ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2016Selbstzahlerleistungen: IGeL: Angebot und Nachfrage

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Selbstzahlerleistungen: IGeL: Angebot und Nachfrage

Dtsch Arztebl 2016; 113(17): A-806 / B-684 / C-676

Lenzen-Schulte, Martina

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Wenn Krankenkassen IGeL spendieren und sich von der Evidenz verabschieden, ist die Verwirrung perfekt. Ein Seminar beim IGeL-Monitor zeigt: Es ist nicht alles Abzocke, was IGeL heißt, und immer mehr Patienten fragen ihre Kasse um Rat.

Extrazahlungen beim Hautkrebsscreening für das Auflichtmikroskop oder für die Glaukomfrüherkennung zählen zu den häufigen IGeL-Beschwerdegründen. Fotos: mauritius images; dpa
Extrazahlungen beim Hautkrebsscreening für das Auflichtmikroskop oder für die Glaukomfrüherkennung zählen zu den häufigen IGeL-Beschwerdegründen. Fotos: mauritius images; dpa

Auf Ihrer Homepage stoße ich auf unglaublich unevidenzbasierte Sachen. Wie können Sie nur?“ Das sagte Dr. med. Magnus Heier auf einem Seminar über Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) beim Medizinischen Dienst des GKV-Spitzenverbandes (MDS) in Essen. Anders als vielleicht vermutet richtete sich die Empörung keineswegs gegen einen Arzt, der seinen Patienten zweifelhafte IGeL andient. Vielmehr konfrontierte der Journalist und Neurologe Heier den Direktor des WINEG-Instituts der Techniker Krankenkasse (TK), Dr. Andreas Meusch, mit einem Widerspruch: Die TK biete wissenschaftlich nicht fundierte Verfahren an, stehe aber eigentlich als gesetzliche Krankenkasse hinter den Prinzipien des vom GKV-Spitzenverband getragenen IGeL-Monitors. Dieser legt die Latte bei der Bewertung einzelner Selbstzahler-Leistungen sehr hoch. Die gesetzlichen Krankenkassen offerieren indes eine Fülle von nicht evidenzbasierten Maßnahmen frei von Rechtfertigungszwängen. So bezahlt die TK im Bonusprogramm IGeL-Vorsorgeuntersuchungen, obwohl gerade die im IGeL-Monitor nicht punkten können. Meusch rechtfertigte das nicht-evidenzbasierte Angebotsspektrum mit der Nachfrage der Patienten. Er warb um Verständnis, ein Leistungskatalog sei eben beweglich und „atme“.

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Die IGeL-Monitor-Werkstatt

Zu dem Seminar hatte der IGeL-Monitor Medienvertreter eingeladen, um die eigene Vorgehensweise näher zu erläutern. Anlass war die Veröffentlichung einer neuen Bewertung der IGeL „Akupunktur in der Schwangerschaft“. Seit dem Start der Online-Plattform im Januar 2012 liegen insgesamt 36 Bewertungen vor. Der IGeL-Monitor bilanziert Nutzen und Risiken von Leistungen, für die die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten nicht übernehmen. Darunter sind viele Vorsorgemaßnahmen wie der PSA-Test oder die Glaukomfrüherkennung. Bei 18 IGeL lautete das Urteil „negativ“ oder „tendenziell negativ“, keine erhielt das Prädikat „positiv“, nur vier sind „tendenziell positiv“ bewertet. Der Wert von insgesamt 14 IGeL bleibt „unklar“, Nutzen und Schaden wiegen hier laut Monitor einander auf.

