ArchivMedizin studieren1/2016Chronischer Bauchwandschmerz
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Zusammenfassung

Das Krankheitsbild des chronischen Bauchwandschmerzes ist weitgehend unbekannt, obwohl es eine relevante Differenzialdiagnose bei Bauchschmerzen darstellt. Chronischen Bauchschmerzen liegt in 2–3 % der Fälle ein Bauchwandschmerz zugrunde; in vordiagnostizierten Fällen ohne erkennbare Pathologie steigt die Prävalenz auf bis zu 30 %. Bisher existieren nur wenige kontrollierte Studien zu dieser Krankheitsentität. Die Diagnose wird klinisch mit Hilfe des Carnett-Tests gestellt. Das Beschwerdebild ist gekennzeichnet durch streng lokalisierte Schmerzen in der vorderen Bauchwand, die häufig als funktionelle Abdominalbeschwerden missgedeutet werden. Chronische Bauchwandschmerzen sind durch eine klinische Untersuchung einfach zu diagnostizieren und oft rasch zu therapieren. Jeder Arzt, der Patienten mit Bauchbeschwerden behandelt, sollte diese Erkrankung kennen. Weitere vergleichende Therapiestudien sind notwendig, um einen gesicherten Behandlungsalgorithmus zu etablieren.

Summary

Chronic abdominal wall pain is a poorly recognized clinical problem despite being an important element in the differential diagnosis of abdominal pain. In 2 % to 3 % of patients with chronic abdominal pain, the pain arises from the abdominal wall; in patients with previously diagnosed chronic abdominal pain who have no demonstrable pathological abnormality, this likelihood can rise as high as 30 %. There have only been a small number of clinical trials of treatment for this condition. The diagnosis is made on clinical grounds, with the aid of Carnett’s test. The characteristic clinical feature is strictly localized pain in the anterior abdominal wall, which is often mischaracterized as a “functional” complaint. Chronic abdominal wall pain is easily diagnosed on physical examination and can often be rapidly treated. Any physician treating patients with abdominal pain should be aware of this condition. Further comparative treatment trials will be needed before a validated treatment algorithm can be established.

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Foto: picture alliance
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Ein weithin unbekanntes Krankheitsbild

Chronische Schmerzen im Abdomen werden zumeist Erkrankungen der Abdominalorgane zugeordnet, während die Bauchwand als Ursprungsort häufig nicht in Betracht gezogen wird. Die klinische Untersuchung erlaubt es, relativ zuverlässig zwischen viszeralen Ursachen (intraabdominale Organe) und einem parietalen Schmerz (Bauchwand) zu differenzieren; andere diagnostische Methoden wie Endoskopie, Bildgebung oder Laboruntersuchungen versagen hingegen. Bereits 1923 beschrieb der Chirurg Carnett das Krankheitsbild und seine bis heute gültige Diagnostik im Detail. Dennoch werden betroffene Patienten oft einer umfangreichen, aber nicht zielführenden Diagnostik unterzogen – ein Umstand, den schon Carnett beklagte.

Anatomische Grundlagen

Die Bauchwand wird aus den Nervenwurzeln Th7 bis Th12 versorgt. Die Nerven verlaufen zunächst entlang der Rippen und gehen dann auf die Bauchwand über. Die kritische Stelle ist am lateralen Rand des Musculus rectus abdominis lokalisiert. Hier ändert sich die Verlaufsrichtung der kutanen Nerven im 90°-Winkel, und die Nerven ziehen von der Innen- auf die Außenseite der Bauchwand. Von dort verzweigen sie sich – abermals im 90°-Winkel abgehend – in das entsprechende Bauchwandareal (Grafik 1). Vorzugsweise an dieser umschriebenen Stelle kann eine Alteration eines Nerven auftreten. Als Schädigungsmechanismen werden erhöhter intra- oder extraabdominaler Druck, Ischämie und eine Kompression des Nerven durch Hernierung des ihn eigentlich schützenden Fettpolsters in den fibrösen Kanal diskutiert. Aufgrund dieser Postulate prägte sich der Begriff „abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome“ (ACNES) aus (mehr dazu in Gastroenterologie up2date 2014; 10: 129-140).

