Abhängigkeit und schädlicher Gebrauch von Alkohol

Diagnostik und Behandlungsoptionen

Hintergrund: In Deutschland leben mehr als 1,8 Millionen Alkoholabhängige und 1,6 Millionen Menschen, die einen schädlichen Gebrauch von Alkohol betreiben. Die schädlichen Folgen des Alkoholkonsums umfassen eine Vielzahl psychischer und somatischer, insbesondere gastrointestinaler und neurologischer Komplikationen. Dennoch bleiben mehr als 80 % der Patienten mit alkoholbezogenen Störungen trotz Kontakten zum Gesundheitssystem bezüglich ihres schädlichen Gebrauchs oder ihrer Abhängigkeitserkrankung unbehandelt.

Methode: Selektive Literaturübersicht unter Bezugnahme von Leitlinien, Metaanalysen und Cochrane Reviews.

Ergebnisse: Die Behandlung kann in eine Frühinterventions- und Motivationsphase, den qualifizierten Entzug, eine längerfristige Entwöhnungstherapie und eine Stabilisierungsphase gegliedert werden. Eine Medikation mit Acamprosat oder Naltrexon kann die Abstinenzraten erhöhen („number needed to treat“: 12 beziehungsweise 20). Ein zu reduzierender Alkoholkonsum kann beispielsweise bei geringer Abstinenzmotivation mit dem Patienten vereinbart werden. Etwa 85 % der Patienten erleiden einen Rückfall, wenn nach der Entgiftungsbehandlung keine weiteren therapeutischen Maßnahmen folgen.

Schlussfolgerungen: Im ärztlichen Alltag sind eine praxisnahe Erfassung sowie ein individuell ausgerichtetes therapeutisches Vorgehen notwendig, das sich am Schweregrad der Erkrankung sowie an der Entwicklung der Therapiemotivation und den lokalen Behandlungsmöglichkeiten, wie Suchtambulanzen, Beratungsstellen oder Tageskliniken ausrichtet.

Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme

In Deutschland herrscht ein permissiver Umgang mit Alkohol – Alkoholkonsum ist allgemeines Kulturgut, bei zahlreichen gesellschaftlichen Anlässen akzeptiert oder gar ritualisiert eingebunden in zahlreiche Traditionen. Ein hoher Pro-Kopf-Konsum und ein früher Einstieg auch der jungen Bevölkerung in den regelmäßigen oder episodisch intensiven Konsum sind die Folge und erklären eine hohe alkoholbezogene Morbidität und Mortalität (e1).

Mit der Publikation der S3-Behandlungsleitlinien (1) stehen umfassend Handlungsempfehlungen zum Umgang mit alkoholbezogenen Störungen zur Verfügung. Die Literaturrecherche erfolgte auf der Basis der aktuellen S3-Leitlinie ergänzt um neueste Studien und Reviews zu den wichtigsten therapeutischen Empfehlungen.

Lernziele

Der Leser soll die

• gesundheitliche Bedeutung des Alkoholkonsums erfassen,
• Strategien zur Diagnostik und Ansprache eines gesundheitsschädlichen Alkoholkonsums sowie
• Maßnahmen zur Akut- und Postakutbehandlung des schädlichen Gebrauchs und der Alkoholabhängigkeit kennenlernen.

Epidemiologie des Alkoholkonsums in Deutschland

Der Alkoholkonsum liegt in Deutschland seit einigen Jahren auf einem konstant hohen Niveau mit knapp 10 L Reinalkohol pro Kopf und Jahr (e1). Einen riskanten, gesundheitsgefährdenden Konsum betreiben 14 % der erwachsenen Bevölkerung (im Alter zwischen 19 und 64 Jahren), entsprechend einer Bevölkerungszahl von etwa 7,4 Millionen Personen in dieser Altersgruppe. Schätzungsweise 3,1 % der Bevölkerung erfüllen die Kriterien für die Diagnose eines schädlichen Alkoholgebrauchs (Männer 4,7 %, Frauen 1,5 %), 3,4 % der erwachsenen Bevölkerung in dieser Altersgruppe, etwa 1,8 Millionen Personen, erfüllen die diagnostischen Kriterien für eine Alkoholabhängigkeit (Männer 4,8 %, Frauen 2,0 %) (e2).

Alkoholkonsum und dessen Folgen

Jährlich sind in Deutschland etwa 74 000 Sterbefälle auf den Alkoholkonsum zurückzuführen, dies entspricht etwa 10 % der Gesamtmortalität (e3). Die schädlichen Auswirkungen des regelmäßigen Alkoholkonsums auf verschiedene periphere Organsysteme sind vielfach nachgewiesen. Sowohl die Begünstigung der Karzinogenese als auch die Beeinflussung inflammatorischer Prozesse erhöhen das Risiko für Erkrankungen innerhalb der Mundhöhle, des Ösophagus, des oberen und unteren Gastrointestinaltraktes, der Pankreas und der Leber (2). Kardiovaskuläre Risikokonstellationen inklusive einer Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, arteriellen Hypertonie oder äthyltoxischen Kardiomyopathie beziehungsweise Störungen der Hämatopoese können ebenso Folgen des Alkoholkonsums sein (3). Dagegen lässt sich die vielzitierte Kardioprotektion durch kleine Alkoholmengen nach neuesten Re-Analysen epidemiologischer Studien nicht mehr halten (4).

Der schädigende Einfluss des mütterlichen Alkoholkonsums in der Schwangerschaft aufgrund der direkten Einwirkungen auf den Fötus ist schon lange bekannt. Das FASD-Syndrom („fetal alcohol spectrum disorder“; fetales Alkoholsyndrom) tritt jährlich bei etwa 4 000 Kindern auf. Langfristige Schädigungen betreffen psychische Auffälligkeiten, kognitive Einschränkungen, eine erhöhte psychiatrische Komorbidität sowie Lern- und Entwicklungsstörungen (5).

