MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Therapie von Fettstoffwechselstörungen

Parhofer KG: The treatment of disorders of lipid metabolism

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(15): 261-8; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0261

Parhofer, Klaus G.

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Hintergrund: Fettstoffwechselstörungen kommen sehr häufig vor. Sie spielen im Atheroskleroseprozess eine wichtige Rolle und können wirksam behandelt werden. Neben der Umstellung des Lebensstils stehen medikamentöse Interventionen im Vordergrund.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche.

Ergebnisse: Man klassifiziert Fettstoffwechselstörungen als LDL-Hypercholesterinämie, Hypertriglyceridämie, gemischte Hyperlipoproteinämie oder HDL-Cholesterin-Erniedrigung. Zusätzlich kann Lipoprotein(a) in Kombination mit anderen Fettstoffwechselstörungen oder isoliert erhöht sein. Nach den europäischen Empfehlungen sollte abhängig vom kardiovaskulären Gesamtrisiko ein LDL-Cholesterin-Zielwert definiert werden. So sollte bei sehr hohem Risiko, beispielsweise bei nachgewiesener Atherosklerose, ein LDL-Cholesterin-Wert von < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L) angestrebt werden. Bei geringerem Risiko sind die Zielwerte höher: < 100 mg/dL (< 2,6 mmol/L) oder < 115 mg/dL (< 3,0 mmol/L). Therapeutisch sind Lebensstilmodifikationen vor allem bei Hypertriglyceridämie und gemischten Fettstoffwechselstörungen wirksam. Die Statin-basierte LDL-Cholesterin-Senkung ist der mit Abstand wichtigste medikamentöse Ansatz. Bei Statin-Unverträglichkeit oder bei ungenügender Cholesterin-Senkung kann auch die Gabe von Ezetimib erfolgen. Die seit Herbst 2015 verfügbaren PCSK9-Antikörper können LDL-Cholesterin um > 50 % absenken, Endpunktstudien stehen allerdings noch aus. Ein Einsatz sollte derzeit auf ausgewählte Fälle beschränkt bleiben. Während Fibrate und Omega-3-Fettsäuren in Monotherapiestudien kardiovaskuläre Ereignisse verhindern konnten, zeigte sich in Kombination mit Statinen kein zusätzlicher Nutzen. Diese Studien wiesen allerdings ein mangelhaftes Studiendesign auf, so dass eine endgültige Beurteilung der Kombinationen bei Patienten mit gemischten Fettstoffwechselstörungen oder Hypertriglyceridämie noch aussteht.

Schlussfolgerung: Es besteht ein kausaler Zusammenhang zwischen einer Hypercholesterinämie und dem Risiko für vaskuläre und kardiovaskuläre Ereignisse. Eine LDL-Cholesterin-Erniedrigung verringert die Rate kardiovaskulärer Ereignisse.

Der enge Zusammenhang zwischen Hypercholesterinämie und Atherosklerose ist bereits seit den Untersuchungen von Anitschkow 1913 bekannt (1). Aber es waren vor allem die Entwicklungen der letzten 20 Jahre, die gezeigt haben, welches therapeutische Potenzial in dieser Erkenntnis steckt (2). Zwar gab es bereits vor 50 Jahren erste erfolgreiche Lipidsenkerstudien, der Durchbruch gelang allerdings erst 1994 mit der 4S-Studie, der ersten großen Statinstudie (3). Die Absenkung des LDL-Cholesterins durch Statine stellt einen sehr potenten Ansatz zur Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen dar (4). Die Statin-Therapie gehört heute zur Standardmedikation bei jeder Form der Atherosklerose und wird, wenn entsprechende Risikofaktoren vorliegen, auch in der Primärprävention eingesetzt (5). Obwohl die Datenlage insgesamt sehr überzeugend ist, muss immer neu entschieden werden, ob ein Individuum von einer Lipidsenkung profitiert und welche Therapieansätze verwendet werden sollen. Für die Beantwortung dieser Fragen soll der vorliegende Artikel eine Hilfestellung leisten und so dazu beitragen, eine Unter-, Über- und Fehlversorgung im Bereich der Lipidsenkung zu vermeiden.