Darstellung der anterioren Bauchwandnerven mit ihrem zweifach scharf abgewinkelten Verlauf am lateralen Rand des Musculus rectus abdominis ARS, anteriore Rectusfaszie; PRS, posteriore Rectusfaszie
Grafik 1
Darstellung der anterioren Bauchwandnerven mit ihrem zweifach scharf abgewinkelten Verlauf am lateralen Rand des Musculus rectus abdominis ARS, anteriore Rectusfaszie; PRS, posteriore Rectusfaszie

Die anatomischen Gegebenheiten bedingen einen Schmerzpunkt vor allem am lateralen Rand des M. rectus abdominis: Die Beschwerden finden sich häufiger im Oberbauch und dort bevorzugt in der rechten Bauchseite. Varianten sind Alterationen des N. ilioinguinalis (Th12/L1) beziehungsweise des N. iliohypogastricus, bei denen der Schmerzpunkt circa 2–3 cm medial der Spina iliaca anterior superior lokalisiert ist. Die entsprechenden Schmerzareale projizieren sich dann auf Hüfte und Leiste.

Epidemiologie

In der Tabelle wird der Versuch unternommen, die Prävalenz des Krankheitsbildes in definierten Patientenkollektiven zu bestimmen. Dabei wurden nur prospektive Studien berücksichtigt, in denen auch die übergeordnete Bezugsgröße definiert worden war. In einem unselektionierten Kollektiv von Patienten, die wegen aller Formen chronischer Bauchschmerzen einer gastroenterologischen Klinik beziehungsweise einer Notaufnahme zugewiesen worden waren, betrug die Prävalenz von der Bauchwand ausgehender Schmerzen 3 %. Dies korreliert gut mit einer aussagekräftigen (allerdings retrospektiven) Studie aus einer Notfallaufnahme, die zeigte, dass bei 2 % aller Patienten mit Bauchschmerzen ein Bauchwandschmerz vorlag. In Fällen hingegen, die bereits eine entsprechende Diagnostik (meist im Hinblick auf intraabdominale Erkrankungen) ohne fassbares Ergebnis durchlaufen hatten, fand sich ein Bauchwandschmerz bei bis zu 30 %.

Es muss aber einschränkend darauf hingewiesen werden, dass diese Zahlen einem Bias unterliegen könnten, denn die Patienten werden in verschiedensten Fachdisziplinen wie Allgemeinmedizin, Gastroenterologie, Chirurgie, Schmerztherapie oder Notfallzentren vorstellig und gingen damit in manchen Zentren nicht in die Studien ein. Zudem wurden die Kollektive insbesondere in den älteren Studien nur wenig detailliert beschrieben. Dennoch geben diese Zahlen einen guten Einblick in die Prävalenz des Krankheitsbildes in definierten Patientenkollektiven. Aufgrund populationsbasierter Untersuchungen postulieren holländische Autoren eine Häufigkeitsrate von 1 Fall auf 1 800 Einwohner.

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass in Notaufnahmen beziehungsweise fachärztlichen Ambulatorien ein Bauchwandschmerz bei jedem 30. bis 50. Patienten mit chronischen Bauchschmerzen zu erwarten ist. Sind intraabdominale Ursachen im Vorfeld durch entsprechende Diagnostik ausgeschlossen, steigt die Wahrscheinlichkeit auf annähernd 1 : 6. Schmerzen der Bauchwand können auch bei Kindern und Heranwachsenden auftreten. Verlässliche Angaben zur Prävalenz sind für diese Altersklasse aber nicht möglich, da überwiegend nur Kasuistiken oder kleine Serien mitgeteilt wurden.

Anamnese

Charakteristisch ist die Angabe punktförmiger, stets an derselben Stelle lokalisierter Schmerzen im Bereich der Bauchwand. Meist sind sie schon lange vorhanden – bei 35–50 % der Patienten mehr als 1 Jahr. In manchen Fällen bestehen sie jedoch auch erst seit relativ kurzer Zeit. Die Prädilektionsstellen liegen entsprechend den anatomischen Grundlagen überwiegend am lateralen Rand des M. rectus abdominis. Die Schmerzen sind unabhängig von Nahrungsaufnahme oder Stuhlverhalten und werden zumeist als dumpf oder stechend, nicht aber als krampfartig beschrieben. Die Auslöser sind vielfältig, in der Mehrzahl der Fälle können sich die Patienten aber nicht an den Symptombeginn erinnern. In Rückenlage sind die Beschwerden häufig am geringsten ausgeprägt, durch Liegen auf der betroffenen Seite sowie in sitzender Körperposition werden die Schmerzen hingegen verstärkt. Dies gilt ebenso für eng sitzende Kleidung (Gürtel, Mieder et cetera). Niesen, Husten, Lachen oder Tätigkeiten vergrößern die Beschwerden oftmals ebenso. Auch ohne ein nennenswertes Krankheitsgefühl sind die Betroffenen in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt.

