügt.

Die Gebührenordnungsposition 30984 ist nicht neben den Gebührenordnungspositionen 03360, 03362 und 30988 berechnungsfähig.

30985 Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 30984 für die Fortsetzung des weiterführenden geriatrischen Assessments

je weitere vollendete 30 Minuten, bis zu zweimal im Krankheitsfall 325 Punkte

30986 Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 30985 für die Fortsetzung des weiterführenden geriatrischen Assessments

je weitere vollendete 30 Minuten, bis zu zweimal im Krankheitsfall 234 Punkte

30988 Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen 03362, 16230, 16231, 21230 und 21321 für die Einleitung und Koordination der Therapiemaßnahmen nach multiprofessioneller geriatrischer Diagnostik

Obligater Leistungsinhalt

– Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,

– Einleitung und/oder Koordination der Behandlung, ggf. Durchführung therapeutischer Maßnahmen gemäß dem Therapieplan, nach Durchführung eines multiprofessionellen geriatrischen Assessments,

Fakultativer Leistungsinhalt

– Konsiliarische Beratung mit anderen behandelnden Ärzten,

einmal im Krankheitsfall 65 Punkte

Die Gebührenordnungsposition 30988 ist nur in einem Zeitraum von vier Wochen nach Durchführung eines weiterführenden geriatrischen Assessments nach der Gebührenordnungsposition 30984 berechnungsfähig.

Die Gebührenordnungsposition 30988 ist nicht neben der Gebührenordnungsposition 30984 berechnungsfähig.

3. Aufnahme analoger Abrechnungsausschlüsse für die genannten Gebührenordnungspositionen

4. Aufnahme der Gebührenordnungspositionen 30980, 30981, 30984 bis 30986 und 30988 in den Anhang 3 zum EBM

Protokollnotizen:

1. Der Bewertungsausschuss prüft zwei Jahre nach Einführung der Leistungen des Abschnitts 30.13 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab die Entwicklung dieser Leistungen. Insbesondere wird geprüft:

– Entwicklung der Leistungsmenge und des Leistungsbedarfes der einzelnen Leistungen

– Anzahl und regionale Verteilung der abrechnenden Ärzte sowie deren Struktur und Spezialisierungsgrad

– Anzahl der Behandlungsfälle und behandelten Versicherten sowie deren Alters- und Diagnosestruktur.

Die Evaluation erfolgt durch das Institut des Bewertungsausschusses.

2. Die Rechnungslegung der Gebührenordnungspositionen 30980, 30981, 30984, 30985, 30986 und 30988 erfolgt im Formblatt 3, Abschnitt 30.13, auf Ebene 6.

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