Fettstoffwechselstörungen

Familiäre Hypercholesterinämie als Modellerkrankung

Bis heute ist die familiäre Hypercholesterinämie, die durch das Auftreten einer ausgeprägten vorzeitigen koronaren Herzkrankheit (KHK) und sehr hohe LDL-Cholesterin-Werte charakterisiert ist, der stichhaltigste und überzeugendste Beweis für den engen, kausalen Zusammenhang zwischen einer LDL-Cholesterin-Erhöhung und einer Atherosklerose (6). Viele Studien der letzten Jahre haben aber gezeigt, dass die familiäre Hypercholesterinämie nur die Extremform darstellt und der Zusammenhang zwischen LDL-Cholesterin und Atherosklerose über das gesamte Spektrum von genetisch bedingten sehr niedrigen bis hin zu extrem hohen Werten besteht (7).

Von der Genetik zur Intervention

Die genetischen Befunde wären aber von geringer Bedeutung, wenn sie nicht durch Interventionsstudien bestätigt worden wären. So wurde zunächst in Studien zu Statinen ein nahezu linearer Zusammenhang zwischen der Reduktion des LDL-Cholesterins und der Rate kardiovaskulärer Ereignisse gezeigt (2) nachgewiesen. Eine Statin-induzierte LDL-Cholesterin-Senkung um 1 mmol/L (circa 39 mg/dL) führt zu einer relativen Risikoreduktion von 22 %. Nun zeigt eine neue Studie mit Ezetimib, dass dieser Zusammenhang auch dann zutrifft, wenn die LDL-Senkung durch einen Cholesterin-Adsorptionshemmer erfolgt (IMPROVE-IT Studie) (8). Dabei verminderte eine zusätzliche LDL-Cholesterin-Senkung von 9 % (von 69,5 mg/dL auf 53,7 mg/dL) das relative Risiko für ein koronares Ereignis um 6,4 % (Absolutrisiko 32,7 versus 34,7 %, „number needed to treat“ [NNT] 350/Jahr). Auch wenn der Absoluteffekt gering ist, belegt die Studie, dass eine Statin-unabhängige LDL-Cholesterin-Senkung das Risiko reduzieren kann und dass sich auch eine Absenkung in einem sehr niedrigen LDL-Cholesterin-Bereich noch in einer weiteren Risikoreduktion widerspiegelt. Bestätigt wird dies auch durch Auswertungen zu Statinstudien (4, 9) und durch Daten zu neuen Lipidsenkern (PCSK9-Antikörpern), die eine zusätzliche LDL-Cholesterin-Senkung um 50–60 % induzieren können, und bei denen die Zulassungsstudien eine > 50-prozentige Risikoreduktion andeuten (10, 11). Hierbei handelt es sich aber nicht um Endpunktstudien.

Allerdings wirft die IMPROVE-IT Studie auch neue Fragen auf: So ist unklar, warum weder die kardiovaskuläre Mortalität noch die Gesamtmortalität auch nur ansatzweise beeinflusst wurden. Daneben fällt auf, dass der Nutzen praktisch ausschließlich bei Diabetikern nachweisbar war.

Zusammenfassend kann man aufgrund der heute vorliegenden Daten davon ausgehen, dass eine LDL-Cholesterin-Erniedrigung zu einer verringerten Rate an kardiovaskulären Ereignissen führt. Die Frage, ob dies grundsätzlich für alle LDL-Cholesterin-senkenden Maßnahmen zutrifft, bleibt offen, es ist aber wahrscheinlich (zumindest für Ansätze, die zu einer beschleunigten Elimination von LDL-Cholesterin aus dem Plasma führen).

Veränderungen der Konzentration anderer Lipide

Während die Daten zum LDL-Cholesterin eindeutig sind, ist die atherogene Potenz anderer Lipidveränderungen schwieriger einzuschätzen. Da die Hypertriglyceridämie fast immer auch mit einer Erniedrigung des HDL-Cholesterins einhergeht, war lange unklar, ob die Hypertriglyceridämie oder die HDL-Cholesterin-Erniedrigung für das erhöhte kardiovaskuläre Risiko verantwortlich ist. Inzwischen weiß man, dass triglyceridreiche Lipoproteine das kardiovaskuläre Risiko bedingen (1114). HDL-Cholesterin-Werte sind gute Risikomarker, aber kein Angriffspunkt für eine Behandlung (15). Ein weiterer lipidologischer Faktor, der in kausalem Zusammenhang mit Atherosklerose steht, ist Lipoprotein(a) (16). Es handelt sich dabei um ein LDL-Partikel, das als zusätzliches Protein Apoprotein(a) enthält. Die Funktion und der Stoffwechsel dieses Lipoproteins sind nach wie vor unbekannt (16, 17).