In deutschen Krankenhäusern wurden im Jahre 2012 345 000 Behandlungsfälle registriert, in denen eine alkoholbezogene Störung (F10.x) kodiert worden war (6). Auch in vielen Bereichen der Medizin bringt der Alkoholkonsum ein erhöhtes Risiko mit sich (7), zum Beispiel ein erhöhtes Risiko für perioperative Komplikationen oder Wechselwirkungen mit Medikamenten oder die Beeinflussung der Prognose bei Infektionskrankheiten. Dennoch erhält die große Mehrzahl der wegen körperlicher Folgewirkungen des Alkoholkonsums stationär oder ambulant behandelten Patienten keine spezifische Therapie bezüglich der Alkoholproblematik.

Neben den individuellen medizinischen Folgen des Alkoholkonsums sind soziale Folgen (wie Führerscheinverlust, Gefährdung der Partnerschaft, Verlust des Arbeitsplatzes) häufige Gründe für die Entstehung einer Änderungsmotivation und Ansatzpunkte für eine therapeutische Intervention. Die volkswirtschaftlichen Kosten belaufen sich auf etwa 25,4 Mrd. € (e4). Damit ist der Alkoholkonsum einer der bedeutsamsten vermeidbaren Risikofaktoren für Krankheit, gesundheitsökonomische Kosten und vorzeitigen Tod, aber auch für eine alkoholbezogene Delinquenz (Straftaten unter Alkoholeinfluss, alkoholbedingte Verkehrsunfälle etc.).

Wann ist Alkoholkonsum gesundheitsbedenklich?

Ein geringfügiger und nur gelegentlicher Alkoholkonsum gilt als gesundheitlich unbedenklich. Die Menge ist entscheidend für die daraus entstehenden gesundheitlichen Risiken. Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) legt einen täglichen durchschnittlichen Grenzwert von 12 g reinen Alkohols für Frauen und 24 g reinen Alkohols für Männer fest. Empfohlen werden wenigstens zwei alkoholfreie Tage pro Woche (e5). Legt man diese Grenzwerte zugrunde, so sind die jährlichen Gesamtmengen an Reinalkohol bei Frauen bei etwa 4,4 L und bei Männern bei 8,8 L anzusiedeln. Der durchschnittliche Pro-Kopf-Verbrauch mit 9,7 L reinen Alkohols geht über diese empfohlene Grenze hinaus.

Bei den gesundheitsbezogenen Risiken des Alkoholkonsums ist zu bedenken, dass ein regelmäßiger Alkoholkonsum sehr häufig mit einem Tabakkonsum einhergeht – auch dieser ist als erheblicher Risikofaktor zu werten und bedingt nicht nur additive, sondern zum Teil sogar multiplikative Risiken in Zusammenhang mit dem Alkoholkonsum. So rauchen etwa 80 % der regelmäßigen Alkoholkonsumenten in stationären Behandlungssettings täglich Zigaretten, umgekehrt wissen wir, dass abhängige Raucher mit etwa doppelter Wahrscheinlichkeit gegenüber der Allgemeinbevölkerung ohne Nikotinabhängigkeit alkoholbezogene Störungen entwickeln (8, e6, e7).

Psychologische und neurobiologische Grundlagen

Der Alkoholkonsum ist in Deutschland gesellschaftlich akzeptiert und ritualisiert. Neben der sozialen Verstärkung spielen die psychotropen Wirkungen des Alkohols eine wichtige Rolle für die Motivation zum Konsum. Alkohol verbessert kurzfristig die Stimmungslage, hilft bei der Überwindung von sozialer Unsicherheit und Angst und distanziert von aktuellen negativen Emotionen. Langfristig entsteht jedoch unter anderem über die Beeinflussung des serotonergen und dopaminergen Systems ein höheres Risiko für eine depressive Störung (9, 10).

Wie andere Suchtmittel auch bewirkt Alkohol im Nucleus accumbens eine dopaminerge Stimulation, infolge derer der Alkoholkonsum verstärkt wird (9).

Neben operanten Konditionierungsprozessen (Belohnung durch Konsumwirkung) spielen insbesondere klassische Konditionierungsprozesse, das heißt die Assoziation vormals neutraler Stimuli an Trinksituationen bei der Entstehung und Auslösung des Verlangens nach Alkohol und des weitgehend gewohnheitsmäßigen Konsums eine Rolle. Die häufige Kopplung des Alkoholkonsums an angenehme Situationen, die positiven stimmungsbezogenen Auswirkung des Alkohols sowie die Enthemmung und Unterdrückung negativer Affekte verstärkt die Wahrscheinlichkeit für einen regelmäßigen Trinkkonsum.

Durch die direkten Wirkungen der Droge Alkohol entstehen neuronale Adaptationsprozesse, die der Alkoholwirkung entgegengesetzt sind und zur Toleranzentwicklung beitragen. Wird der Konsum dann plötzlich unterbrochen, kommt es zum Ungleichgewicht zwischen alkoholbedingter Sedierung und (gegenregulatorisch erhöhter) Erregung und damit zur Entzugssymptomatik. Insbesondere die wahrgenommenen vegetativen Entzugssymptome (Hyperhidrosis, Tremor, Tachykardie, Blutdruckanstieg, psychovegetative Irritabilität) können auch bereits vor dem Auftreten des Vollbildes eines deliranten Syndroms die Wiederaufnahme des Trinkverhaltens trotz vorher bestehendem Abstinenzwunsch bewirken (e8).

Die Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen ist hoch: depressive Störungen, Angsterkrankungen, Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung, aber auch Persönlichkeitsstörungen aus dem Bereich der emotionalen Instabilität, der sogenannten dissozialen oder selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung sowie alkoholinduzierte Aggressionen treten auf (11, 12).

