ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2016Antibtiotikaresistenzen in Deutschland: Spektrum an Problemkeimen wächst

MEDIZINREPORT

Antibtiotikaresistenzen in Deutschland: Spektrum an Problemkeimen wächst

Dtsch Arztebl 2016; 113(14): A-655 / B-552 / C-546

Siegmund-Schultze, Nicola

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Neue Antibiotikaresistenzen und die Zunahme multiresistenter gramnegativer Erreger lösen Besorgnis aus, methicillinresistente Staphylococcus aureus sind rückläufig. Aktuelle Entwicklung und praktische Bedeutung sind Thema beim Internistenkongress.

Die Infektion mit multiresistenten Erregern kommt an erster Stelle, wenn Menschen in Deutschland gefragt werden, was ihnen bei einem Klinikaufenthalt Sorgen macht. Das ergab eine repräsentative Umfrage im Auftrag der Asklepios-Kliniken im letzten Jahr (1).

„Multiresistenzen bakterieller Krankheitserreger sind global ein zunehmendes, vor allem aber ein immer komplexer werdendes Problem“, so der Infektiologe Prof. Dr. med. Gerd Fätkenheuer vom Universitätsklinikum Köln. Die Häufigkeit nosokomialer Infektionen mit multiresistenten Erregern (MRE) werde in Deutschland allerdings überschätzt: Multiresistente Erreger (MRE) machten sechs Prozent der nosokomialen Infektionen aus. Das seien jährlich circa 30 000 Fälle (2). Insgesamt werde die große Mehrzahl der infektionsbedingten Todesfälle durch normal empfindliche Keime verursacht. „Es wäre daher nicht zielführend, sich ausschließlich auf multiresistente Erreger zu fokussieren. Wir müssen die Versorgung von Patienten mit Infektionskrankheiten umfassend verbessern“, meint Fätkenheuer, einer der Referenten bei einem Symposium, das Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin und Bundes­ärzte­kammer zum Thema Antibiotikaresistenzen ausrichten (10. April).

Aktuelle Präventionsstrategie

Nach Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit sind jährlich 400 000 bis 600 000 Menschen von nosokomialen Infektionen betroffen, 10 000 bis 15 000 Patienten sterben daran. „Zwanzig bis dreißig Prozent der nosokomialen Infektionen und der Todesfälle wären durch bessere Einhaltung bekannter Hygieneregeln vermeidbar“, heißt es in der Deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie (DART) 2020, eines erstmals im Jahr 2008 von der Bundesregierung vorgelegten und aktuell weiterentwickelten Konzepts (3). „Zentrales Ziel von DART ist, nosokomiale Infektionen zu verhindern und die Verbreitung von Antibiotikaresistenzen zu reduzieren“, erläutert Dr. med. Muna Abu Sin vom Robert-Koch-Institut (RKI) in Berlin. Der Aufbau von Surveillance-Systemen für Antibiotikaresistenzen und -verbrauch im ambulanten wie im stationären Bereich, die Arbeit der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie, Weiterentwicklungen der klinisch relevanten Charakterisierungen multiresistenter Erreger, Anpassungen des Infektionsschutzgesetzes – das seien wichtige Aufgaben im Rahmen von DART, sagt Abu Sin. DART 2020 ist an die One-Health-Strategie der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) angepasst. Die Gesundheit von Mensch und Tier und die dafür erforderlichen Umwelt- und Produktionsbedingungen werden in der One-Health-Strategie zusammengeführt. Denn Resistenzgene können über Art- und Gattungsgrenzen hinweg aus der Umwelt und mit Nahrungsmitteln aufgenommen werden. Die WHO warnt vor einer „postantibiotischen Ära“ mit stark eingeschränkten Therapieoptionen, da Antibiotikaresistenzen direkt und kausal mit Art und Menge der in Veterinär- und Humanmedizin verwendeten Antibiotika assoziiert sind, aber nur wenige Substanzen mit neuen Wirkmechanismen entwickelt werden. Beim Antibiotikaverbrauch in der Tiermast hat Deutschland einen Spitzenplatz in Europa: 1 452 Tonnen waren es 2013 (4). In der Humanmedizin werden circa 250-300 Tonnen jährlich verbraucht, davon 85 Prozent im ambulanten Bereich.