Klinische Untersuchung

Der klinischen Untersuchung kommt die zentrale Rolle zu, denn dadurch kann das Krankheitsbild relativ sicher diagnostiziert und therapiert werden. Das genaue Vorgehen beschrieb Carnett bereits im Jahr 1926, deshalb spricht man auch vom „Carnett-Test“. Der Untersuchungsgang ist an anderer Stelle detailliert geschildert. Im Folgenden soll das Vorgehen kurz dargestellt werden:

Die Untersuchung wird stets im Liegen und in Rückenlage durchgeführt. Meistens können die Patienten den Schmerzpunkt („Triggerpunkt“) mit dem Finger exakt lokalisieren: Er ist umschrieben (Größe bis maximal 2 cm), das Areal liegt in der überwiegenden Zahl der Fälle im Bereich der Linea semilunaris, dem lateralen Rand des M. rectus abdominis. Selten besteht im Schmerzareal eine deutliche Hyperalgesie mit erheblichen Beschwerden bei bereits geringer Berührung („Hoover-Zeichen“).

Ist ein punktförmiges Schmerzareal identifiziert, werden die Patienten aufgefordert, die Bauchdecke anzuspannen – entweder durch Anheben der gestreckten Beine oder durch Anheben des Oberkörpers ohne Zuhilfenahme der Arme. Bei zunehmender Anspannung der vorderen Bauchmuskulatur wird durch den Druck mit dem Finger des Untersuchers auf den Punkt des maximalen Schmerzes die Intensität desselben in der Regel verstärkt; gelegentlich bleibt die Schmerzstärke auch unverändert gegenüber einer Untersuchung an der entspannten Bauchdecke (Carnett-Test positiv). Dagegen führt das Anspannen der Bauchdecke bei einem viszeralen, das heißt von den Abdominalorganen ausgehenden Schmerz zu einer deutlichen Schmerzabnahme (Carnett-Test negativ). Wichtig ist eine ausreichende Spannung der vorderen Bauchmuskulatur.

Sowohl unter diagnostischer als auch unter therapeutischer Zielsetzung sollte in einem dritten Schritt ein Lokalanästhetikum exakt in den Schmerzpunkt injiziert werden. Dazu werden circa 5 ml Lidocain 1 % in unterschiedliche Tiefen der Bauchwand gespritzt. Bei zutreffender Diagnose führt die Lokalanästhetika-Injektion innerhalb von 2–3 Minuten zu einer vollständigen oder zumindest weitgehenden Schmerzfreiheit, der Carnett-Test wird negativ. Wird durch eine solche Injektion keine unmittelbare Beschwerdefreiheit erzielt, müssen differenzialdiagnostisch folgende Möglichkeiten in Betracht gezogen werden: Die Injektion erfolgte nicht genau in den Schmerzpunkt; dies kann bei sehr adipösen Patienten manchmal schwierig sein, gegebenenfalls kann eine sofortige zusätzliche Injektion Klarheit schaffen. Es handelt sich um einen radikulären Schmerz, der weiter proximal im Nervenverlauf entsteht. Es ist kein Bauchwandschmerz.

Im Bereich von Narben – auch kleinen Trokarnarben – können ähnliche Beschwerden auftreten, ausgelöst zum einen durch Hernierung aufgrund einer kleinen Lücke. Andererseits können die Schmerzen aber auch auf einer direkten Nervenirritation beruhen, in diesem Fall ist eine Injektionstherapie sinnvoll. Weitere differenzialdiagnostisch infrage kommenden Erkrankungen sind Bauchwandhernien wie zum Beispiel die Spieghel’sche Hernie. Daneben sollten primär neurogene Störungen, zum Beispiel die (diabetische) Polyradikulopathie, in Betracht gezogen werden, ebenso andere spinale Prozesse, zum Beispiel durch Metastasen. Bei Frauen sollte immer auch an eine Endometriose gedacht werden, insbesondere nach einem Kaiserschnitt.

Eine schwierige Differenzialdiagnose können funktionelle Erkrankungen und Somatisierungsstörungen sein. Die Fibromyalgie und myofasziale Schmerzen gehen meist mit mehreren Schmerzpunkten beziehungsweise größeren – oft auch thorakal gelegenen – Schmerzarealen einher und werden durch Körperlage, physische Aktivität et cetera nicht konstant beeinflusst. Hilfreich kann in unklaren Fällen auch hier die probatorische Lidocain-Injektion sein. Dabei ist allerdings ein Placeboeffekt zu beachten. Demgegenüber wird bei vielen Patienten mit einem chronischen Bauchwandschmerz fälschlich eine funktionelle Erkrankung diagnostiziert.

