Endovaskuläre Therapie der iliofemoralen Thrombose: Effektiv, sicher und leitliniengerecht bei richtiger Indikationsstellung

Im Beitrag „Spielfeld der Interventionalisten und Medizinproduktefirmen“ (Heft 48/ 2015) wird die endovaskuläre Therapie der iliofemoralen Thrombose als individueller Behandlungsversuch – ohne Evidenz für einen langfristigen Nutzen – bezeichnet. Dieser Ansicht widersprechen die Autoren des vorliegenden Beitrages.

Die endovaskuläre Therapie der iliofemoralen Thrombose „ist nicht im Sinne der Patienten“, so die Schlussfolgerung in einem Artikel von Kröger et al. (1). Wir sind der Meinung, dass eine pauschale Ablehnung einer thrombusentfernenden Therapie dazu führen kann, geeigneten Patienten eine effektive und sichere Behandlungsmaßnahme mit dem Ziel der Verhinderung/Verminderung eines postthrombotischen Syndroms (PTS) vorzuenthalten.

Es existiert ein breiter Konsens, basierend auf einem ausreichenden Evidenzniveau, dass unter einer rein konservativen Therapie der iliofemoralen Thrombose mit Antikoagulation und Kompression in einem hohen Prozentsatz von 23 Prozent bis 60 Prozent innerhalb von zwei Jahren Symptome eines PTS auftreten können (2–7). Die unter konservativer Therapie häufig unzureichende Rekanalisation der Venenstrombahn führt zu einer persistierenden, hämodynamisch relevanten Ausstromobstruktion mit sekundärer Klappeninsuffizienz der Leitvenen, später auch der Stammvenen der betroffenen unteren Extremität. Die klinischen Symptome reichen von der venösen Claudicatio bis hin zur venösen Ulzeration.

Abbildung

58-jährige Patientin mit subakuter Beckenvenenthrombose mit Beteiligung der Vena cava inferior.

Kausale Maßnahmen

Die allgemeine Annahme, eine angepasste und konsequent durchgeführte Kompressionstherapie könne den Krankheitsprozess eines PTS grundsätzlich aufhalten, wurde kürzlich in einer randomisierten Studie widerlegt (8). Das hat auch dazu geführt, dass die Kompressionstherapie bei akuter TVT in den neuesten ACCP-Guidelines (2016) (9) nicht mehr als routinemäßige Behandlungsempfehlung aufgeführt wird. So ist es naheliegend, kausale Maßnahmen einer Thrombusbeseitigung zu etablieren, die einer Klappenschädigung und damit einem PTS entgegenwirken.

Während der letzten zehn Jahre wurde insbesondere durch die lokoregionäre Lysetherapie (CDT = catheter-directed thrombolysis) sowie die pharmakomechanische Thrombektomie mittels unzähliger Fallreportagen, Single- und Multicenterregisterstudien, randomisierter kontrollierter Studien und Metaanalysen eine breite und ausreichende Evidenzsituation geschaffen, um diese Verfahren in die Leitlinien der amerikanischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (10), der deutschen S2k-Leitlinie zur venösen Thromboembolie unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie (DGA) (11) sowie der amerikanischen ACCP-Guidelines (2016) (9) aufzunehmen.

Einheitlich kommen die Leitlinien zu der Aussage, dass eine frühe thrombusbeseitigende Maßnahme bei iliofemoraler Thrombose das Auftreten eines PTS in seiner Häufigkeit und Schwere reduzieren kann, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden. Dazu gehören:

• Die Anwendung bei jungen und mobilen Patienten mit Symptomen < 14 Tagen, einer Lebenserwartung > 1 Jahr und einem geringen Blutungsrisiko.
• Die Therapie sollte spezialisierten Zentren mit ausreichenden Erfahrungen in diesen Techniken vorbehalten sein. Dem schließen sich die Autoren dieses Kommentars ausdrücklich an.

Kröger et al. kritisieren in ihrem Beitrag insbesondere die hohe Blutungsrate bei gleichzeitig geringem klinischen Nutzen hinsichtlich gesteigerter Lebensqualität beim Vergleich von kathetergestützter lokaler Lysetherapie gegenüber der konservativen Therapie. Diese Aussage wird begründet mit den Ergebnissen der CaVent-Studie (12). Dazu ist anzumerken, dass die Studie deutliche Mängel aufweist. Lediglich etwa die Hälfte der endovaskulär behandelten Patienten hatte tatsächlich auch eine Thrombose mit Beckenvenenbeteiligung und allein diese stellt eine Indikation zur kathetergestützten Therapie dar. Somit sind auch die ungewöhnlich hohen Blutungskomplikationen bei 22 von 90 der endovaskulär behandelten Patienten kritisch zu hinterfragen.