Problemkeime bei grampositiven Bakterien sind methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA), penicillinresistente Pneumokokken und vancomycinresistente Enterokokken (VRE), vor allem Enterococcus faecium. Bei MRSA ist ein Rückgang zu erkennen (4). Waren 2010 noch 26 Prozent der S.-aureus-Isolate an deutschen Kliniken MRSA, gibt es nun einen Trend nach unten. Dem Antibiotika-Resistenz-Surveillance-System ARS zufolge – die beteiligten Labore decken knapp 500 Kliniken ab und 6 900 Arztpraxen – lag der Anteil der MRSA an S.-aureus-Isolaten im Jahr 2014 unter 18 Prozent (ambulanter Bereich: 10,8 Prozent, periphere Krankenhausstationen: 17,3 Prozent, Intensivstationen: 18,3 Prozent; [5]).

Vor allem ältere, chronisch Kranke infizieren sich mit MRSA, aber auch gesunde jüngere Menschen, die beruflich Kontakt zu Nutztieren haben (livestock assoziierte LA-MRSA). Circa zwei Prozent der MRSA-Infektionen in Deutschland sind LA-MRSA, mit großen Schwankungsbreiten zwischen Regionen. „Trotz der bundesweit rückläufigen Entwicklung sind MRSA-Infektionen häufig und bedürfen, ebenso wie die Kolonisation bei Mensch und Tier, der Surveillance und geeigneter Maßnahmen, um ihre Verbreitung zu reduzieren“, sagt Abu Sin. „Vorbeugung hat höchste Priorität“, betont auch Fätkenheuer. Wesentlich zur Prävention in Kliniken seien eine Verbesserung des Pflegeschlüssels, Antibiotic Stewardship, mehr Infektiologen und ihre häufigere Integration in interdisziplinäre Konsile bei schweren Infektionen. Das reduziere die Rate tödlicher Verläufe von Blutstrominfektionen durch S. aureus, so Fätkenheuer mit Bezug auf eine Studie der Uni Freiburg (6). Bei der Vancomycinresistenz von Enterokokken gab es über Jahre eine starke Zunahme in Deutschland: Im stationären Bereich hatte sich der Anteil der VRE faecium an den Enterokokkenisolaten von 7 Prozent 2008 auf 13 Prozent im Jahr 2013 fast verdoppelt, auf Intensivstationen und chirurgischen Abteilungen war der Anstieg nosokomialer VRE-Infektionen noch höher (7). Aus den ARS-Daten ergeben sich für Deutschland im Vergleich zu anderen europäischen Ländern noch immer hohe VRE-Raten, aktuell aber sind sie leicht rückläufig. Sporadisch und ohne Tendenz zur Häufung wurde die Weitergabe der Vancomycinresistenz von Enterokokken auf MRSA beobachtet. Eine Verbreitung solcher VRSA gehört zu den „worst case“-Szenarios (4).

Rascher Wandel der Erreger

In allen Ländern Europas inklusive Deutschland haben die Resistenzraten unter gramnegativen Bakterien sowohl bei Isolaten aus dem ambulanten wie dem stationären Bereich zugenommen. „Der Anstieg hochresistenter Stämme bei gramnegativen Erregern macht uns große Sorgen“, sagt Abu Sin.

Multiresistente gramnegative Bakterien (MRGN) werden subklassifiziert in solche, die gegen drei oder vier primär bakterizide Therapeutika resistent sind (3MRGN/4MRGN). Auf Intensivstationen – das ist ein neuer Trend aus Daten des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) – wurden 2013/14 aus Screening- oder klinischem Material häufiger MRGN isoliert als MRSA. Danach ist unter 62 Intensivpatienten ein Patient mit 3MRGN oder 4MRGN zu erwarten (Grafik), unter 69 Intensivpatienten einer mit MRSA und unter 244 Intensivpatienten einer mit VRE. (8, 9). Es sind vor allem E. coli, Klebsiella pneumoniae und Pseudomonas aeruginosa.