Kategoriale Diagnostik

In der Internationalen Classification of Diseases (ICD-10) (e9) werden schädlicher Gebrauch von Alkohol (Kasten 2) beziehungsweise Alkoholabhängigkeit (Kasten 1) mit F10.1 beziehungsweise F10.2 kodiert, wenn ein Folgeschaden besteht beziehungsweise wenn mindestens drei von sechs Kriterien für die Abhängigkeit im Verlauf der letzten 12 Monate gleichzeitig erfüllt waren. Als Kernelemente der Abhängigkeitsdiagnose gelten Toleranzentwicklung, Alkoholverlangen, Kontrollminderung und das Auftreten von Entzugserscheinungen.

Kasten 1

Diagnostische Kriterien der Alkoholabhängigkeit nach ICD-10 (F10.2) (e9)

Kasten 2

Diagnostische Kriterien des schädlichen Gebrauchs nach ICD-10 (F10.1) (e9)

Internationale Diskussion zum Suchtbegriff

Im Mai 2013 erschien das Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric Diseases (DSM) der American Psychiatric Association in seiner 5. Auflage (e10). Die Kategorie der substanzbezogenen Störungen wurde in „Sucht und verwandte Störungen“ umbenannt. Im Unterschied zu der bisherigen Einteilung der Problemkategorien in missbräuchlichen beziehungsweise schädlichen Konsum und in die Abhängigkeitsdiagnose wird nun eine einzige Störungsdiagnose geschaffen (Kasten 3).

Kasten 3

Diagnostische Kriterien der alkoholbezogenen Störung nach DSM-5 (e10)*

Inwieweit diese Neukonzeptualisierung des Suchtbegriffes in das ICD-11 übernommen wird, ist noch nicht vollständig geklärt, aller Voraussicht nach wird die bisher gebräuchliche kategoriale Einteilung in schädlichen Gebrauch versus Alkoholabhängigkeit nicht aufgegeben. Vorteile des neuen Diagnosekonzepts werden allerdings durchaus gesehen: So entspricht die dimensionale Betrachtungsweise der empirischen Befundlage, wonach die Kriterien für die Alkoholabhängigkeit und die Missbrauchsdiagnose auf einem Schweregrad-Kontinuum liegen.

Allerdings wurde bemängelt, dass die neue Klassifikation die bisher klinisch klar umrissene Diagnose einer Alkoholabhängigkeit durch Hinzufügen unscharfer Kriterien des schädlichen Gebrauchs aufweiche (e11): So sei zum Beispiel der wiederholte Konsum, der zur Unterlassung von Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führe, der wiederholte Konsum trotz sozialer zwischenmenschlicher Probleme oder der hohe Zeitaufwand für die Beschaffung der Substanz in starkem Maße von gesellschaftlichen Entscheidungen und Vorgaben abhängig. Beispielsweise könne ein generelles Verbot des Alkoholkonsums dazu führen, dass bereits ein moderater Konsum mit den genannten Problemen verbunden ist, die zur Diagnose einer substanzbezogenen Störung ausreichen (e11). Deshalb wird für die Beibehaltung der Diagnose „Alkoholabhängigkeit“ plädiert.

Diagnostische Parameter, Laborkonstellationen, psychometrische Evaluationsinstrumente und Selbstbeurteilungsskalen

Alkoholtypische Merkmale, die in der körperlichen Untersuchung auffällig werden (Polyneuropathie, Foetor alcoholicus, Rhinophym, Spider naevi, Veränderung der Facies und vieles mehr) und laborchemisch erfassbare Biomarker können dem untersuchenden Arzt Hinweise auf eine alkoholbezogene Problematik geben. Am empfindlichsten reagiert die Gamma-GT-, auch eine Erhöhung des mittleren corpusculären Erythrozytenvolumens (MCV) kann als Hinweis dienen, wird aber auch durch Mangelernährung oder andere klinische Faktoren beeinflusst. Das kohlenhydratdefiziente Transferrin (CDT) wird vermehrt bei einem chronischen Alkoholkonsum nachgewiesen, die Abstinenz geht mit einer Normalisierung des CDT-Parameters innerhalb von wenigen Wochen einher. GOT und GPT (beziehungsweise ASAT und ALAT) und weitere Nachweisversuche wie beispielsweise Methanol, Azeton oder Cholesterinester-Transferprotein sind weniger spezifisch. Für den klinischen Einsatz sind Gamma-GT, MCV und CDT die einfachsten, verlässlichsten Parameter. Die kombinierte Bestimmung von Gamma-GT und CDT scheint die höchste Spezifität und Sensitivität aufzuweisen (13).

Der laborchemische Nachweis eines innerhalb der letzten drei bis vier Tage stattgefundenen Alkoholkonsums gelingt über Ethylglucuronid (oder auch Ethylsulfat [EtS]) als direktem Ethanolmetabolit, der über mehrere Tage hinweg im Urin nachweisbar ist beziehungsweise per Haaranalyse auch über längere Zeiträume (bis zu drei Monate) [14]). Die Sensitivität und Spezifität der diversen Labormarker sind in der Tabelle dargestellt.

Tabelle

Spezifität und Sensitivität alkoholspezifischer Biomarker (nach 13)

Zu empfehlen ist der kombinierte Einsatz von objektiven Parametern mit Screeninginstrumenten. Selbstbefragungsinstrumente wie der AUDIT („alcohol use disorder identification test“; [e12]) oder der AUDIT-C (Kasten 4) (e13, 15) stellen ergänzende, hilfreiche Instrumente zur Unterstützung der Diagnostik in der Klinik und im allgemeinärztlichen Tätigkeitsbereich dar.

Kasten 4

AUDIT-C (15)*

Für die Diagnosestellung entscheidend ist die klinisch operationalisierte Diagnostik des ICD-10 (Kasten 1 und 2), die das gleichzeitige Auftreten von drei der sechs genannten Kriterien innerhalb der letzten 12 Monate verlangt.