Daten zu Komplikationen

In weiteren prospektiven Studien wird eine vergleichsweise deutlich geringere Blutungsrate bei kathetergestützter Therapie mitgeteilt. In der prospektiven Venous Registerstudie (13) kam es bei 28 der 287 Patienten (elf Prozent) zu Blutungskomplikationen unter lokoregionärer Therapie mit Urokinase, die jedoch alle beherrschbar waren (darunter sieben retroperitoneale Blutungen (2,4 Prozent) und 21 Blutungen an der venösen Punktionsstelle); eine periinterventionelle Lungenarterienembolie trat bei sieben Patienten auf (2,4 Prozent).

In der prospektiven Langzeitstudie von Bækgaard et al. (14) wurden 103 Patienten mit einer iliofemoralen Thrombose und einer CDT- Therapie über acht Jahre nachverfolgt. Darunter kam es nur zu einer Majorblutung (< 1 Prozent); in 80 Prozent der behandelten Fälle ergab sich kein PTS und das tiefe Venensystem war offen ohne Nachweis eines signifikanten venösen Refluxes. Somit kann diese Studie den Langzeiterfolg der CDT-Therapie belegen.

Zustimmen möchten wir der Schlussfolgerung von Kröger et al., dass die Evidenz für eine chirurgische Thrombektomie schlechter ist, da letztendlich nur eine prospektive und wenige retrospektive monozentrische Arbeiten zitiert werden können (15, 16), die jedoch einen Vorteil der chirurgischen Thrombektomie gegenüber der alleinigen konservativen Therapie zeigen konnten.

Die technischen Weiterentwicklungen einer Thrombus beseitigenden Therapie beinhalten inzwischen den kombinativen endovaskulären Einsatz von mechanischen Thrombektomieverfahren mit nur geringen Thrombolysedosen oder ganz ohne eine additive Thrombolyse (pharmakomechanische beziehungsweise mechanische Thrombektomie). Damit wird die Therapie zunehmend minimalinvasiv. Blutungskomplikationen lassen sich weiter reduzieren und Ressourcen werden geschont, da die Patienten nicht mehr intensivpflichtig werden und auch früher entlassen werden können.

In diesem Sinne ermutigend ist das kürzlich veröffentlichte PEARL-Register (17), in dem 329 Patienten mit einer tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose mit dem Angiojetsystem endovaskulär behandelt wurden. Die Majorblutungsrate lag bei 3,6 Prozent (zwölf Patienten); nach zwölf Monaten waren 83 Prozent der Patienten ohne neue Thrombose oder postthrombotische Veränderungen.

Bezüglich der von Kröger et al. kritisierten Strahlenbelastung – insbesondere für junge Frauen während einer Angiographie – sei darauf hingewiesen, dass es viele technische Entwicklungen zur Reduktion der effektiven Strahlendosis für sensible Organbereiche gibt, die schon heute ohne großen Aufwand in jedem DSA-Labor umgesetzt werden können und zu einer signifikanten Reduzierung der Eintrittsdosis führen (18, 19, 20).

Als Vorteil einer erfolgreichen Thrombus beseitigenden Maßnahme wird sich wohl die fehlende Notwendigkeit einer langfristigen Antikoagulation erweisen, denn die Residualthrombose, wie sie unter einer alleinigen Antikoagulation häufig zurückbleibt, gilt als eines von mehreren Kriterien für eine Langzeitantikoagulation (11).

Schlussfolgerung

• Eine Thrombus entfernende Therapie wird bei einer iliofemoralen Venenthrombose zur Verhinderung eines postthrombotischen Syndroms nach den zunehmend günstigen Effektivitäts- und Sicherheitsdaten immer mehr zum Standard werden; das gilt vor allem für die pharmakomechanischen und rein mechanischen Verfahren.
• Die Therapie sollte dabei spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.
• Die Indikation besteht dabei insbesondere für junge und mobile Patienten mit kurzer Anamnesedauer und niedrigem Blutungsrisiko.
• Eine konstruktive Diskussion mit einer fachübergreifenden Konsensusfindung sollte wissenschaftlich fundiert im Rahmen von weiteren interdisziplinären Leitlinienprozessen stattfinden.
• Zwei derzeit noch nicht abgeschlossene RCT-Studien (ATTRACT Trial, CAVA Trial) werden dabei einen direkten Einfluss auf den Diskussionsprozess nehmen. Der von Kröger und Kollegen vorgeschlagene Weg eines prospektiven Registers erscheint in diesem Prozess hilfreich und sinnvoll.

