ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Diabetologie 1/2016Diabetes und Augenerkrankungen: Verharmlosung oder Entwarnung?

SUPPLEMENT: Perspektiven der Diabetologie

Diabetes und Augenerkrankungen: Verharmlosung oder Entwarnung?

Dtsch Arztebl 2016; 113(17): [8]; DOI: 10.3238/PersDia.2016.04.29.02

Hammes, Hans-Peter

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Darstellung der neurovaskulären Einheit der Retina: Blutgefäße in rot (Endothel) und orange (Perizyten), der Glia (Müllerzellen in hellbau, Microglia in gelb) und der Neurone in mittelblau (Ganglienzellen) und der Photorezeptoren (violett). Foto: Universitätsmedizin Mannheim
Darstellung der neurovaskulären Einheit der Retina: Blutgefäße in rot (Endothel) und orange (Perizyten), der Glia (Müllerzellen in hellbau, Microglia in gelb) und der Neurone in mittelblau (Ganglienzellen) und der Photorezeptoren (violett). Foto: Universitätsmedizin Mannheim

Die diabetische Retinopathie ist nach neueren Erkenntnissen eine Erkrankung der neurovaskulären Einheit. Dokumentationsbögen können helfen, Patienten mit hohem Risiko für einen akzelerierten Verlauf zu identifizieren.

Die Erkenntnis, dass die diabetische Retinopathie eine Erkrankung der neurovaskulären Einheit ist (Abbildung und Kasten), hat in der Klinik noch nicht Einzug gehalten. Alte und neue klinische Studien belegen aber die Bedeutung einer frühen Störung der neurovaskulären Einheit bei Diabetes. Funktionelle Störungen der Photorezeptoren sowie der Untergang von Ganglienzellen lassen sich inzwischen mit moderner Funktionsdiagnostik und Bildgebung genau darstellen und quantifizieren.

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Algorhythmus zur stadiengerechten ophthalmologischen Behandlung der diabetischen Retinopathie
Grafik
Algorhythmus zur stadiengerechten ophthalmologischen Behandlung der diabetischen Retinopathie
Pathophysiologie
Kasten
Pathophysiologie

Aktuell gibt es zwei Studien, von denen beide eine geringe Retinopathie-Prävalenz verzeichnen: Die Gutenberg-Studie mit einem Anteil von Diabetespatienten (n = 1 124) aus einer Bevölkerungsstichprobe (n = 15 010) beschreibt eine Gesamtprävalenz von Typ-1- und Typ-2-Diabetes von 22 Prozent (5), während die DPV-Studie vor allem Menschen mit Typ-2-Diabetes (n = 64 700) einschließt, die in Schwerpunktpraxen und Diabeteszentren betreut werden (6). Hier findet sich eine Prävalenz der Retinopathie von 20 Prozent bei einer durchschnittlichen Diabetesdauer von neun Jahren und einem mittleren HbA1c von 6,1 Prozent. Circa 9 Prozent zeigten fortgeschrittene Stadien einer Retinopathie und 0,8 Prozent eine Makulopathie.

Gründe für die abnehmende Häufigkeit von Augenbeteiligungen bei Diabetes mellitus sind einerseits die Umsetzung der Studienergebnisse der 90er Jahre (DCCT und UKPDS) in die tägliche Praxis mit einem Ziel HbA1c von unter 7 Prozent und einem Blutdruck von maximal 140/80 mmHg; zum anderen das konsequentes ophthalmologische Screening sowie die rechtzeitige Lasertherapie bei fortgeschrittenen und visusbedrohenden Schäden (7).

Allerdings: Eine einmal geschädigte Netzhaut ist unwiederbringlich verloren. Man kann sogar relativ genau den „point of no return“ definieren, ab dem diabetologische Maßnahmen keinen ausreichenden Effekt mehr haben. Hinzu kommt, dass die Frühstadien keine Symptome verursachen, ja selbst schwere Formen symptomlos verlaufen können. Es fehlen Biomarker, die bei Krankheitsbeginn vorhersagen, welche Patienten einen besonders aggressiven oder benignen Verlauf nehmen. Und es fehlen genetische Risikokonstellationen, die Vorhersagen über den klinischen Verlauf erlauben.