Therapie der Alkoholabhängigkeit

In der Behandlung von Alkoholabhängigkeit unterscheiden wir nach einer Frühinterventions- und Motivationsphase (im hausärztlichen Setting oder in Suchtambulanzen) die Akuttherapie (Entgiftung beziehungsweise die „qualifizierte Entzugsbehandlung“), und die Entwöhnungsbehandlung (in spezialisierten Zentren) gefolgt von einer Stabilisierungsphase.

Die Evidenzlage bezüglich der medikamentösen Strategien lässt gut gesicherte Aussagen zur Wirksamkeit der Pharmakotherapie zu (1, 15). Auch die Wirksamkeit der motivierenden Verfahren, gezielten Frühinterventionen sowie einzelner psychotherapeutischer Maßnahmen ist gut belegt (1).

Frühinterventionen mit dem Ziel der Beratung und des Aufbaus einer Behandlungsmotivation unter Einsatz der motivierenden Gesprächsführung erfolgen häufig im hausärztlichen Setting oder in psychosozialen Beratungsstellen, können sich aber genauso anlassbezogen am Arbeitsplatz oder im Zusammenhang mit anderen sozialen Folgen des Alkoholkonsums ergeben und verfolgen das Ziel, Sensibilisierung für die Alkoholproblematik, Bereitschaft zur Änderung des Verhaltens und Zugang zu einem Behandlungsangebot herzustellen. Wichtigstes Instrument ist der Aufbau einer empathischen Beziehung (16).

Die Entgiftung erfolgt bei einem Entzugssyndrom mit dem Ziel, schwerwiegende Alkoholentzugssymptome oder ein komplizierendes Delirium tremens, eine Wernicke-Enzephalopathie, einen Grand-mal-Anfall oder eine zentrale pontine Myelinolyse zu verhindern. Sie wird bei zu erwartenden Komplikationen im stationären Rahmen durchgeführt. Werden begleitend motivationsfördernde psychoedukative Maßnahmen integriert, sprechen wir von einer qualifizierten Entzugsbehandlung mit einer Behandlungszeit von in der Regel drei Wochen (15). Diese qualifizierten Entzugsbehandlungen (in psychiatrischen Kliniken oder suchtspezifisch qualifizierten internistischen Kliniken) können, sofern kein schwerwiegendes Entzugssyndrom zu erwarten ist, auch im ambulanten Kontext oder in der tagesklinischen Versorgung angeboten werden.

Entgiftung

Entzugskrampfanfälle oder ein Delirium tremens sind die schwerwiegendsten Komplikationen des Alkoholentzugssyndroms. Im unbehandelten Fall liegt die Wahrscheinlichkeit für einen letalen Verlauf beim Delirium tremens zwischen 5 und 15 % (17, 18), die Wahrscheinlichkeit für ein epileptisches Ereignis im Rahmen des Entzugs wird mit etwa 10 % beziffert (18, 19).

Behandlungsschemata für Entzugssyndrome umfassen die an der Schwere der Entzugssymptomatik orientierte Eindosierung von Clomethiazol oder Benzodiazepinen (Lorazepam, Diazepam, Oxazepam oder Chlordiazepoxid) (19, 20), die im Verlauf von 7 Tagen in der Regel ausgeschlichen werden können. Die Gabe von Benzodiazepinen sollte in 2 bis 4 Portionen pro Tag erfolgen, bei der Gabe von Clomethiazol muss angesichts der kurzen Halbwertszeit eine raschere Reapplikation (alle 2 Stunden) vorgenommen werden. Alternativ stehen unter anderem noch Carbamazepin oder Oxcarbazepin für die Behandlung des Alkoholentzugssyndroms zur Verfügung (1, 15).

Inhalte der qualifizierten Entzugsbehandlung

Im Rahmen der qualifizierten Entzugsbehandlung sollen nicht nur schwerwiegende Komplikationen des Alkoholentzugs verhindert werden, sondern darüber hinaus eine Motivationsbehandlung zur Aufnahme einer langfristigen stabilen Abstinenz, gegebenenfalls unter therapeutischer Unterstützung und in Anbindung an das in Deutschland flächendeckend vorhandene Suchthilfe- und Selbsthilfesystem, eingeleitet werden.

Wesentliche Inhalte der Psychoedukation sind die Information über die grundsätzlichen Entwicklungsbedingungen der Abhängigkeit und eine Bilanzierung der Vor- und Nachteile der Abstinenz beziehungsweise des fortgesetzten Alkoholkonsums mit Techniken der motivierenden Gesprächsführung (e14). Die Einbeziehung von Angehörigen ergänzt diese ebenso wie auch Elemente aus dem sozialen Kompetenztraining, Entspannungstherapien, ergotherapeutische und physiotherapeutische Angebote.

Nach der Entgiftung

Einen Rückfall erleiden etwa 85 % der alkoholabhängigen Patienten, sofern der Entgiftungsbehandlung keine weiteren therapeutischen Maßnahmen folgen (21, 22). Die Erhöhung der langfristigen Abstinenzaussichten ist das wichtigste Ziel der Postakutbehandlung. Kurzfristige Entgiftungen sind nur sinnvoll, wenn postakut weiterführende Therapieangebote erfolgen. Diese sind sowohl im ambulanten, tagesklinischen oder stationären rehabilitativen suchtspezifischen Setting möglich. Sie beinhalten in der Regel psychotherapeutische, in vielen Fällen verhaltenstherapeutisch konzipierte Angebote, Elemente aus dem sozialen Kompetenztraining, dem Stressbewältigungstraining, aus Reizexpositionsverfahren, Rückfallprophylaxe und Rückfallmanagement sowie dem Aufbau von Selbstkontrolle sowie Maßnahmen zum Wiederaufbau sozialer Ressourcen, berufsbezogene Maßnahmen und Arbeitsplatzsuche zur Förderung der Teilhabe. Verfahren aus der Verhaltenstherapie im Sinne einer alkoholspezifischen Psychotherapie entwickelten sich in den 1970er Jahren, die in den vergangenen Jahren um kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente ergänzt und erweitert wurden (22). Die Wirksamkeit einzelner Verfahren ist gut belegt, dies gilt insbesondere für Motivationstraining, ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Training, Ablehnungstraining, soziales Kompetenztraining, Expositionsverfahren und gemeindenahe Verstärkermodelle.