Diskussion der Leitlinienzielwerte

Derzeit findet eine intensive Diskussion zu der Frage statt, wie die gefundene Evidenz in konkrete Handlungsempfehlungen umgesetzt werden kann. Einig sind sich die nationalen und internationalen Gesellschaften darin, dass

  • auf Hochrisikopatienten mit nachgewiesener Atherosklerose oder multiplen Risikofaktoren fokussiert werden sollte
  • Maßnahmen zur Lebensstilmodifikation von großer Bedeutung sind
  • im Rahmen der medikamentösen Therapie der Statin-basierten LDL-Cholesterin-Senkung eine überragende Rolle zukommt.

Uneinigkeit besteht,

  • ob bestimmte Zielwerte erreicht oder eine bestimmte Statin-Dosis empfohlen werden soll
  • welche Rolle anderen Lipidsenkern (Nicht-Statine) bei der Absenkung des LDL-Cholesterins aber auch bei der Behandlung von anderen Fettstoffwechselstörungen zukommt
  • wie und ob Hypertriglyceridämien mit Medikamenten behandelt werden sollen.

Dabei geht es auch um die Fragen, ob nur die Ergebnisse aus randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) berücksichtigt werden sollen oder ob die gesamte vorliegende Evidenz in die Empfehlungen einfließen soll. Betrachtet man nur RCTs, kann man keine Zielwerte, sondern nur Patientengruppen definieren, die etwas verallgemeinernd von einer intensiven oder weniger intensiven Statin-Therapie profitieren, eventuell in Kombination mit Ezetimib. Dies ist im Wesentlichen der Ansatz der Nationalen Versorgungsleitlinie (www.leitlinien.de/mdb/downloads/ nvl/khk/khk-3aufl-vers1-kurz.pdf) und der US-amerikanischen Leitlinie (18). Berücksichtigt man jedoch die gesamte vorliegende Evidenz, dann lassen sich auch Zielwerte definieren, beispielsweise LDL-Cholesterin < 70 mg/dL bei Patienten mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko. Dies ist der Standpunkt der europäischen Fachgesellschaften und auch der des Autors (19).

Der Autor des vorliegenden Beitrags empfiehlt deshalb im Einklang mit den europäischen Fachgesellschaften sowie zahlreichen deutschen Fachgesellschaften die in Tabelle 1 aufgewiesenen Zielwerte (19). Auch wenn diese Zielwerte nie direkt in RCTs getestet wurden, spiegeln sie wissenschaftliche Evidenz wider. So gibt es Daten aus Studien mit intravaskulärem Ultraschall, die zeigen, dass nur bei einem LDL-Cholesterin von < 80 mg/dL eine Plaqueregression nachweisbar ist (20). Nicht unterschätzt werden sollte auch, dass feste Zielwerte in der Kommunikation mit den Patienten, aber auch mit weiterbehandelnden Ärzten sehr hilfreich sind und die Compliance fördern. So konnte gezeigt werden, dass eine zielwertorientierte Therapie im Vergleich zu einem festen Dosierschema zu einer besseren Compliance führt und sich auch in einer erniedrigten Rate an kardiovaskulären Ereignissen widerspiegelt (21).

Empfehlungen der European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society zur Lipidtherapie*
Tabelle 1
Empfehlungen der European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society zur Lipidtherapie*

Klinisch praktisches Vorgehen

Im Vordergrund der therapeutischen Überlegungen stehen das kardiovaskuläre Gesamtrisiko und die Ausprägung der Fettstoffwechselstörung. Da die Fettstoffwechselstörungen vor allem unter dem Gesichtspunkt der primären und sekundären Atheroskleroseprävention betrachtet werden, ist es sinnvoll, auf Patienten mit hohem oder sehr hohem Risiko zu fokussieren und bei diesen das LDL-Cholesterin möglichst konsequent zu senken. Auch wenn ein Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der LDL-Cholesterin-Senkung und der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse sowohl bei Menschen mit hohem als auch bei Menschen mit niedrigem Absolutrisiko besteht, ist der größte Effekt dann zu sehen, wenn in einer Hochrisikopopulation eine möglichst starke LDL-Cholesterin-Senkung erfolgt (22). So kann die NNT je nach Ausgangsrisiko zwischen 50/Jahr und mehreren 100/Jahr schwanken, je nachdem wie ausgeprägt das zugrundeliegende Risiko ist (3, 23). Aber es soll an dieser Stelle betont werden, dass auch in der Primärprävention die Statin-basierte LDL-Cholesterin-Senkung sowohl die Gesamtmortalität als auch die kardiovaskuläre Mortalität und die Rate an kardiovaskulären Ereignissen reduziert (5).