Stärkster Risikofaktor für die Entstehung diabetischer Augenerkrankung sind die Krankheitsdauer und die Einstellungsgüte des Diabetes (zum Beispiel gemessen am HbA1c). Spätestens aber mit der Feststellung, dass in klinischen Studien zwar die Retinopathieinzidenz durch gute Blutzuckereinstellung um 75 Prozent reduziert, der Gesamteffekt der Blutzuckerreduktion aber nur 11 Prozent beträgt, legt nahe, dass es jenseits der Hyperglykämie vielfältige Faktoren gibt, die berücksichtigt werden müssen (8, 9). Ein weiterer möglicher Risikofaktor ist der Blutdruck (10). Blutfette spielen hingegen in der Risikoabschätzung der Retinopathie keine Rolle (11).

Eine bestehende Retinopathie kann sich während einer Schwangerschaft rapide verschlechtern; dies gilt auch für Zeiten der Hormonstellung während der Pubertät.

In der nationalen S3-Versorgungsleitlinie „Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen bei Diabetes“ (September 2015) wird empfohlen, ein regelmäßiges Screening auf einer engen Kommunikation zwischen Hausärzten, Diabetologen und Ophthalmologen aufzubauen. Die Kommunikation basiert auf zwei Dokumentationsbögen:

  • Mit dem einen sollen die wesentlichen Risikofaktoren von Patienten mit hohem Retinopathierisiko identifiziert werden, die von einem mindestens jährlichen Screeningintervall profitieren.
  • Der andere Bogen dokumentiert den ophthalmologischen Befund mit einem Vorschlag zum geeigneten Screeningintervall.

Neu an dieser Vorgehensweise ist, dass Patienten mit erkennbar benignem Verlauf von Überdiagnostik und gegebenenfalls -therapie verschont bleiben sollen, aber diejenigen mit akzeleriertem Verlauf besonders intensiv betreut werden.

An der individuellen Risikostratifizierung gewinnt die Rückbesinnung Bedeutung, dass der Diabetes eine Systemerkrankung mit besonderem Komplikationsspektrum ist. Dazu zählt auch die Erkenntnis, dass eine gleichzeitige Nephropathie den Verlauf der Retinopathie sehr ungünstig beeinflussen kann. Ob die Hyperglykämie selbst, reaktive Metabolite (Methylglyoxal) oder sekundäre Effekte von Wachstumsfaktoren oder inflammatorische Mediatoren getrennt oder gemeinsam die Folgekrankheiten induzieren, ist nicht abschließend geklärt. Wichtig ist, diese Patienten zu identifizieren, um sie intensiviert polypragmatisch zu behandeln, wie es in der Steno-2-Studie mit überzeugenden Ergebnissen durchgeführt wurde (12).

Das Retinopathiescreening ist auch hilfreich als Spiegel des Gefäßsystems: Bei Retinopathie aggraviert sich das kardiovaskuläre Gesamtrisiko um mehr als das Doppelte (13).

Die Bestandteile der regelmäßigen Fundusuntersuchungen sind in der NVL im Detail beschrieben. Sie umfasst vor allem die binokulare Untersuchung der Netzhaut bei dilatierter Pupille. Neu in der Diagnostik ist die optische Cohärenz-Tomographie (OCT), die bei der Klassifizierung und Therapieüberwachung des diabetischen Makulaödems und der Beurteilung der Netzhautdegeneration hilfreich sein kann.

Intensive Behandlungsziele führen zum Rückgang der Retinopathie

Von einer Ernüchterung, wie sie die beim fehlenden Effekt der intensivierten Diabetestherapie auf kardiovaskuläre Endpunkte und Gesamtmortalität eintritt, kann man bei der Behandlung der diabetischen Retinopathie nicht ausgehen. Zwar wurden einerseits die Effekte der normnahen Einstellung sowohl bei Typ-1- als auch bei Typ-2-Diabetes bisweilen überschätzt (14, 15), andererseits führt die flächendeckende Beachtung intensiver Behandlungsziele in einen Rückgang der Retinopathie.