Therapie

Ein wichtiger Teil der Therapie ist die Aufklärung: Unterstützt durch die suggestive Wirksamkeit der Injektionsbehandlung kann dem Patienten die Harmlosigkeit des Befundes überzeugend erläutert werden. Die Vermittlung der korrekten Diagnose beruhigt die Patienten in der Folge nachhaltig, wodurch Gesundheitsdienstleistungen (Arztbesuche, Diagnostik, Notaufnahmebesuche et cetera) deutlich seltener in Anspruch genommen werden. Zudem können einige Patienten, die ein Rezidiv mit moderater Schmerzintensität erleiden, ohne wesentliche Beeinträchtigung der Lebensqualität mit den Beschwerden leben, gegebenenfalls kann bei ihnen eine erneute Injektionstherapie erfolgen.

Für die Behandlung stehen prinzipiell vier Verfahren zur Verfügung:

 Injektion von Lokalanästhetika,

 kombinierte Injektion von Lokalanästhetika und Kortikosteroiden,

 chemische Neurolyse (zum Beispiel mit Phenol),

 operative Therapie (Neurektomie beziehungsweise Dekompression des Nerven).

Stellt man die Erfolgsquoten der alleinigen Lokalanästhetika-Injektion denen der kombinierten Applikation aus Lidocain und Steroiden gegenüber, dann fällt die numerische Überlegenheit der Kombination auf. Die Injektionstherapie kann gefahrlos durchgeführt werden, Bedenken wegen Nebenwirkungen sind unbegründet: In allen Studien gab es praktisch keine Komplikationen, abgesehen von sehr selten auftretenden Hämatomen an der Injektionsstelle. Eine Allergie gegen Lokalanästhetika sollte aber anamnestisch ausgeschlossen sein.

Nach Literaturangaben führen einige Untersucher eine Phenolinjektion mit dem Ziel einer Neurolyse durch – ein Therapieansatz, der theoretisch längerfristig wirksam sein sollte. Der Injektionspunkt wurde bei einem Teil der Patienten durch eine Nervenstimulation – das heißt durch Auslösung von Parästhesien im Schmerzareal mittels elektrischer Nervenreizung – exakt identifiziert. Einschränkend muss darauf hingewiesen werden, dass die Erfahrungen mit einer chemischen Neurolyse bisher außerordentlich limitiert sind (120 Patienten). Darüber hinaus ist unklar, ob zur sicheren Applikation der Neurolyse statt einer Nervenstimulation gegebenenfalls auch eine Lagekontrolle mittels Ultraschall ausreicht. Grafik 2 zeigt den Therapiealgorithmus.

Algorithmus für das Vorgehen bei Verdacht auf chronischen Bauchwandschmerz
Grafik 2
Algorithmus für das Vorgehen bei Verdacht auf chronischen Bauchwandschmerz

Für therapierefraktäre Fälle stellen die chirurgische Dekompression und die Neurektomie eine Reservebehandlung dar. Dazu wird im maximalen Schmerzareal das Nervenbündel aufgesucht, freigelegt und in einem Umkreis von 5 cm ligiert und exzidiert; begleitende Gefäße werden ligiert oder koaguliert. Geeignet sind solche Verfahren vermutlich für solche Patienten, bei denen eine wiederholte Injektionstherapie zwar einen vorübergehenden Behandlungserfolg brachte, die Symptomatik aber sukzessive wiederkehrt. Die primäre Erfolgsquote der chirurgischen Therapie lag bei 70 % im Langzeitverlauf. Dennoch kann eine erneute operative Therapie nach Versagen der erstmaligen Neurektomie durchaus erwogen werden, nach Literaturangaben ist sie mit einer Erfolgsquote von 60–70 % verbunden. Es besteht aber dringend Handlungsbedarf bezüglich weiterer klinischer Studien.

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Herbert Koop, prof.koop@t-online.de

@Langfassung im Internet: www.aerzteblatt.de/16m51
The english version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Darstellung der anterioren Bauchwandnerven mit ihrem zweifach scharf abgewinkelten Verlauf am lateralen Rand des Musculus rectus abdominis ARS, anteriore Rectusfaszie; PRS, posteriore Rectusfaszie
Grafik 1
Darstellung der anterioren Bauchwandnerven mit ihrem zweifach scharf abgewinkelten Verlauf am lateralen Rand des Musculus rectus abdominis ARS, anteriore Rectusfaszie; PRS, posteriore Rectusfaszie
Algorithmus für das Vorgehen bei Verdacht auf chronischen Bauchwandschmerz
Grafik 2
Algorithmus für das Vorgehen bei Verdacht auf chronischen Bauchwandschmerz

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