Einteilung von Fettstoffwechselstörungen

Tabelle 2 zeigt, wann Lipidparameter und weitere Laborparameter bestimmt werden sollten. Die Einteilung von Fettstoffwechselstörungen erfolgt am besten klinisch-deskriptiv (Tabelle 3) anhand der Veränderung der Lipidkonzentration. So unterscheidet man eine LDL-Hypercholesterinämie von einer gemischten Hyperlipoproteinämie, von einer Hypertriglyceridämie und einer isolierten HDL-Cholesterin-Erniedrigung. Alle diese Fettstoffwechselstörungen können mit einer Erhöhung des Lipoprotein(a)-Spiegels verknüpft sein. Im Folgenden wird exemplarisch das therapeutische Vorgehen bei einzelnen Fettstoffwechselstörungen beschrieben.

Untersuchung der Laborparameter
Tabelle 2
Untersuchung der Laborparameter
Praxisbezogene Einteilung der Dyslipoproteinämien
Tabelle 3
Praxisbezogene Einteilung der Dyslipoproteinämien

Ausschluss sekundärer Fettstoffwechselstörungen

Eine Reihe von Erkrankungen kann sekundär zu Fettstoffwechselstörungen führen. Klinisch bedeutend sind dabei der Diabetes mellitus (Hypertriglyceridämie oder gemischte Hyperlipoproteinämie), die Hypothyreose (LDL-Hypercholesterinämie), Nierenerkrankungen (Hypertriglyceridämie, gemischte Hyperlipoproteinämie, Lipoprotein(a)-Erhöhung) und cholestatische Lebererkrankungen (scheinbare LDL-Cholesterin-Erhöhung). Daneben werden Fettstoffwechselstörungen auch im Kontext anderer Erkrankungen (wie Lymphome, Cushing-Syndrom, Porphyrie) beobachtet. Beim Vorliegen einer sekundären Ursache sollte primär die Grunderkrankung therapiert werden. Eine Ausnahme besteht oft bei Patienten mit Diabetes mellitus oder Nierenerkrankungen, da bei ihnen eine optimale Einstellung oder Beseitigung der Grunderkrankung nicht gelingt und sich Aspekte einer primären und sekundären Fettstoffwechselstörung vermischen.

Lebensstilmodifikation

Maßnahmen zur Lebensstilmodifikation spielen in der Behandlung von Fettstoffwechselstörungen eine große Rolle. Hierdurch können erhöhte LDL-Cholesterin-Werte allerdings meist nur um weniger als 10 % gesenkt werden (24). Die Reduktion der Zufuhr gesättigter Fettsäuren, also vor allem tierischer Fette, spielt die größte Rolle. Der Effekt des oral zugeführten Cholesterins ist gering, weshalb die neuen US-amerikanischen Empfehlungen sogar auf eine Empfehlung zur Begrenzung der Cholesterin-Zufuhr verzichten. Wesentlich ausgeprägter ist der Effekt bei Hypertriglyceridämie, alleine oder in Kombination mit Veränderungen der Konzentration anderer Lipide. Durch den weitgehenden Verzicht auf Alkohol und durch die Reduktion der Zufuhr von schnell resorbierbaren Kohlenhydraten können teilweise > 50-prozentige Trigylceridabsenkungen erreicht werden (25). Körperliche Aktivität verbessert ebenfalls das Lipidprofil.

Auch wenn der Effekt auf Lipidkonzentrationen in manchen Fällen begrenzt ist, können Lebensstilmodifikationen das Risikoprofil günstig beeinflussen. Zu nennen ist hier beispielsweise die mediterrane Kost mit zusätzlicher Gabe von Olivenöl oder Nüssen, die bei Hochrisikopatienten zu einer relativen Risikoreduktion um circa 30 % führt (26, 27). Interessanterweise führt auch der Verzehr von Nüssen zu einer Absenkung des LDL-Cholesterins, so dass man darüber diskutieren kann, ob nicht zumindest ein Teil der Risikoreduktion durch eine günstige Beeinflussung des Lipidprofils bedingt ist (28).

