ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2016Klug entscheiden: . . . in der Endokrinologie

MEDIZINREPORT

Klug entscheiden: . . . in der Endokrinologie

Dtsch Arztebl 2016; 113(17): A-821 / B-696 / C-687

Feldkamp, Joachim

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Osteoporose, Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen sind weit verbreitete Krankheiten. Die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie zeigt Versorgungsbereiche mit Unterversorgung auf, macht aber auch auf Überversorgung aufmerksam.

Ärztliches Handeln in Klinik und Praxis basiert auf Erlerntem und kann besonders bei hoher Arbeitsbelastung, wie sie im Berufsalltag typisch ist, in eine wenig hinterfragte Routine münden. Dies kann zu ärztlichen Entscheidungen führen, die für die Patienten entweder ein „Zuwenig“ oder ein „Zuviel“ an Medizin bedeuten. Hier setzt die Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) an, die sich zum Ziel gesetzt hat Felder der Unter- und Überversorgung zu identifizieren (Kasten).

Foto: Alfred Pasieka SPL Agentur Focus

Die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) möchte mit dazu beitragen, eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung auch in der Breite der ärztlichen Betreuung zu gewährleisten. Die Endokrinologie befasst sich mit vielen Volkskrankheiten wie Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, arterieller Hypertonie und Osteoporose, so dass diese Empfehlungen sich an einen großen Kreis von Ärzten und Patienten richten.

Die Empfehlungen der DGE wurden in einem Konsentierungsprozess erstellt, an dessen Anfang eine E-Mail-Umfrage bei allen Mitgliedern der Gesellschaft stand. Die Vorschläge wurden im Vorstand diskutiert und die Expertise von Mitgliedern der einzelnen Sektionen der Gesellschaft eingeholt. Es erfolgte die Auswahl besonders praxisrelevanter Empfehlungen unter Berücksichtigung der größtmöglichen wissenschaftlichen Evidenz. Die Empfehlungen wurden mit den anderen Schwerpunktgesellschaften der DGIM in mehreren Konsensuskonferenzen abgestimmt.

1. Nach osteoporosetypischen Frakturen soll bei älteren Patienten in der Regel eine spezifische Osteoporosetherapie eingeleitet werden.

Das Risiko für osteoporosebedingte Frakturen steigt mit dem Lebensalter kontinuierlich an (1, 2). Bei Patienten mit osteoporosebedingten Frakturen besteht ein hohes Risiko für Folgefrakturen (3). Nach einem Wirbelkörperbruch steigt das Refrakturrisiko bei osteoporotischer Knochendichte auf über 50 % (4). Mit der Therapie sinkt das Frakturrisiko stark. Eine spezifische medikamentöse Versorgung erhalten jedoch nur 45–50 % der Patienten (5). Bei älteren Patienten mit osteoporosetypischen Frakturen soll deshalb ergänzend zu den Basismaßnahmen eine medikamentöse Therapie begonnen werden, um neue Frakturen zu verhindern (6), auch wenn eine Knochendichtemessung nicht zur Verfügung steht.

2. Alle Patienten mit Diabetes mellitus sollen bei Einleitung einer medikamentösen Therapie eine spezifische Schulung erhalten.

Zu den häufigsten Gründen für eine stationäre Aufnahme von Diabetikern gehören Blutzuckerentgleisungen mit Hypo- und Hyperglykämien (7). Die erhöhte Mortalität von Diabetikern ist auch auf vermehrte Hypoglykämien zurückzuführen. Schulungsmaßnahmen für die Patienten können helfen, Blutzuckerentgleisungen zu verhindern. Trotz Einschreibung in das Disease-Management-Programm Diabetes mellitus haben 30–40 % der Patienten keine strukturierte Schulung erhalten (8). In der Schulung lernt der Patient die Zeichen für eine Über- und Unterzuckerung kennen und kann sie einschätzen. Die Schulung führt zu einer Verbesserung der Lebensqualität, hilft, die notfallmäßige Aufnahme ins Krankenhaus zu vermeiden, und spart Kosten im Gesundheitssystem (9).

3. Allen Schwangeren soll eine Jodsupplementation angeboten werden.

Auch ein milder mütterlicher Jodmangel in der Schwangerschaft kann zu kognitiven Entwicklungsstörungen beim Kind führen (10). Der Jodbedarf ist in der Schwangerschaft deutlich erhöht. Besonders Frauen im fertilen Alter weisen in Deutschland nur eine grenzwertig gute oder sogar unzureichende Jodversorgung auf (11). Die Jodversorgung der Mutter im ersten Trimenon ist dabei von entscheidender Bedeutung (12, 13). Allen Schwangeren und stillenden Müttern soll deshalb eine Jodsupplementation mit 150–200 µg empfohlen werden (14). Auch Frauen mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow in Remission) kann dies gefahrlos angeboten werden.