Dr. med. Dipl. oec. med. Michael Lichtenberg
Klinik für Angiologie, Klinikum Arnsberg

Dr. Rick de Graaf MD, PhD
Department of Radiology, Maastricht
University Medical Centre, Maastricht

Dr. med. Houman Jalaie
Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum
der RWTH Aachen, Aachen

Prof. Dr. med. Ralf Kolvenbach
Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre
Therapie, Augusta Krankenhaus, Düsseldorf

Prof. Dr. med. Bruno Geier
Chirurgische Klinik III, Stiftung Krankenhaus
Bethanien für die Grafschaft Moers, Moers

Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle
Krankenhaus Nordwest, Sektion Angiologie, Frankfurt a. M.

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Literatur

1. Kröger K, Santosa F, Moerchel C: Tiefe Becken-Beinvenenthrombose: „Spielfeld“ der Interventionalisten und der Medizinprodukte-Industrie. Dtsch Arztebl 2015; 112(48): A-2042–4

2. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al.: The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125: 1–7

3. Prandoni P, Kahn SR: Post-thrombotic syndrome: prevalence, prognostication and need for progress. Br J Haematol 2009; 145: 286–95

4. Ashrani AA, Silverstein MD, Lahr BD, et al.: Risk factors and underlying mechanisms for venous stasis syndrome: a population-based case-control study. Vasc Med 2009; 14: 339–49

5. Ashrani AA, Heit JA: Incidence and cost burden of post-thrombotic syndrome. J Thromb Thrombolysis 2009; 28: 465–76

6. Hach-Wunderle V, Bauersachs R, Gerlach HE, Eberle S, Schellong S, Riess H, Carnarius H: Post-thrombotic syndrome 3 years after deep venous thrombosis in the Thrombosis and Pulmonary Embolism in Out-Patients (TULIPA) PLUS Registry. J Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2013, 1: 5–12

7. Kahn SR, Shrier I, Julian JA, et al.: Determinants and time course of the postthrombotic syndrome after acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 2008; 149: 698–707

8. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al.: Compression stockings to prevent postthrombotic syndrome: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2014; 383: 880–8

9. Kearon C, Akl E, Ornealas J, et al.: Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Chest Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149: 315–52

10. Meissner MH, Gloviczki P, Comerota AJ, et al.: Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2012; 55: 1449–62

11. S2-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065–002l_S2k_VTE_2016–01.pdf

12. Enden T, Haig Y, Kløw NE, et al.: Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controll-ed trial. Lancet 2012; 379: 31–8

13. Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, et al.: Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology 1999; 211: 39–49

14. Bækgaard N, Broholm R, Just S, et al.: Long-term results using catheter-directed thrombolysis in 103 lower limbs with acute iliofemoral venous thrombosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2008; 39: 112–7

15. Lindow C, Mumme A, Asciutto G, et al.: Long-term results after transfemoral venous thrombectomy for iliofemoral deep venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40: 134–8

16. Plate G, Eklöf B, Norgren L, et al.: Venous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis – 10-year results of a prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 367–74

17. Garcia MJ, Lookstein R, Malhotra R, et al.: Endovascular management of deep vein thrombosis with rheolytic thrombectomy: Final report of the prospective multicenter PEARL (Peripheral Use of AngioJet Rheolytic Thrombectomy with a Variety of Catheter Lengths) Registry. J Vasc Interv Radiol 2015; 26: 777–85

18. Manninen AL, Ojala K, Nieminen MT, et al.: Fetal radiation dose in prophylactic uterine embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2014; 37: 942–8

19. Scheurig-Muenkler C, Powerski MJ, Mueller JC, et al.: Radiation exposure during uterine embolization: effective measures to minimize dose to the patient. Cardiovasc Intervent Radiol 2015; 38: 613–22

20. Firouznia K, Ghanaati H, Sharafi A, et al.: Comparing ovarian radiation doses in flat-panel and conventional angiography during uterine artery embolization: a randomized clinical trial. Iran J Radiol 2013; 10: 111–5