ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2016Krankenhäuser: Strategien für die Zukunft

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Krankenhäuser: Strategien für die Zukunft

Dtsch Arztebl 2016; 113(15): A-696 / B-588 / C-580

Osterloh, Falk

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Viele Krankenhäuser sind wirtschaftlich angeschlagen. Experten geben Ratschläge, wie sie sich unter den Rahmenbedingungen des Krankenhausstrukturgesetzes positionieren sollten.

Foto: picture alliance/chromorange
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Seit seiner Einführung wird das DRG-System dafür kritisiert, dass es die Öko­nomi­sierung der Medizin im stationären Bereich vorantreibe. „Die Krankenhäuser sind zum Kostensenkungswettbewerb mit permanenten Stellenkürzungen gezwungen. Andererseits werden ökonomische Fehlanreize zu medizinisch nicht indizierten Mengenausweitungen gesetzt“, heißt es zum Beispiel in einer Entschließung des Deutschen Ärztetages 2014 in Düsseldorf.

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Diese Meinung vertritt auch Dr. med. Jan Schlenker von der Curacon GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft. „In den vergangenen Jahren konnte ein Krankenhaus ohne Mengenausweitung wirtschaftlich nicht auf einen grünen Zweig kommen“, meinte er beim 23. Deutschen Krankenhaus-Controller-Tag Anfang April in Potsdam. Unter den Bedingungen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) werde die alleinige Strategie der Mengenausweitung jedoch nicht mehr zum Erfolg führen, meinte er.

Vielen Krankenhäusern gehe es heute wirtschaftlich schlecht. „Mit dem KHSG wird nun noch einmal Öl ins Feuer gegossen“, sagte Schlenker. „Bald wird der Markt noch stärker über die Vergütung gesteuert werden. Insbesondere durch den Fixkostendegressionsabschlag wird die Deckelung des Budgets noch restriktiver sein als vorher.“ Der Fixkostendegressionsabschlag wird ab 2017 die bislang geltenden Mehrleistungsabschläge ersetzen. Allen Krankenhäusern, die mehr Leistungen als zuvor vereinbart erbracht haben, soll der Anteil der fixen Kosten an einer Fallpauschale bei allen abgerechneten Mehrleistungen abgezogen werden.

15 Prozent ohne Strategie

Die Frage ist nun, wie sich die Krankenhäuser unter den Rahmenbedingungen des KHSG für die Zukunft wappnen sollen. Um dieser Frage nachzugehen, hat Curacon Weidlich Krankenhäuser nach ihrer strategischen Ausrichtung für die Zukunft gefragt. 120 haben geantwortet. „62 Prozent der Häuser haben eine abgeschlossene strategische Zukunftsplanung, 23 Prozent befinden sich noch in der Planung, und 15 Prozent beschäftigen sich gar nicht mit dem Thema“, resümierte Schlenker. Dabei seien die Krankenhäuser, die eine strategische Planung vorgenommen hatten, wirtschaftlich erfolgreicher. „Bleibt die Frage“, fuhr er fort, „wie beides zusammenhängt: Bedingt die wirtschaftliche Prosperität verbesserte Möglichkeiten, sich mit einer Strategieplanung auseinanderzusetzen, oder ist das Krankenhaus erfolgreich, weil es eine Strategieplanung vorgenommen hat?“

Die Mengenausweitung als strategisches Mittel habe bei den befragten Krankenhäusern nach wie vor einen hohen Stellenwert, erklärte Schlenker. „Ich halte das für einen Reflex aus vergangenen Jahren. Heute sollten sich die Krankenhäuser überlegen, ob sie diese Strategie künftig im gleichen Umfang verfolgen wollen oder ob sie mehr Gewicht auf die Qualität legen und darauf, effektiver zu werden.“

Im KHSG wurde der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) beauftragt, Qualitätsindikatoren zu definieren, mit denen die Krankenhausleistungen bewertet werden können. Wer über einen längeren Zeitraum schlechte Leistungen erbringt, soll Abschläge zahlen müssen oder ganz aus dem Krankenhausplan herausgenommen werden können. Schlenker bezeichnete es als Fehler, wenn Krankenhäuser nun ängstlich abwarteten, welche Qualitätsindikatoren der G-BA vorlegt.

„Die Krankenhäuser sollten stattdessen mehr darauf achten, wie der Patient die Qualität beurteilt. Und dabei geht es nicht um die Ergebnisqualität der medizinischen Behandlung. Denn die kann er gar nicht beurteilen“, meinte er. Vielmehr gehe es um andere Faktoren wie Termintreue, Wartezeiten, Empathie bei der Behandlung, die Küche oder die Ausstattung des Krankenhauses. „Das kann er beurteilen“, so Schlenker. „Und in diesen Bereichen machen die Krankenhäuser zu wenig. Denn am Ende ist es der Patient, der ein Krankenhaus aussucht.“

Eine Möglichkeit, ein Krankenhaus aus einer wirtschaftlichen Notlage herauszuführen, ist die Fusion mit anderen Krankenhäusern. Für Dr. rer. pol. Christian Heitmann von der Unternehmensberatung zeb sollte ein Krankenhaus jedoch vor allem deshalb fusionieren, um sich im Wettbewerb strategisch besser zu positionieren. „Heute fusionieren Krankenhäuser nicht, weil sie weitreichende Gedanken zum eigenen Wachstum haben, sondern weil ein Großteil von ihnen gar nicht mehr alleine überleben kann. Das ist schon fatal“, meinte Heitmann. Er geht davon aus, dass die Zahl der von der Insolvenz bedrohten Krankenhäuser in den nächsten Jahren nicht abnehmen wird.