Es fehlen allerdings Studien zum üblichen postakuten Behandlungsansatz (22).

Die Rehabilitation, Nachsorge und Re-Integration der Patienten in den Berufsalltag beziehungsweise in ein stabiles familiäres und soziales Umfeld sollte zudem immer die Einbindung in Selbsthilfegruppen beinhalten sowie die hausärztliche Nachsorge mit regelmäßigen Abstinenzkontrollen, Aktualisierungen der Bewältigungsfertigkeiten bei schwierigen Problemkonstellationen und ein wirksames Rückfallmanagement (1, 22).

Langfristige medikamentöse Behandlung der Alkoholabhängigkeit

Sogenannte Anticraving-Medikamente können die Abstinenz unterstützen. Diese Medikamente sind unbedingt in einen Gesamtbehandlungsplan zu integrieren und als Ergänzung anderer, verhaltensbezogener suchttherapeutischer Strategien anzusehen. Die in diesem Zusammenhang wichtige motivationale Unterstützung der Patienten kann im Rahmen regelmäßiger Gespräche in Suchtambulanzen oder in der hausärztlichen Praxis erfolgen.

Zu den hierfür zugelassenen Substanzen gehören in Deutschland Acamprosat und der Opioid-Antagonist Naltrexon. In Metaanalysen werden beide als wirksam zur Rückfallprophylaxe beschrieben (23, 24) die „number needed to treat“ (NNT) beträgt in einer aktuellen Übersicht etwa 12 für Acamprosat und 20 für Naltrexon (25, 26).

Die früher in Deutschland verfügbare Aversionstherapie durch Gabe von Disulfiram ist nach Erlöschung der Zulassung in Deutschland kaum noch verfügbar. Die Wirksamkeit der Aversivtherapie mit Disulfiram ist vor allem in Verbindung mit einer engmaschigen Therapie belegt (27–29). Wirkmechanismus ist in diesem Fall die irreversible Hemmung der Aldehyddehydrogenase und Akkumulation von toxischem Acetaldehyd mit den Folgen einer Gesichtsrötung, Tachykardie, Harndrang, Übelkeit und Kopfschmerz bei Konsum von Alkohol.

Eine weitere Substanz, die derzeit noch nicht in dieser Indikation zugelassen ist, ist der GABA_B-Agonist Baclofen (30). Hier besteht nur die Möglichkeit einer Off-Label-Behandlung.

Reduziertes Trinken Pro und Kontra

Das Thema des „reduzierten Trinkens“ (früher auch als „kontrolliertes Trinken“ bezeichnet), wird nach wie vor sehr heftig diskutiert (31, e15, e16).

Nach etlichen Studien (32, 33, e17) ist ein reduziertes Trinken zumindest in der Frühphase der Abhängigkeit und bei einer geringeren Zahl alkoholbedingter Probleme möglich. Dabei waren die Trinkmuster für 6 beziehungsweise 12 Monate stabil. Da nur selten über mittelfristige Untersuchungszeiträume hinaus auf Kontinuität in den Gruppen der gebesserten, abstinenten oder konsequent weiter Trinkenden geachtet wurde (34), lässt sich der Anteil der Personen, die reduziert trinken können, aber noch nicht endgültig abschätzen. Allerdings erreichen 10–30 % der Patienten während oder nach Teilnahme an Trinkmengenreduktionsprogrammen eine Abstinenz (e15).

Einzelne Untersuchungen zeigen (35), dass die Trinkmengenreduktion zwar funktioniert, aber Patienten mit einem Abstinenzziel (im Unterschied zu Personen mit dem Ziel des reduzierten Konsums) sowohl bezüglich der Abstinenz als auch des reduzierten Konsums besser abschneiden. Andererseits werden in der Betrachtung von abstinenzorientierten Programmen häufig einzelne Zielgruppen außen vor gelassen. Dies gilt sowohl für die Gruppe der riskanten Konsumenten als auch für die schwer abhängigen, konstant Trinkenden beispielsweise aus der Obdachlosenszene. Hier liegen einzelne Studienansätze vor, die zeigen wollen, dass Schadensbegrenzung bei chronisch wohnsitzlosen Personen mit einer Alkoholabhängigkeit durch einen geregelten Zugang zum Alkohol mit einer Verbesserung der Lebensqualität und einer Reduktion unkontrollierten Trinkverhaltens einhergeht (36, 37). Im Zuge der Senkung des täglichen Alkoholkonsums ist darüber hinaus oft auch eine Vereinbarung neuer Therapieziele möglich (38). Diese Reduktionsprogramme enthalten neben dem Angebot einer medikamentösen Unterstützung insbesondere verhaltensorientierte Empfehlungen, wie mit Alkoholkonsum oder dem Alkoholtrinkverlangen umzugehen ist (36). Ungeachtet der in Studien belegten Vorteile dieses Behandlungsansatzes ist bei der Überführung in den Behandlungsalltag zu beachten, dass das Konzept des reduzierten Trinkens nicht Patienten, die eigentlich gute Prädiktoren für eine Abstinenz aufweisen, als Alternative zur Abstinenz angeboten wird und diese damit von der nach jetziger Studienlage wirksamsten und sichersten Behandlung abgehalten werden. Ein schädlicher Konsum ohne Abhängigkeit, eine fehlende Abstinenzmotivation oder mehrfach gescheiterte professionell unterstützte Abstinenzversuche ohne weitere Abstinenzmotivation könnten dagegen Indikationskriterien für das „reduzierte Trinken“ sein.