4. Bei jüngeren und therapierefraktären Patienten soll auch nach endokrinen Ursachen einer Bluthochdruckerkrankung gesucht werden.

Die arterielle Hypertonie kann bei bis zu 10 % endokrine Ursachen haben (15, 16). Endokrine Ursachen umfassen vor allem den primären Hyperaldosteronismus, aber auch das Phäochromozytom, den Hypercortisolismus und Enzymdefekte der Nebenniere. Als Screeningtest dient der Aldosteron-Renin-Quotient beim primären Hyperaldosteronismus, (cave: falsch hoher Wert unter Betablockereinnahme, falsch negative Werte unter Spironolacton) (17). Der 1-mg-Dexamethason-Hemmtest ist als Screeningtest für den Hyperkortisolismus geeignet (18). Die Bestimmung der Metanephrine und Normetanephrine im Plasma (Abnahmebedingungen beachten) und angesäuerten 24-Stunden-Urin gibt Hinweise auf ein Phäochromozytom.

5. Jede unklare Hyperkalzämie soll abgeklärt werden.

1 % der Bevölkerung und bis zu 3 % der postmenopausalen Frauen entwickeln eine Hyperkalzämie (19, 20). Ursachen sind Medikamentennebenwirkungen (Thiaziddiuretika), Tumorhyperkalzämie, primärer Hyperparathyreoidismus und Sarkoidose (21). Plasmozytom, Mammakarzinom, Lungenkarzinom und Prostatakarzinom sind besonders mit der Tumorhyperkalzämie assoziiert. Die Inzidenz des primären Hyperparathyreoidismus steigt und findet sich bei 40–50 % der Patienten mit Hyperkalzämie (22). Folgen des primären Hyperparathyreoidismus sind Osteoporose, Nierensteinleiden, Müdigkeit und neuropsychiatrische Veränderungen. Durch eine rechtzeitige Diagnose und Therapie kann die Erkrankung geheilt und Folgeschäden vermieden werden (23).

1. Eine Testosteronsubstitution soll nicht aufgrund eines einzelnen erniedrigten Testosteronwertes ohne Klinik und Ursachenabklärung eingeleitet werden.

Unspezifische Symptome wie zum Beispiel Müdigkeit, Schlafstörungen, depressive Stimmungslage, verminderter Antrieb und Gewichtszunahme in Kombination mit einem einzelnen erniedrigten Testosteronwert sind kein eindeutiges Indiz für einen Hypogonadismus (24). Der Testosteronwert ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Die Werte unterliegen einer tageszeitlichen Rhythmik, sind negativ beeinflusst von Medikamenten und von begleitenden Erkrankungen (25). Bei einmalig erniedrigt gemessenen Testosteronwerten findet sich bei bis zu 30 % ein Normwert bei der Kontrolle (26, 27). Eine Ursachenabklärung (primärer beziehungsweise sekundärer Hypogonadismus?) muss einer Therapieeinleitung vorausgehen.

2. Bildgebende Verfahren sollen erst nach Sicherung einer hormonellen Erkrankung eingesetzt werden.

Computertomografie, Kernspintomografie und andere bildgebende Verfahren werden in Deutschland oft eingesetzt (28). Bei Hormonerkrankungen können unterschiedliche Organe bei ähnlicher Laborkonstellation ursächlich verantwortlich sein. Eine bildgebende Diagnostik vor Nachweis einer hormonellen Erkrankung ist oft nicht indiziert oder zielt auf falsche Organe. Dies betrifft besonders den Hyperkortisolismus und das Conn-Syndrom (2931). Ein laborchemischer Nachweis einer hormonellen Erkrankung soll immer der Bildgebung vorausgehen.

3. Ein Ultraschallscreening auf Schilddrüsenveränderungen bei älteren Menschen soll nicht durchgeführt werden.

In Deutschland sind Schilddrüsenknoten bei über 60-jährigen Menschen ein sehr häufiger Befund (32). Die SHIP- und die KORA-Studie zeigen die steigende Prävalenz von Schilddrüsenknoten in höherem Lebensalter (33, 34). Im Alter von 75 Jahren liegen bereits bei etwa 75 % der Bevölkerung Veränderungen vor. Schilddrüsenkrebs ist sehr selten mit sinkenden Mortalitätsraten. Die Neuerkrankungsrate an Schilddrüsenkrebs nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab (35). Ein generelles Screening (wie zum Beispiel in Südkorea) führt zu einer starken Steigerung der Operationsraten mit einer beträchtlichen Morbidität (Recurrensparesen, Hypoparathyreoidismus) bei gleichbleibender Mortalität an Schilddrüsenkrebs (37). Ein allgemeines Screening auf Schilddrüsenknoten ist daher bei älteren Menschen nicht sinnvoll.