LDL-Hypercholesterinämie

Die europäischen Leitlinien empfehlen einen LDL-Cholesterin-Zielwert in Abhängigkeit vom Gesamtrisiko festzulegen (19) (Tabelle 2, Grafik). Wird dieses Ziel durch Lebensstilmodifikationen nicht erreicht, stellt eine Statin-Therapie den ersten Schritt der medikamentösen Behandlung dar. Wird dabei der Zielwert nach 4–6 Wochen nicht erreicht, sollte eine Dosisanpassung erfolgen. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko sollte zeitgleich mit Maßnahmen zur Lebensstilmodifikation und einer Statin-Therapie begonnen werden (19, 29). Reicht die Statin-Therapie nicht aus, um die Zielwerte zu erreichen, sollte nach Vorlage der IMPROVE-IT Studie eine Kombination mit Ezetimib durchgeführt werden. Ist auch die Kombination von Statin mit Ezetimib nicht ausreichend, sind seit Herbst 2015 auch PCSK9-Antikörper (Alirocumab und Evolocumab) verfügbar. Als ultima ratio kann bei Patienten mit Atherosklerose und anderweitig nicht behandelbarer LDL-Hypercholesterinämie die regelmäßige Lipidapherese eingesetzt werden.

Vorschlag des Autors dieses Beitrags für einen Therapiealgorithmus zur Erreichnung des LDL-Cholesterin-Zielwertes
Grafik
Vorschlag des Autors dieses Beitrags für einen Therapiealgorithmus zur Erreichnung des LDL-Cholesterin-Zielwertes

Andere Statine (Lovastatin, Fluvastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Pitavastatin) spielen in Deutschland nur eine untergeordnete Rolle. Fluvastatin und Pravastatin haben im Vergleich zu Atorvastatin und Simvastatin eine etwas geringere Nebenwirkungsrate, so dass sie bei Patienten mit Unverträglichkeit gegen Atorvastatin oder Simvastatin eingesetzt werden können (30). Rosuvastatin ist besonders stark LDL-Cholesterin-senkend, in Deutschland allerdings zuzahlungspflichtig.

Eine spezielle Situation stellt das akute Koronarsyndrom (ACS) dar. Hier gab es initial Studien, die zeigten, dass eine sehr frühe hochdosierte Statin-Gabe die Prognose für Patienten mit ACS verbessert (31, 32). Dies könnte am ehesten durch eine direkte (LDL-Cholesterin-unabhängige) Verbesserung der Endothelfunktion erklärt werden (33). Inzwischen werden diese Ergebnisse allerdings zurückhaltender interpretiert (34). Dennoch wird in den meisten Leitlinien empfohlen, bei akutem Koronarsyndrom mit einer hochdosierten Statin-Therapie zu beginnen.

Gemischte Hyperlipoproteinämie

Bei der gemischten Hyperlipoproteinämie sind die LDL-Cholesterin- und die Triglyceridspiegel erhöht. Dies stellt aufgrund der engen Assoziation mit dem metabolischen Syndrom die häufigste Fettstoffwechselstörung bei Diabetikern dar (35). Primäres Ziel ist auch hier die Einstellung des LDL-Cholesterin-Spiegels. Dazu wird ein Statin eventuell in Kombination mit Ezetimib eingesetzt. Bezüglich der Hypertriglyceridämie sind Lebensstilmodifikationen besonders wichtig. Reicht die Kombination von Maßnahmen zur Lebensstilmodifikation mit einer Statin-Therapie nicht aus, um die Zielwerte zu erreichen beziehungsweise den Triglyceridspiegel zu normalisieren, kann eine medikamentöse Kombinationstherapie erwogen werden (25). Prinzipiell kommt hierzu die Kombination eines Statins mit Omega-3-Fettsäuren oder Fibraten in Betracht. Allerdings haben beide Kombinationen in Endpunktstudien enttäuschend abgeschnitten (Tabelle 4) (3638). Da diese Studien aber ein mangelhaftes Studiendesign aufwiesen, ist hier noch keine abschließende Beurteilung möglich, denn beide Substanzgruppen reduzierten in Monotherapiestudien das kardiovaskuläre Risiko (39, 40). In unserem Zentrum wird deshalb bei Patienten mit sehr hohem Risiko und kombinierter Fettstoffwechselstörung nach Ausschöpfung der LDL-Cholesterin-senkenden Maßnahmen sowohl eine Kombination von Statin mit Fibrat als auch mit Omega-3-Fettsäuren eingesetzt. Dabei kann aufgrund des Fehlens entsprechender Studien keiner der beiden Ansätze gegenüber dem anderen bevorzugt werden. Es kann auch sinnvoll sein, beide Ansätze zu testen und dann die Kombination weiterzuverwenden, bei der die Ansprechrate und die Verträglichkeit am besten sind.