Mit der Untersuchung der Wirksamkeit von Nalmefen, einem Opiatmodulator (Antagonist am μ- und δ-Rezeptor und partieller Agonist am κ-Rezeptor), wurde die Diskussion um die Möglichkeiten, einen stabilisierten reduzierten Konsum zu ermöglichen, neu aufgenommen. Drei aktuelle Studien (und eine frühere aus Finnland) zeigten zunächst, dass bereits in den Gruppen mit Beratung und Placebo – bei vorhandenem signifikanten moderaten Zusatzeffekt für Nalmefen – eine Reduktion der Trinkmengen auf rund 60 % über sechs beziehungsweise zwölf Monate möglich war (39). Darin sehen die Protagonisten des reduzierten Trinkens einen starken Hinweis auf die empirische Gültigkeit des Konzeptes. Zu beachten ist die Beschränkung der Indikation auf Personen ohne bekannte körperliche Entzugserscheinungen, bei denen keine sofortige Entgiftung erforderlich ist. Nalmefen sollte nur in Kombination mit psychosozialer Unterstützung verschrieben werden. Die Behandlung sollte zudem nur bei Patienten begonnen werden, deren Alkoholkonsum sich innerhalb von 14 Tagen nach der Erstuntersuchung weiterhin auf einem hohen Risikoniveau befindet. Weiterhin kann eine Verordnung von Nalmefen nur für drei, in begründeten Ausnahmefällen für maximal sechs Monate erfolgen. Der Gemeinsame Bundesausschuss sieht für Nalmefen gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie Naltrexon keinen Zusatznutzen (40).

Leitliniengerechtes Vorgehen

Am 30. Januar 2015 wurden die aktuellen S3-Leitlinien für die Behandlung der Alkoholabhängigkeit und Tabakabhängigkeit veröffentlicht und ins Internet gestellt (1, 15). Daraus resultierten Behandlungsempfehlungen, die ausführlich über Hintergrundtexte begründet und durch Literaturverweise gestützt sind.

Alkoholbezogene Morbidität und Mortalität
Die alkoholbezogene Morbidität und Mortalität sind in Deutschland hoch – etwa 10 % der jährlichen Gesamtmortalität sind Folge eines schädlichen Alkoholkonsums.

Grenzwerte in Deutschland überschritten
Der durchschnittliche Pro-Kopf-Verbrauch von Alkohol in Deutschland übersteigt die Grenzwerte eines risikoarmen Konsums.

Entstehung einer Änderungsmotivation
Neben den individuellen medizinischen Folgen des Alkoholkonsums sind soziale Folgen (wie Führerscheinverlust, Gefährdung der Partnerschaft, Verlust des Arbeitsplatzes) häufige Gründe für die Entstehung einer Änderungsmotivation.

Gründe der hohen Rückfallraten
Gewohnheitsbildungen, Konditionierung und Funktionalität des Alkoholkonsums sowie das Auftreten von Entzugserscheinungen erklären die Entwicklung einer Abhängigkeit und die hohen Rückfallraten nach Entgiftung.

Hohe Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen wie:
depressive Störungen, Angsterkrankungen, Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung, Persönlichkeitsstörungen sowie alkoholinduzierte Aggression

ICD-10
Bezüglich des schädlichen Gebrauchs und der Alkoholabhängigkeit erfolgt eine kategoriale Diagnostik im ICD-10.

DSM-5
Das US-amerikanische Klassifikationssystem (DSM-5) führt eine dimensionale Betrachtungsweise ein, die Abusus und Abhängigkeit in einer Kategorie zusammenfasst.

Psychometrische Evaluationsinstrumente
Neben den Klassifikationskriterien des ICD-10 unterstützen psychometrische Selbstbeurteilungsinstrumente (AUDIT, AUDIT-C) sowie eine alkoholspezifische Labordiagnostik (GGT, MCV, CDT und EtG) die Diagnosestellung.

Therapie
Die qualifizierte Entzugsbehandlung beinhaltet psychoedukative Maßnahmen zur Förderung der Krankheitseinsicht, Interventionen zur Motivationsförderung und gegebenenfalls eine medikamentöse Behandlung des Entzugssyndroms.

Entgiftung
Entzugskrampfanfälle oder ein Delirium tremens sind die schwerwiegendsten Komplikationen des Alkoholentzugssyndroms.

Weiterführende therapeutische Maßnahmen
Einen Rückfall erleiden etwa 85 % der
alkoholabhängigen Patienten, sofern der Entgiftungsbehandlung keine weiteren
therapeutischen Maßnahmen folgen.

Rezidivprophylaxe
Zur Rezidivprophylaxe stehen Acamprosat und Naltrexon als zugelassene Medikamente zur Verfügung.

Reduktionsprogramme
Ist eine abstinenzorientierte Behandlung nicht möglich, existieren Behandlungsansätze zur kontrollierten Reduktion des Alkoholkonsums.

Stabilisierter reduzierter Konsum
Die Diskussion um die Möglichkeit eines stabilisierenden reduzierten Konsums wurde mit der Untersuchung der Wirksamkeit von Nalmefen, einem Opiatmodulator, wieder aufgenommen.

Interessenkonflikt

Prof. Batra erhielt Drittmittelzuwendungen für die Teilnahme an einer multizentrischen Studie von Alkermes.

Dr. Müller erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen sowie Gelder für ein Forschungsvorhaben von Lundbeck.

Prof. Mann wurde für Beratertätigkeiten von der Firma Lundbeck honoriert. Des Weiteren erhielt er Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten, Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen, Honorare für eine Autorenschaft im Rahmen einer Publikation, bei der Bezug zum Thema besteht sowie Gelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben von Lundbeck.