4. Eine Dauertherapie mit Levothyroxin bei Struma nodosa soll nicht durchgeführt werden.

Therapieoptionen der Struma nodosa umfassen die Behandlung mit Jod, L-Thyroxin oder die Kombination aus Jod und Thyroxin. Die beste Evidenz für einen günstigen Therapieeffekt hat die Kombinationsbehandlung aus L-Thyroxin und Jod (37). Studiendaten, die den Nutzen einer Dauertherapie mit L-Thyroxin zeigen, existieren nicht (38). Die SHIP-Studie zeigte, dass 19,5 % der Patienten, die Thyroxinpräparate einnahmen, einen zu niedrigen TSH-Wert hatten (39, 40). Bei supprimierten TSH-Werten ist das Risiko für Vorhofflimmern deutlich erhöht (41) und mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität verknüpft (42). Bei jahrelanger TSH-Suppression besteht zudem die Gefahr der Osteoporose mit erhöhter Frakturgefahr (43).

5. Eine Hydrocortisontherapie bei substitutionspflichtigen Patienten soll in relevanten Stresssituationen nicht ohne Dosisanpassung bleiben.

Primäre Erkrankungen der Nebenniere (Morbus Addison, angeborene Nebennierenenzymdefekte), hypothalamisch-hypophysäre Erkrankungen und sekundäre Störungen nach Pharmakotherapie mit Glukokortikoiden können zu einer Substitutionspflicht für Hydrokortison (Kortisol) und gegebenenfalls Fludrokortison führen. Situationen mit erhöhtem Steroidbedarf (zum Beispiel Infekte, Operationen) können zu krisenhaften Situationen, zu erhöhter Morbidität und Mortalität führen (44, 45). Notwendige Dosisanpassungen der Substitutionstherapie sollen bei relevanten Ereignissen durch die betreuenden Ärzte erfolgen. Patienten und Angehörige sollen eine Schulung zur Anpassung der Medikation erhalten (46, 47).

Eine Medizin, die versucht, den Patienten optimal zu versorgen, sollte regelmäßig in ihrem Tun hinterfragt werden. Neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Daten aus der Versorgungsforschung können helfen, etablierte Diagnostik- und Therapiekonzepte auf den Prüfstand zu stellen. Die Initiative „Klug entscheiden“ liefert einen wesentlichen Beitrag zu einem selbstkritischen Umgang mit den Instrumenten der klinischen Medizin.

Die DGE versucht mit ihren „Klug-entscheiden“-Empfehlungen gerade bei weit verbreiteten Erkrankungen wie Osteoporose, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und Schilddrüsenerkrankungen klar Stellung zu beziehen, indem sie Bereiche mit deutlicher Unterversorgung aufzeigt wie die unzureichende Osteoporosetherapie älterer Menschen, andererseits aber aber auch auf eine Überversorgung aufmerksam macht wie ein unnötiges Ultraschallscreening bei Schilddrüsenveränderungen im Alter. Die Basis für solche Empfehlungen können nur wissenschaftliche Studien sein, die eine hohe Evidenz haben.

Viele ärztliche Entscheidungen sind von einer Routine geprägt, die durchaus Vorteile haben kann, da sie auf einer erheblichen persönlichen Erfahrung, unterstützt durch diagnostische und therapeutische Strategien, fußen. Andererseits müssen solche Routineentscheidungen immer wieder hinterfragt werden, um nicht überflüssige, ressourcenverbrauchende und im schlechtesten Fall sogar schädliche Maßnahmen für den Patienten zu ergreifen. Weitere Versorgungsforschung ist notwendig, um das ärztliche Handeln jenseits klinischer Studien auch in Zukunft zu überprüfen. Die Initiative „Klug entscheiden“ stellt ein gutes Instrument dar, die Weichen für einen (selbst-)kritischen Umgang im täglichen ärztlichen Tun zu stellen. Die DGE versucht praxisnahe, leicht umzusetzende und für die Patienten relevante Klug-entscheiden-Empfehlungen in die Ärzteschaft zu vermitteln.

Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Feldkamp
Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE)


Co-Autoren: Matthias Schott, Markus Quinkler, Matthias Blüher, Sven Diederich, Martin Reincke

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1716
oder über QR-Code.

Klug Entscheiden

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt.

„Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

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popert
am Freitag, 6. Mai 2016, 22:07

Der Weg ist noch lang

Die DGE ist für ihre Bemühungen zu loben. Im Vergleich mit dem US-amerikanischen Original (1) der Empfehlungen bleiben die deutschen Negativ-Empfehlungen allerdings merkwürdig zurückhaltend:
• die Warnung vor einem Schilddrüsen-Screening wird entgegen der eigenen Argumentationslinie (Überdiagnostik und Übertherapie in Südkorea) auf ältere Patienten begrenzt
• im Vergleich mit den US-Empfehlungen entfallen leider die Warnungen vor übertriebener Vitamin-D-Diagnostik ebenso wie die vor mehrfach täglichen Blutzuckermessungen bei Diabetikern ohne hypoglykämiesierende Medikation
Andererseits werden munter Positivempfehlungen ohne ausreichende Evidenzbasierung formuliert:
• eine Suche nach Hyperaldosteronismus sollte tatsächlich auf therapierefraktäre Fälle beschränkt werden. Die Forderung nach routinemäßiger hormoneller Abklärung junger Hypertoniker wird noch nicht einmal in der -traditionell forschen- ESC-Leitlinie (2) erhoben. Eine Häufigkeit von 10%Hyperaldosteroniismus unter Hypertonie-Patienten in der Primärversorgung ist schlicht absurd. Für realistische Angaben von Prävalenzen sind retrospektive Studien und solche aus der Tertiärversorgung ungeeignet.
• Diabetiker-Schulungen zur Wahrnehmung von Hypoglykämien machen nur Sinn, wenn diese eine hypoglykämisierende Medikation erhalten
Immerhin ist eine Empfehlung der DGE lobend zu erwähnen: die Warnung vor einer Levothyroxin-Dauertherapie bei Struma nodosa. Hier besteht in der Tat noch ein erhebliches Potential zur Vermeidung von Überdiagnostik und Übertherapie.
Gerade als niedergelassener Hausarzt, der die oft extensive Auslastung der O III Laborbudgets über Jahre mitfinanzieren musste, wünscht man sich auch im Interesse der Patienten eine evidenzbasierte Vermeidung von Überdiagnostik und Übertherapie. Ein Anfang ist gemacht, aber der Weg scheint noch lang.
Uwe Popert
Hausarzt
1) http://www.choosingwisely.org/societies/endocrine-society/
2) http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Arterial-Hypertension-Management-of

erika.baum
am Freitag, 6. Mai 2016, 12:07

halbherzige Empfehlungen

Es ist sehr zu begrüßen, dass die verschiendenen internistischen Fachgesellschaften jetzt auch Überlegungen zu Über- und Fehlversorgung anstellen. Jahrelang wurden die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) kritisiert oder belächelt, wenn sie vor Überdiagnostik oder -Therapie warnte.
Der o.g. Artikel enthält etliche sinnvolle Anregungen, er ist jedoch halbherzig verfasst:
Wenn 2x niedriger Testosteronwert gemessen wird: wäre dann Subsitution
auch ohne Klinik gerechtfertigt?
Soll Sono-screening nur bei Personen ab 75 Jahren unterlassen werden?
Die bedenklichen Daten zur Überdiagnose beziehen sich überwiegend auf
jüngere Patienten. Auch in den USA fand man bei "grauem" Screening sehr bedenkliche Entwicklungen (JAMA. 2006;295(18):2164-2167. doi:10.1001/jama.295.18.2164).
Eine kombinierte Therapie bei Struma geht ebenfalls mit einer erhöhten
Rate eines zu weit supprimierten TSH einher (Grussendorf M, Reiners C, Paschke R, Wegscheider K; on behalf of the LISA investigators. Reduction of Thyroid Nodule Volume by Levothyroxine and Iodine Alone and in Combination: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun 29. [Epub ahead of print]; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21715542). Die Problematik einer Dauertherapie allgemein bei dieser Konstellation wird überhaupt nicht adressiert.
Punkt 5 unter Überversorgung kritisiert doch eher eine Unterversorgung
Vielleicht kann man sich doch noch zu konsequenteren und konkreteren Vorschlägen zum Abbau von Fehlentwicklungen und Überdiagnostik/-Terapie durchringen.
Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. Erika Baum