„Wenn ein Haus mit einem anderen fusioniert, sollte es das nicht in erster Linie machen, um das Rechnungswesen und das Controlling zu zentralisieren oder das Labor und die Apotheke“, sagte er. Das zu tun, sei durchaus richtig, aber es werde nicht dabei helfen, ein defizitäres Haus in die schwarzen Zahlen zu bringen. „Es kann nur einen Grund für eine Fusion geben, der sinnvoll ist: eine Versorgungsstruktur zu schaffen, die dem Krankenhaus ermöglicht, seine Leistungen im Wettbewerb effizienter anzubieten“, betonte Heitmann. „Erst danach kommen die Realisierung von Skaleneffekten bei regionalen Verbünden, die Steigerung der Arbeitgeberattraktivität, zum Beispiel durch die Gründung einer eigenen Akademie, die Differenzierung des Leistungsportfolios oder auch die Frage, wie man sich im ambulanten Bereich positioniert.“

Jörg Reschke ist Geschäftsführer des Bereiches Finanzen bei den Helios Kliniken. Foto: Helios Kliniken GmbH
Jörg Reschke ist Geschäftsführer des Bereiches Finanzen bei den Helios Kliniken. Foto: Helios Kliniken GmbH

Wenn kommunale Träger in der Vergangenheit ein Krankenhaus verkaufen wollten, hätten sie vor allem an private Träger verkauft, sagte Heitmann. „Wenn konfessionelle Träger ihre Häuser verkauft haben, hatten sie hingegen eher den Anspruch, im eigenen Sektor zu bleiben und das Haus wieder an einen konfessionellen Träger zu verkaufen. Ich nehme zurzeit zunehmend den Anspruch auch der kommunalen Träger wahr, die derzeitige Ausgeglichenheit der Trägerschaften in Deutschland beizubehalten und ihre Häuser nicht mehr den Privaten anzubieten.“ Stattdessen strebten sie danach, kommunale Verbünde zu bilden, auch landkreisübergreifend, um sich selbst untereinander zu stärken. Auch Verbünde zwischen kommunalen und konfessionellen Häusern kämen dabei infrage.

Kürzere Verweildauer

Private Krankenhausträger stehen heute in der Summe wirtschaftlich besser da als kommunale und freigemeinnützige Träger. Kritiker werfen ihnen dabei vor, ihre Gewinne zu erzielen, indem sie Personalkosten einsparen. Dieser Kritik trat nun Jörg Reschke, Mitglied der Geschäftsführung der Helios Kliniken, entgegen. „Unsere Personalkosten liegen bei 69 Prozent“, sagte er auf dem Krankenhaus-Controller-Tag. „Im Durchschnitt liegen sie laut Statistischem Bundesamt bei 62 Prozent. Wir erzielen unsere Erlöse also nicht, indem wir am Personal sparen.“

Stattdessen achte Helios stark auf das Thema Verweildauer. „Wir liegen mit gut sechs Tagen einen Tag unterhalb der Zeit, die uns im DRG-Katalog zugestanden wird“, sagte Reschke. „Das hat aber nichts mit einer blutigen Entlassung zu tun, sondern nur mit effizienten Abläufen.“ Wenn ein Patient zwei Tage auf einen Röntgentermin warten müsse, verlängere sich die Verweildauer im Krankenhaus, ohne dass die Behandlungsqualität steige.

Darüber hinaus hätten gute IT-Strukturen für die Erbringung von Qualität im Krankenhaus einen höheren Wert als viel Personal auf einer Station. „Wir messen die Qualität der Krankenhäuser, die zu Helios gehören, mit Hilfe von Routinedaten“, sagte Reschke. „Dann vergleichen wir mit einem Benchmark die Qualität der Häuser untereinander.“ Oft wiesen die Abteilungen bessere Ergebnisse auf, in denen weniger Personal arbeite. „Wir haben uns natürlich gefragt: Wie kann das sein? Die Antwort lautet: Weil diese Abteilungen eine gute IT-Struktur hatten“, so Reschke. Probleme gebe es, wenn die Abläufe nicht gut organisiert seien. Wenn zehn Minuten vor der Visite noch im Labor angerufen werde, weil ein Wert fehle, und zugleich noch zwei Patienten klingelten oder ein zweiter Oberarzt auf der Station auftauche, dann kollabiere das ganze System.

Für die Qualität sei es weniger ein Problem, wenn es auf einer Abteilung zu wenige Krankenschwestern gebe, sondern eher, wenn die einzelnen Abteilungen nicht miteinander sprächen. Auch einen Mindestschlüssel für die Pflege, wie er derzeit von einer Expertenkommission erarbeitet wird, hält Reschke nicht für zielführend. Dann würden die examinierten Pflegekräfte wieder Aufgaben übernehmen, für die sie eigentlich überqualifiziert seien.

Falk Osterloh

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