Prof. Heinz erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 6. 2015, revidierte Fassung angenommen: 9. 3. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. phil. Andreas Heinz
Klinik für Psychiatrie u. Psychotherapie
Charité – Universitätsmedizin Berlin
Campus Charité Mitte (CCM)
Charitéplatz 1, 10117 Berlin

Zitierweise
Batra A, Müller CA, Mann K, Heinz A: Alcohol dependence and harmful use of
alcohol—diagnosis and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 301–10. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0301

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1716 oder über QR-Code

Literatur

1. Mann K, Hoch E, Batra A: S3-Leitlinie Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen. Heidelberg: Springer 2015.

2. Rocco A, Compare D, Angrisani D, Sanduzzi Zamparelli M, Nardone G: Alcoholic disease: liver and beyond. World J Gastroenterol 2014, 20: 14652–9

3. Mukamal KJ, Jadhav PP, D’Agostino RB, et al.: Alcohol consumption and hemostatic factors: analysis of the Framingham Offspring cohort. Circulation 2001, 104: 1367–73

4. Knott CS, Coombs N, Stamatakis E, Biddulph JP: All cause mortality and the case for age specific alcohol consumption guidelines: pooled analyses of up to 10 population based cohorts. BMJ 2015; 350: h 384

5. Landgraf MN, Nothaber M, Kopp IB, Heinen F: Clinical practice guideline: The diagnosis of fetal alcohol syndrome. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 703–10

6. Statistisches Bundesamt: www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Tabellen/DiagnosenInsgesamt.html;jsessionid=BC1BFC5DDBFD748FC963F019695C9656.cae3 (last accessed on 13 November 2015).

7. Nath B, Li Y, Carroll JE, Szabo G, Tseng JF, Shah SA: Alcohol exposure as a risk factor for adverse outcomes in elective surgery. J Gastrointest Surg 2010; 14: 1732–41

8. Rüther T, Bobes J, De Hert M, et al.: EPA guidance on tobacco dependence and strategies for smoking cessation in people with mental illness. Eur Psychiatry 2014; 29: 65–82

9. Di Chiara G, Imperato A: Drugs abused by humans preferentially increase synaptic dopamine concentrations in the mesolimbic system of freely moving rats. Proc Natl Acad Sci USA. 1988; 85: 5274–8

10. Duncan J, Johnson S, Ou XM: Monoamine oxidases in major depressive disorder and alcoholism. Drug Discov Ther 2012; 6: 112–22

11. Ho PS, Shih MC, Ma KH, et al.: Availability of the serotonin transporter in patients with alcohol dependence. World J Biol Psychiatry 2011; 12: 134–42

12. Heinz AJ, Beck A, Meyer-Lindenberg A, Sterzer P, Heinz A: Cognitive and neurobiological mechanisms of alcohol-related aggression. Nature Reviews Neuroscience 2011; 12: 400–13

13. Hannuksela ML, Liisanantti MK, Nissinen AET, Savolainen MJT: Biochemical markers of alcoholism. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 953–61

14. Aradottir S, Asanovska G, Gjerss S, Hansson P, Alling C: Phosphatidylethanol (PEth) concentrations in blood are correlated to reported alcohol intake in alcohol-dependent patients. Alcohol and alcoholism 2006; 41: 431–7

15. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.: Alkoholbezogene Störungen: Screening, Diagnose und Behandlung. AWMF S3 Leitlinie. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/076–001l_S3-Leitlinie_Alkohol_2015–04.html (last accessed on 13 November 2015).

16. Norcross JC, Wampold BE: Evidence-based therapy relationships: research conclusions and clinical practices. Psychotherapy (Chic) 2011; 48: 98–102

17. Erwin WE, Williams DB, Speir WA: Delirium tremens. South Med J 1998; 91: 425–32

18. Zilker T: Alkoholentzugssyndrom und Delirium tremens. MMW 1999; 141: 26–30.

19. Hillbom M, Pieninkeroinen I, Leone M: Seizures in alcohol-dependent patients: epidemiology, pathophysiology and management. CNS Drugs 2003; 17:1013–30

20. Lutz U, Batra A: Diagnostik und Therapie des Alkoholentzugssyndroms: Fokus auf Delirium tremens und Entzugskrampfanfall. Psych Praxis 2010; 37: 271–8

21. Boothby LA, Doering RL: Acamprosate for the treatment of alcohol dependence. Clin Ther 2005; 27: 695–14

22. Walter M, Dürsteler KM, Petitjean SA, Wiesbeck GA, Euler S, Sollberger D: Psychosocial treatment of addictive disorders—an overview of psychotherapeutic options and their efficacy. Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 201–10

23. Mann K, Lehert P, Morgan MY: The efficacy of acamprosate in the maintenance of abstinence in alcohol-dependent individuals: results of a meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28: 51–63

24. Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Vecchi S, Srisurapanont M, Soyka M: Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev 2010; (12): CD001867

25. Jonas DE, Arnick HR, Feltner C, et al.: Pharmacotherapy for adults with alcohol use disorders in outpatient settings: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2014; 311: 1889–900

26. Mann K, Leménager T, Hoffmann S, et al.: Results of a double-blind placebo controlled pharmacotherapy trial in alcoholism conducted in Germany and comparison with the US COMBINE study. Addict Biol 2013; 18: 937–46

27. Krampe H, Ehrenreich H: Supervised disulfiram as adjunct to psychotherapy in alcoholism treatment. Curr Pharm Des 2010; 16: 2076–90

28. Niederhofer H, Staffen W: Comparison of disulfiram and placebo in treatment of alcohol dependence of adolescents. Drug Alcohol Rev 2003; 22: 295–7