Das therapeutische Fenster der normnahen Blutzuckereinstellung ist erwartungsgemäß klein – bei Typ 2 noch kleiner als bei Typ 1. Beim Typ-2-Diabetes beträgt das „window of opportunity“ nur wenige Jahre. Nach den Daten der UKPDS dauert es aber immerhin auch sechs Jahre, bis sich der Effekt einer normnahen Blutzuckereinstellung messbar macht.

Sicher kann durch intensivierte Blutzuckereinstellung weder das Auftreten eines diabetischen Makulaödems noch das Auftreten einer proliferativen diabetischen Retinopathie verhindert werden. Einen Benefit durch eine intensivere Blutdruckeinstellung sehen die Studien für die Retinopathieinzidenz innerhalb der ersten vier bis fünf Jahre (Risikoreduktion 20 Prozent) beziehungsweise die Kombination aus Inzidenz und Progredienz über den gleichen Zeitraum. Eine Progressionshemmung durch gute Blutdruckeinstellung ist nicht möglich (10).

Verschiedentlich taucht die Frage auf, ob nicht auch die Verbesserung des Lipidprofils bei Menschen mit Diabetes günstig ist. Der Effekt von Fibraten auf die Retinopathie ist zwar in zwei Studien gezeigt worden, er war aber völlig unabhängig vom Effekt auf die Lipide, so dass es keine Biomarker oder Surrogate gibt, an denen man einen Therapiebenefit orientieren könnte. Unabhängig davon, dass Fibrate für diese Indikation nicht zugelassen sind, stellt sich das Problem der Polypragmasie, die eine Reihe anderer Substanzen mit nachgewiesen überlegener Wirkung bevorzugt – insbesondere im Hinblick auf das gleichzeitig bestehende kardiovaskuläre Risiko (12).

Eine Retinopathie stellt keine Kontraindikation für eine kardioprotektive Therapie mit ASS dar, da das Risiko einer retinalen Blutung nicht erhöht wird. Die Datenlage für andere Thrombozytenaggregationshemmer lässt derzeit keine abschließende Beurteilung zu, aber es besteht bislang kein Hinweis auf ein erhöhtes Blutungsrisiko. Zu Mono- oder Kombinationstherapien mit den nicht-Vitamin-K-abhängigen Antikoagulantien (NOAK) und dem Blutungsrisiko bei Retinopathie liegen keine Studien vor. Medikamente, die die Blutgerinnung beeinflussen, müssen für eine intravitreale Medikamenteneingabe nicht pausiert oder abgesetzt werden.

Ausblick

  • Die leitliniengerechte Behandlung des Diabetes mellitus mit einem Ziel HbA1c von sieben Prozent und einem Blutdruck von 140/80 mmHg ist zur Verhinderung einer Retinopathie sinnvoll.
  • Für niedrigere Ziele gibt es keine Evidenz.
  • Zur rechtzeitigen Erkennung einer Retinopathie ist das Fundusscreening unerlässlich. Die Intervalle können dann verlängert werden, wenn keine gravierenden Abweichungen von den Therapiezielen erkennbar sind und die bisherigen Fundusuntersuchungen unauffällig waren.
  • Patienten mit diabetischer Nephropathie verlangen besondere Aufmerksamkeit im Hinblick auf einen akzelerierten Verlauf einer Retinopathie.
  • Biomarker zur Identifikation von Patienten mit akzelerierten Verlauf sind nicht verfügbar. Der beste „Biomarker“ ist das Mikroaneurysma.
  • Zukünftig wird die Fehlfunktion der neurovaskulären Einheit den Verlauf besser vorhersagen, als es die alleinige Betrachtung der Gefäße ermöglicht.

DOI: 10.3238/PersDia.2016.04.29.02

Prof. Dr. med. Hans-Peter Hammes

Sektion Endokrinologie, Universitätsmedizin Mannheim,
Universität Heidelberg

Interessenkonflikt: Der Autor erhält Honorare für Beratertätigkeiten von Boehringer Ingelheim, Novartis und Bayer sowie Vortragshonorare von Novartis und Bayer.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1716

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