Patienten mit multiresistenten Erregern in Kliniken
Patienten mit multiresistenten Erregern in Kliniken
Grafik
Patienten mit multiresistenten Erregern in Kliniken

Stehen bei MRSA und 3MRGN meist ausreichend wirksame Antibiotika zur Verfügung, sind die Optionen bei 4MRGN erheblich eingeschränkt. Sie bilden ß-Laktamasen, die sie nicht nur weniger empfindlich für Penicilline und Cephalosporine der dritten und vierten Generation machen, sondern auch für Peneme. Carbapenemresistente Erreger (CRE) sind in den letzten Jahren in Deutschland wie in anderen Ländern deutlich häufiger geworden. Bei knapp drei von 1 000 deutschen Intensivpatienten muss den KISS-Daten zufolge mit einer CRE-Kolonisierung gerechnet werden, bei 44 Prozent dieser Gruppe mit Infektionen (10). Häufig sind CRE nur noch empfindlich für Colistin. Nun sind in Deutschland E.-coli- und K.- pneumoniae-Isolate mit plasmidcodierten Colistinresistenzgenen bei Menschen aufgetaucht, die ihren Ursprung in Nutztieren haben. Das könnte die Effektivität des Reserveantibiotikums gefährden (11).

Screenings, um frühzeitig reagieren zu können, nicht nur in Kliniken, sondern auch in Risikopopulationen außerhalb des Krankenhauses, Schulungen zur Verbesserung der Hygiene, Rückkoppelungsmechanismen und Kontrollen bei Prävention und Therapie, eventuell Dekolonisationen MRE-besiedelter Patienten, kritischer Umgang mit Antibiotika bei Mensch und Tier, das sind international konsentierte Eckpunkte zur Prävention, die sich nur durch lokale und überregionale Netzwerke realisieren lassen.

Patientensicherheit erhöht

Eines ist das EurSafety Health-Net mit dem Ziel, die Patientensicherheit und den Schutz vor Infektionen in der Ems-Dollart-Region an der deutsch-niederländischen Grenze zu verbessern (12), ein Gebiet mit intensiver Landwirtschaft. „Zentrale Ziele sind der Ausbau des MRSA-/MRE-Netzwerks, Qualitätssiegel-Konzepte für Krankenhäuser und Alten- und Pflegeheime und grenzüberschreitende Aktivitäten wie MRE-Prävalenzscreenings“, erläutert Dr. med. Matthias Pulz, Leiter des Niedersächsichen Landesgesundheitsamtes in Hannover. Kliniken und stationäre Pflegeeinrichtungen könnten nach Umsetzung von Maßnahmen zum Infektionsschutz ihr Engagement mit einem Qualitätssiegel sichtbar machen. Die Hygiene sei durch das Projekt verbessert worden. In der Region Münster-Twente, die zum EurSafety Health-Net gehört, habe es in den letzten Jahren schon einen deutlichen Rückgang schwerer MRSA-Infektionen gegeben.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1416
oder über QR-Code.

Trends bei den Resistenzen

Multiresistente gramnegative Erreger, vor allem E. coli und K. pneumoniae, sind seit 2008 in Deutschland stetig häufiger isoliert worden. Bis vor kurzem galt dies auch für vancomycinresistente Enterokokken, aktuell gibt es einen leichten Abwärtstrend. Als erhebliche Bedrohung wird die Zunahme der carbapenemasebildenden Erreger (CRE) gewertet, da es für die Therapie von Infektionen nur noch wenig Optionen gibt. Vor kurzem wurden bei CRE neue Resistenzen gegen das Reserveantibiotikum Colistin gefunden. Die Häufigkeit methicillinresistenter Staphylococcus aureus ist rückläufig.