29. Krampe H, Stawicki S, Wagner T: Follow-up of 180 alcoholic patients for up to 7 years after outpatient treatment: impact of alcohol deterrents on outcome. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: 86–95

30. Müller CA, Geisel O, Pelz P: High-dose baclofen for the treatment of alcohol dependence (BACLAD study): A randomized, placebo-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2015; 8: 1167–77

31. Körkel J: Kontrolliertes Trinken bei Alkoholkonsumstörungen: Eine systematische Übersicht. Sucht 2015; 6: 147–74

32. Feuerlein W, Küfner HA: prospective multicenter study of in-patient treatment for alcoholics: 18– and 48-month follow-up (Munich Evaluation for Alcoholism Treatment, MEAT). Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1989; 239: 144–57

33. Mann K, Schäfer DR, Längle G, Ackermann K, Croissant B: The long-term course of alcoholism, 5, 10 and 16 years after treatment. Addiction 2005; 100: 797–805

34. Gual A, Bravo F, Lligoña A, Colom J: Treatment for alcohol dependence in Catalonia: health outcomes and stability of drinking patterns over 20 years in 850 patients. Alcohol and alcoholism 2009; 44: 409–15

35. Adamson SJ, Heather N, Morton V, Raistrick D: Initial preference for drinking goal in the treatment of alcohol problems: II. Treatment outcomes. Alcohol Alcohol 2010; 45: 136–42

36. Collins SE, Malone DK, Clifasefi SL: Housing retention in single-site housing first for chronically homeless individuals with severe alcohol problems. Am J Public Health 2013; 103: 269–74

37. Collins SE, Clifasefi SL, Dana EA, et al.: Where harm reduction meets housing first: exploring alcohol’s role in a project-based housing first setting. Int J Drug Policy 2012; 23: 111–9

38. Collins SE, Grazioli VS, Torres NI, et al.: Qualitatively and quantitatively evaluating harm-reduction goal setting among chronically homeless individuals with alcohol dependence. Addict Behav 2015; 45: 184–90

39. van den Brink W, Sørensen P, Torup L, Mann K, Gual A: Long-term efficacy, tolerability and safety of nalmefene as-needed in patients with alcohol dependence: A 1-year, randomised controlled study. J Psychopharmacol 2014; 28: 733–44

40. G-BA: https:// www.g-ba.de/downloads/39–261–2179/2015–02–19_AM-RL-XII_Nalmefen_2014–09–01-D-127_BAnz.pdf (last accessed on 12 February 2016).

e1. Gaertner B, Freyer-Adam J, Meyer C, John U: Alkohol – Zahlen und Fakten zum Konsum. In: DHS (eds): Jahrbuch Sucht 2015, Lengerich: Pabst 2015.

e2. Pabst A, Kraus L, Matos EGD, Piontek D: Substanzkonsum und substanzbezogene Störungen in Deutschland im Jahr 2012. In: DHS (eds): Jahrbuch Sucht 2013, Lengerich: Pabst 2013.

e3. John U, Hanke M: Alcohol-attributable mortality in a high per capita consumption country Germany. Alcohol Alcoholism 2002, 37; 581–5

e4. Effertz T: Die volkswirtschaftlichen Kosten gefährlicher Konsumgüter – Eine theoretische und empirische Analyse für Deutschland am Beispiel Alkohol, Tabak und Adipositas. Frankfurt am Main: Peter Lang Verlag 2015.

e5. Seitz HK, Bühringer G, Mann K: Grenzwerte für den Konsum alkoholhaltiger Getränke. In: DHS (eds): Jahrbuch Sucht 2008, Geesthacht: Neuland Verlagsgesellschaft mbH 2009.

e6. DiFranza JR, Guerrera MP. Alcoholism and smoking. J Stud Alcohol. 1990; 51: 130–5

e7. Breslau N, Kilbey MM, Andreski P: DSM-III-R nicotine dependence in young adults: prevalence, correlates and associated psychiatric disorders. Addiction. 1994; 89: 743–54

e8. Heinz A, Batra A, Scherbaum N, Gouzoulis-Mayfrank E: Neurobiologie der Abhängigkeit: Grundlagen und Konsequenzen für Diagnose und Therapie von Suchterkrankungen. Stuttgart: Kohlhammer 2012.

e9. Dilling H, Mombour W: Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F) Klinisch-diagnostische Leitlinien. 8. Aufl., Bern: Huber 2013.

e10. Falkai P, Wittchen HU, Döpfner M: Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen – DSM-5. Göttingen: Hogrefe 2014.

e11. Maier W, Falkai P, Heinz A: Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) Wann wird seelisches Leiden zur Krankheit? Zur Diskussion um das angekündigte Diagnosesystem DSM-V. www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/stellungnahmen/2013/DGPPN-Stellungnahme_DSM-5_Final.pdf (last accessed on 1 December 2015).

e12. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG: The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): Guidelines for use in primary care. Geneva: World Health Organization 2001.

e13. Levola J, Aalto M: Screening for at-risk drinking in a population reporting symptoms of depression: a validation of the AUDIT, AUDIT-C, and AUDIT-3. Alcohol Clin Exp Res 2015; 39: 1186–92

e14. Miller WR, Rollnick S: Motivierende Gesprächsführung. Freiburg im Breisgau: Lambertus-Verlag (3 rd edition) 2015.

e15. Körkel J: Kontrolliertes Trinken: Vom Abstinenzfundamentalismus zur bedarfsgerechten Behandlungsoptimierung. Sucht aktuell 2001; 8: 16–23.

e16. Stellungnahme der fünf Selbsthilfe- und Abstinenzverbände zum Ambulanten Gruppenprogramm zum kontrollierten Trinken (AkT). Sucht 46, 457–8.

e17. Mann K, Batra A: Community based management of alcohol dependent patients. Evaluation of a combined inpatient and ambulatory treatment concept. Psychiatr Prax 1993; 20: 102–5