Herausgeber des IGeL-Monitor ist der MDS. Die Idee dazu stammte von Prof. Dr. med. Jürgen Windeler, als dieser noch leitender Arzt beim MDS war, wie Dr. Christian Weymayr, Projektleiter und Redakteur des Monitors, erläuterte. Die ambitionierten Prüfregeln des von Windeler geleiteten IQWiG sind das Vorbild. Dr. Michaela Eikermann trägt die inhaltliche Verantwortung und gab Einblick in die IGeL-Monitor-Werkstatt. Die aktuelle Bewertung zur „Akupunktur in der Schwangerschaft“ markiert zugleich den Start eines neuen Formats. So lässt sich ab jetzt erstmals nachlesen, welche Autoren verantwortlich zeichnen. Die bisherige Intransparenz aufgrund der Anonymität der Experten war ein oft gerügtes Manko. Wie Eikermann erläuterte, wird längst nicht immer ein Arzt zugezogen. Dies geschieht nur dann, wenn den Mitarbeitern des IGeL-Monitors vor Augen geführt werden muss, wie etwa eine Untersuchung überhaupt vor sich geht. Allerdings, räumte sie ein, sei es nicht immer einfach, einen klinischen Experten zu finden. Manche Ärzte wollten sich nicht auf den Seiten des IGeL-Monitors veröffentlicht sehen. Die Seite verzeichnet seit 2012 bis heute circa 1,5 Millionen Zugriffe.

IGeL als Serviceleistung

IGeL ist nicht gleich IGeL. Der MDS-Monitor nimmt hauptsächlich jene IGeL unter die Lupe, die Ärzte ihren Patienten offerieren. 24 Prozent der Versicherten, die im letzten Jahr beim Arzt waren, gaben 2015 in einer Befragung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) an, ein solches Angebot erhalten zu haben. Der Monitor des Wissenschaftlichen Institutes der AOK (WIdO) bezifferte 2015 diesen Anteil auf 33 Prozent. In der Wahrnehmung vieler sind Selbstzahlerleistungen das, was Ärzte „verkaufen“ wollen. Es gibt jedoch auch eine ganze Reihe weiterer IGeL, die von Patientenseite explizit gewünscht werden, wie Bernd Zimmer, Allgemeinmediziner und Vizepräsident der Ärztekammer Nordrhein, erläuterte. Die reichen von der Schönheitschirurgie über Tattoo-Entfernung, Einsetzen einer Intrauterinspirale und Haarentfernung mittels Laser bis zur Bescheinigung für den Kita-Besuch. Der IGeL-Monitor erwähnt davon nur einige wenige, ohne sie zu bewerten. Sie spielen auch in der öffentlichen Wahrnehmung um IGeL kaum eine Rolle. Die Nachfrage nach schlichten Serviceleistungen wie Attesten mache jedoch nach seiner Erfahrung durchaus die Masse der IGeL aus, so Zimmer. Allerdings unterscheiden sich hier vermutliche die Arztgruppen. Vom Gros der IGeL entfallen knapp 20 Prozent auf praktische Ärzte und Allgemeinmediziner, was vor allem an der Größe dieser Arztgruppe liegt. Fachärzte „igeln“ laut WIdO deutlich häufiger, vor allem Frauenärzte und Augenärzte.

Den Vorwurf, Ärzte wollten mittels IGeL den Praxisumsatz „boostern“, wollte Zimmer nicht generell bestätigen. Er zitierte hierzu eine Umfrage in Praxen, wonach IGeL sechs bis acht Prozent des Umsatzes ausmachten. Er warnte im Gegenteil davor, den Bogen zu überspannen, sowohl die ärztlichen Kollegen als auch die Patienten selbst straften solch ein Verhalten seiner Erfahrung nach ab. Die Kammer müsse aufgrund von Problemen mit IGeL nur selten tätig werden, 80 Verfahren gäbe es dazu pro Jahr bei der Ärztekammer Nordrhein, von der Abmahnung bis hin zu Geldbußen bei unzulässig falschen Darstellungen von IGeL auf der Website. Das sei angesichts von 80 Millionen Behandlungsfällen im gleichen Zeitraum erfreulich wenig.

Angstmache beim IGeLn

Die Juristin Christiane Rock von der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen möchte darin jedoch keine bedauerlichen Ausrutscher sehen, sondern vielmehr die Spitze des Eisbergs von unerfreulichen IGeL-Erfahrungen. Das von der Verbraucherzentrale getragene Onlineportal www.igel-ärger.de bündelt seit Herbst 2014 den Unmut zum Thema IGeL und stellt ein Beschwerde-Formular zur Verfügung. Rock sprach von „Angstmache“ und Abwertung von Kassenleistungen, um IGeL an den Patienten zu bringen. Ob die zitierten Beispiele mehr sind als Einzelfälle, lässt sich schwer beurteilen. Zum Vergleich: 1 500 Beschwerden gingen im Laufe eines Jahres beim IGeL-Ärger ein. Dem stehen laut WIdO-Monitor 20 Millionen IGeL-Angebote im Jahr gegenüber. Von diesen wurden 72,2 Prozent wahrgenommen.