Endpunktstudien mit medikamentösen Lipidsenkern
Tabelle 4
Endpunktstudien mit medikamentösen Lipidsenkern

Hypertriglyceridämie

Bei der isolierten Hypertriglyceridämie sind die Triglyceride oft deutlich erhöht und der LDL-Cholesterin-Spiegel ist niedrig. Das Gesamtcholesterin kann erhöht sein. Ähnlich wie bei gemischten Fettstoffwechselstörungen sprechen reine Hypertriglyceridämien meist gut auf Lebensstilmodifikationen an. Welcher Patient besonders gut oder schlecht reagiert, kann nicht vorhergesagt werden. Bei isolierten Hypertriglyceridämien ist umstritten, wann eine medikamentöse Therapie eingesetzt werden soll, da es hierzu keine überzeugenden Studien gibt. Bei Patienten mit hohem Atheroskleroserisiko ist die Schwelle niedriger als bei einem Zufallsbefund bei einem ansonsten gesunden Menschen. Generell gilt, dass bei Triglyceridwerten über 400 mg/dL (4,6 mmol/L) trotz umgesetzter Maßnahmen zur Lebensstilmodifikation, ein Fibrat eingesetzt werden kann (25). In Betracht kommen dabei am ehesten Fenofibrat (gute Verträglichkeit) oder Gemfibrozil (positive Endpunktstudien; nicht mit Statinen kombinieren) (40, e1). Alternativ können Omega-3-Fettsäuren eingesetzt werden, gegebenenfalls auch in Kombination (25). Statine sind in dieser Situation meist wenig hilfreich, da die LDL-Cholesterin-Werte oft schon zu Beginn sehr niedrig sind. Bei Patienten mit nachgewiesener Atherosklerose sollte unabhängig vom LDL-Cholesterin-Wert zumindest eine geringe Dosis Statin (beispielsweise 20 mg Simvastatin oder 10 mg Atorvastatin pro Tag) eingesetzt werden.

Lipoprotein(a)-Erhöhung

Der Lipoprotein(a)-Spiegel ist weitgehend genetisch determiniert und muss deshalb nur einmal (eventuell ein weiteres Mal zur Bestätigung) bestimmt werden. Erhöhte Lipoprotein(a)-Werte (> 30 mg/dL oder > 75 nmol/L) stehen zwar kausal – soweit das aus epidemiologischen und genetischen Daten abgeleitet werden kann – mit Atherosklerose in Verbindung, sie können aber weder durch Lebensstilmodifikationen noch mit derzeit verfügbaren Medikamenten signifikant beeinflusst werden (16, 17). Im Vordergrund steht deshalb eine Optimierung der anderen Risikofaktoren. Eine Absenkung des LDL-Cholesterins ist hier besonders bedeutsam. Welche Werte dabei angestrebt werden sollen, hängt von der klinischen Situation ab und orientiert sich am Gesamtrisiko des Patienten. Für Patienten mit hohen Lipoprotein(a)-Werten und progredienter kardiovaskulärer Erkrankung trotz optimaler Einstellung aller anderen Risikofaktoren kann prinzipiell auch die regelmäßige Lipidapherese eingesetzt werden (17). Welchen Stellenwert Neuentwicklungen zur Lipoprotein(a)-Absenkung haben werden, bleibt abzuwarten (17, e2).