1.
Asklepios Kliniken, Pressemitteilung vom 15. September 2015 zur Studie „Patientensicherheit – worauf es Patienten ankommt“.
2.
Gastmeier P, Fätkenheuer G: Infektiologie. Dilemma mit Begriffen und Zahlen. Dtsch Arztebl 2015; 112 (15): A674–5 VOLLTEXT
3.
DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier. Robert-Koch-Institut, Berlin 2016
4.
Meyer E: Antibiotikaeinsatz und Resistenzentwicklung in Deutschland. Studie im Auftrag der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen. Berlin 2015.
5.
https://ars.rki.de Stand: 1. Juli 2015; zitiert nach (9)
6.
Rieg S, Peyerl-Hoffmann G, de With K, Theilacker C, Wagner D, Hübner J, Dettenkofer M, Kaasch A, Seifert H, Schneider C, Kern WV: Mortality of S. aureus bacteremia and infectious diseases specialist consultation – a study of 521 patients in Germany. J Infect 2009; 59: 232–9 CrossRef MEDLINE
7.
Gastmeier P, Schroder C, Behnke M, et al.: Dramatic increase in vancomycin-resistant enterococci in Germany. J Antimicrob Chemother 2014; 69: 1660–4 CrossRef MEDLINE
8.
Geffers C, Maechler F, Behnke M, Gastmeier P: Multiresistente Erreger. Epidemiologie, Surveillance und Bedeutung.
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51: 104–110 CrossRef MEDLINE
9.
Neue Herausforderung 4MRGN. Epidemiologisches Bulletin 2016; 6: 45–52.
10.
Maechler F, Pena Diaz LA, Schröder C, et al.: Prevalence of carbapenem-resistant organisms and other gram-negative MDRO in german ICUs: first results from the national nosocomial infection surveillance system (KISS). Infection 2015; 43: 163–8 CrossRef CrossRef MEDLINE
11.
Neue, übertragbare Colistinresistenz in Escherichia coli – Aufruf zur Einsendung von Isolaten. Epidemiologisches Bulletin 2016; 2: 15.
12.
Rocker D, Bergen P, Hermann J, Pulz M: Vier Jahre EurSafety Health-net in der Ems-Dollart-Region. Hyg Med 2014; 39: 491–5.
Patienten mit multiresistenten Erregern in Kliniken
Patienten mit multiresistenten Erregern in Kliniken
Grafik
Patienten mit multiresistenten Erregern in Kliniken
1.Asklepios Kliniken, Pressemitteilung vom 15. September 2015 zur Studie „Patientensicherheit – worauf es Patienten ankommt“.
2.Gastmeier P, Fätkenheuer G: Infektiologie. Dilemma mit Begriffen und Zahlen. Dtsch Arztebl 2015; 112 (15): A674–5 VOLLTEXT
3.DART 2020 – Antibiotika-Resistenzen bekämpfen zum Wohl von Mensch und Tier. Robert-Koch-Institut, Berlin 2016
4.Meyer E: Antibiotikaeinsatz und Resistenzentwicklung in Deutschland. Studie im Auftrag der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen. Berlin 2015.
5.https://ars.rki.de Stand: 1. Juli 2015; zitiert nach (9)
6.Rieg S, Peyerl-Hoffmann G, de With K, Theilacker C, Wagner D, Hübner J, Dettenkofer M, Kaasch A, Seifert H, Schneider C, Kern WV: Mortality of S. aureus bacteremia and infectious diseases specialist consultation – a study of 521 patients in Germany. J Infect 2009; 59: 232–9 CrossRef MEDLINE
7.Gastmeier P, Schroder C, Behnke M, et al.: Dramatic increase in vancomycin-resistant enterococci in Germany. J Antimicrob Chemother 2014; 69: 1660–4 CrossRef MEDLINE
8.Geffers C, Maechler F, Behnke M, Gastmeier P: Multiresistente Erreger. Epidemiologie, Surveillance und Bedeutung.
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51: 104–110 CrossRef MEDLINE
9.Neue Herausforderung 4MRGN. Epidemiologisches Bulletin 2016; 6: 45–52.
10.Maechler F, Pena Diaz LA, Schröder C, et al.: Prevalence of carbapenem-resistant organisms and other gram-negative MDRO in german ICUs: first results from the national nosocomial infection surveillance system (KISS). Infection 2015; 43: 163–8 CrossRef CrossRef MEDLINE
11.Neue, übertragbare Colistinresistenz in Escherichia coli – Aufruf zur Einsendung von Isolaten. Epidemiologisches Bulletin 2016; 2: 15.
12.Rocker D, Bergen P, Hermann J, Pulz M: Vier Jahre EurSafety Health-net in der Ems-Dollart-Region. Hyg Med 2014; 39: 491–5.

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