Ein weiterer Umstand, den Rock rügte, war die mangelnde Bedenkzeit für die Patienten. Aus den Beschwerden ginge hervor, dass sie sich oft gedrängt fühlten. Dagegen ermittelte eine Umfrage der KBV von 2015, dass 83 Prozent die Bedenkzeit nach dem Angebot vom Arzt für ausreichend hielten. Zimmer hält dies für einen wesentlichen Faktor, wenn es um die Qualität der Beratung über eine IGeL-Leistung geht. „Es gibt keine Notfall-IGeL“, betonte er. Das schlägt sich auch in einem eigenen Punkt in der Checkliste für Patienten zum Umgang mit IGeL-Angeboten nieder, die die Bundes­ärzte­kammer und die KBV mit zahlreichen Unterstützern herausgegeben haben.

IGeL: Rat bei Zweifeln

Ob im Einzelfall eine IGeL dem Patienten nützt, ist nicht leicht zu entscheiden. Nicht nur der IGeL-Monitor bewertet IGeL, Ärzte tun dies auf ihrer Homepage, Fachgesellschaften ebenfalls, die Resultate stimmen längst nicht immer überein. Zum Beispiel die Glaukomfrüherkennung, die beim IGeL-Monitor sogar in zwei Varianten zum wiederholten Mal durchgefallen ist. Nicht nur die hiesigen Augenärzte sehen das anders. Erst Anfang Februar 2016 hat der International Council of Ophthalmology in der neuen Glaukom-Leitlinie festgehalten, dass bei allen regulären Augenuntersuchungen ein Glaukom ausgeschlossen werden sollte. Derartige Widersprüche verunsichern die Betroffenen. Aus einer Forsa-Umfrage im Auftrag der Techniker Krankenkasse geht hervor, dass jeder Zweite unter den gesetzlich Versicherten am Nutzen von IGeL zweifelt. Wo sie sich dann Rat holen, das ändert sich derzeit, wie aus der aktuellen
WINEG-Umfrage hervorgeht. Noch 2014 nutzten 51 Prozent der Patienten, die sich über eine IGeL anderweitig informieren wollten, das Internet. Am TK-Meinungspuls vom März 2016 lässt sich hingegen ablesen, dass inzwischen nur mehr 36 Prozent ins Internet gehen, 54 Prozent wenden sich jetzt an die Krankenkasse.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Kommentar

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte, Deutsches Ärzteblatt

Wer einen Beschwerdebogen anbietet, bekommt Beschwerden. So verwundert es nicht, dass die Betreiber der „IGeL-Ärger“-Online-Plattform eher die dunkle Seite der Individuellen Gesundheitsleistungen wahrnehmen – und weitergeben. Eine der ersten Journalisten-Anfragen beim IGeL-Monitor-Seminar an die Projektleiterin von „IGeL-Ärger“, Christiane Rock, lautete, ob sie unzufriedene Patienten vermitteln könne. So wird nur der Ärger publik, was sicherlich für andere Patienten ein guter Fingerzeig sein kann, selbst aufzupassen. Das verzerrt allerdings auch die Wahrnehmung. Denn wer ein Gesundheitsattest will, wird sich über aufgezwungene IGeL ebenso wenig beschweren wie der Taucher, der den Tauglichkeitstest vor der Reise in exotische Gewässer nicht der Solidargemeinschaft aufhalsen kann. Der ungleiche Eindruck wird weiter zementiert, wenn man Kassenleistungen nicht mehr schlechtreden soll, weil dies verunsichere. Darf man nicht mehr sagen, dass eine Kassenleistung grottenschlecht ist? Dass die digitale Untersuchung der Prostata zum Screening nicht mehr taugt als ein Münzwurf, sollen Ärzte bitte für sich behalten, findet man beim „IGeL-Ärger“. Da sehen wir einen Balken im Auge der Wächter: Evidenz ist offenbar gut, um Selbstzahler-Leistungen schlechtzureden. Alles, was Kassen zahlen, steht hingegen unbesehen unter Verbraucherschutz.

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