Isolierte HDL-Cholesterin-Erniedrigung

Meist steht eine HDL-Cholesterin-Erniedrigung in Zusammenhang mit einer Hypertriglyceridämie. Gelegentlich finden sich aber auch Patienten mit unauffälligem Triglyceridspiegel und isoliert erniedrigtem HDL-Cholesterin. Da der HDL-Cholesterin-Spiegel zwar einen Marker für ein kardiovaskuläres Risiko darstellt, aber nicht kausal mit der Entstehung einer Atherosklerose verknüpft ist, vermindert eine isolierte Anhebung des HDL-Cholesterin-Spiegels nicht das Risiko (15, e3). Therapeutisch spielen Lebensstilmodifikationen, insbesondere die Steigerung der körperlichen Aktivität, eine wichtige Rolle, weil dadurch nicht nur der HDL-Cholesterin-Spiegel angehoben, sondern auch die HDL-Cholesterin-Funktion normalisiert wird. Über eine Absenkung des LDL-Cholesterins kann das Gesamtrisiko verringert werden.

Neue Therapieansätze

Inzwischen wird eine Reihe neuer Therapieansätze für verschiedene Fettstoffwechselstörungen entwickelt. Besonders bedeutsam sind dabei die Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Typ 9 (PCSK9)-Antikörper (e4, e5). Diese Medikamente können zu einer 50- bis 60-prozentigen Absenkung des LDL-Cholesterins führen und das selbst bei vorbestehender Statin- und Ezetimib-Kombinationstherapie (e6). Auf Triglyceridspiegel und HDL-Cholesterin haben PCSK9-Antikörper nur einen geringen Einfluss. Allerdings senken diese Medikamente auch Lipoprotein(a)-Spiegel um bis zu 30 % (e7). Bis zur Vorlage der Endpunktstudien (voraussichtlich Ende 2016) sollten sie nur bei gut ausgewählten Patienten eingesetzt werden. Dies betrifft Patienten mit nachgewiesener Atherosklerose und einer ausgeprägten LDL-Hypercholesterinämie, die anderweitig nicht behandelbar sind, weil die Ausgangswerte so hoch sind oder weil eine Statin-Unverträglichkeit besteht.

Interessenkonflikt
Prof. Parhofer erhielt Vortragshonorare, Honorare für Advisory-Board-Tätigkeit, Honorare für Tätigkeit beim Data Monitoring Committee (DMC) und/oder Forschungsunterstützung von folgenden Unternehmen: Abbott, Aegerion, Amgen, Astra-Zeneca, Boehringer-Ingelheim, Fresenius, Genzyme, Isis, Kaneka, Kowa, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Regeneron, Roche, Sanofi sowie Berlin-Chemie.

Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 12. 2014; revidierte Fassung angenommen: 1. 12. 2015

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus G. Parhofer
Klinikum der Universität München
Medizinische Klinik II, Grosshadern
Marchioninistraße 15
81366 München
klaus.parhofer@med.uni-muenchen.de

Zitierweise
Parhofer KG: The treatment of disorders of lipid metabolism.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 261–8. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0261

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Medizinische Klinik II – Großhadern, Klinikum der Ludwig-Maximilians Universität, München:
Prof. Dr. med. Klaus G. Parhofer
Vorschlag des Autors dieses Beitrags für einen Therapiealgorithmus zur Erreichnung des LDL-Cholesterin-Zielwertes
Grafik
Vorschlag des Autors dieses Beitrags für einen Therapiealgorithmus zur Erreichnung des LDL-Cholesterin-Zielwertes
Empfehlungen der European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society zur Lipidtherapie*
Tabelle 1
Empfehlungen der European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society zur Lipidtherapie*
Untersuchung der Laborparameter
Tabelle 2
Untersuchung der Laborparameter
Praxisbezogene Einteilung der Dyslipoproteinämien
Tabelle 3
Praxisbezogene Einteilung der Dyslipoproteinämien
Endpunktstudien mit medikamentösen Lipidsenkern
Tabelle 4
Endpunktstudien mit medikamentösen Lipidsenkern
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  • Strategie der festen Dosis fehlt
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113(38): 642; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0642a
    Maibaum, Thomas
  • Verzerrte Wahrnehmung
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113(38): 642; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0642b
    Pommer, Peter
  • Genetische Faktoren
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113(38): 642-3; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0642c
    Dolscheid-Pommerich, Ramona; Stoffel-Wagner, Birgit
  • Fairer Beitrag
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113(38): 643; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0643a
    Egidi, Günther
  • Zu viele Interessenkonflikte
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113(38): 643; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0643b
    Schurig, Niklas
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2016; 113(38): 643-4; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0643c
    Parhofer, Klaus G.

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