ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2016Hernienchirurgie: Nicht ohne Netz, Register und Studien

MEDIZINREPORT

Hernienchirurgie: Nicht ohne Netz, Register und Studien

Lenzen-Schulte, Martina

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Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie: Für die operative Versorgung von Leistenhernien und Narbenbrüchen gibt es keinen Standard.

Foto: Jim Varney/SPL/Agentur Focus
Foto: Jim Varney/SPL/Agentur Focus

Mit über 350 000 Operationen in Deutschland zählen Hernien rein quantitativ zu den wichtigsten chirurgischen Indikationen und gelten schon wegen der schieren Menge gemeinhin als banal (1). Aber dieser Eindruck täuscht. Es gibt viele ungelöste Fragen, wie auf der Sitzung „Hernienchirurgie“ auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in Berlin deutlich geworden ist (2).

Die Komplikationsrate ist vergleichsweise groß – beispielsweise müssen bis zu 10 % der Patienten nach einem Leistenbruch mit einem Rezidiv rechnen und bis zu 12 % leiden nach dem Eingriff an persistierenden chronischen Leistenschmerzen. Bei der Versorgung von Narbenhernien sind noch mehr Komplikationen dokumentiert (Kasten „Zahlen und Fakten“). Verlässliche Studien sind rar, die klinischen Beschwerdebilder variantenreich und das optimale Netz ist trotz einer unüberschaubaren Angebotspalette noch nicht gefunden. Es gibt keine ideale Standardoperation, die man einem Patienten empfehlen könnte – nicht einmal, wenn man nur die Narbenhernien oder nur die Leistenhernien betrachtet.

Resultate aus europäischem Narbenhernienregister

Umso wichtiger sei es, dass jeder Chirurg seine Beobachtungen in einem Register eintrage. Nur so könne man sich künftig die ungeheure Vielfalt der Ergebnisse zunutze machen. Dies betonte Prof. Dr. Dr. med. Ulrich A. Dietz vom Universitätsklinikum Würzburg, der in Berlin die ersten Resultate einer Multizenterstudie des Europäischen Narbenhernienregisters EuraHS vorstellte (3). Das multilinguale, benutzerfreundliche Register ging im Juni 2012 online. Es sammelt standardisiert Daten aus ganz Europa zur Hernienchirurgie und zu der Verwendung von Netzen in Form eines Post Market Surveillance Projektes. Die Auswertung der Daten vom ersten Halbjahr 2013 umfasste 382 Eingriffe, darunter 258 Narbenhernien, 115 ventrale Hernien und 9 parastomale Hernien.

Offenbar herrscht – jedenfalls unter den europäischen Teilnehmern des Registers – große Einigkeit darüber, Netze zur Stabilisierung zu verwenden, mehr als 95 % gaben dies laut Datenerhebung an. Das entspricht dem Konsens in der wissenschaftlichen Literatur. Gleichwohl werden auch in Deutschland immer noch viele Operationen ohne Netze gemacht.

Ob aber eine Hernie offen oder laparoskopisch anzugehen ist, dazu variieren die Vorgehensweisen zwischen den europäischen Teilnehmern. Große Unterschiede gibt es auch in Sachen Liegezeiten, die Patienten waren zwischen 2 und 9 Tagen stationär. Die Operationszeiten differieren ebenfalls erheblich, sie lagen zwischen 50 und 200 Minuten.

Eine große Bruchpforte ist ein eindeutiger Risikofaktor

Als noch unzulänglich bezeichnete Dietz die Follow-up-Rate, leider habe man trotz zum Teil großer Anstrengungen lediglich bei der Hälfte der Fälle das weitere Schicksal bis zu 2 Jahren nach dem Eingriff nachverfolgen können. Eindeutig positiv sei der Befund, dass die Lebensqualität der Patienten infolge einer Hernienoperation messbar verbessert werden konnte. Wie andere Untersuchungen zeigte auch diese Registerauswertung, dass eine große Bruchpforte einen eindeutigen Risikofaktor für postoperative Komplikationen und das Rezidiv darstellt.

Daraus folgert Dietz, dass das Zuwarten unter Berücksichtigung aktueller Erkenntnisse zumindest für Inzisionalhernien keine gute Option darstellt, da die Narbenbruchpforte mit der Zeit nur größer und damit der Eingriff komplikationsträchtiger würde. Die Berliner AWARE-Studie soll hierzu neue Erkenntnisse liefern, ist aber noch nicht abgeschlossen (Kasten „Zahlen und Fakten“) (4).

„Ich hoffe, dass so viele Einzeloperationen wie möglich Eingang in das Register finden“, betonte er im Gespräch, „nur so können wir uns ein realistisches Bild von der Versorgungsqualität verschaffen.“ Dietz, der für eine Publikation zur Hernienchirurgie den diesjährigen Julius-Springer-Preis für Chirurgie erhalten hat (Kasten „Julius-Springer-Preis“), fordert, die Eingabe der Daten nicht an Boni zu knüpfen. „Ich plädiere für freiwillige Register, denn wir benötigen transparente Daten. Werden diese gleichzeitig für verschiedene Zwecke genutzt, etwa auch zur Zertifizierung, besteht die Gefahr der Verzerrung“, so der Hernienspezialist.

Aus einem aktuellen Abgleich von US-Registerdaten mit der Krankenkassenabrechnung kann nämlich eindeutig belegt werden, dass es hier Diskrepanzen gibt (5). Um aber die Variabilität der Patienten abbilden zu können, benötige man ehrliche Angaben – und Zeit.

„Selbst wenn wir 10 Jahre brauchen, um zu aussagekräftigen Schlussfolgerungen zu gelangen, sollte uns das nicht abschrecken, die Daten so sauber wie möglich zu erheben“, forderte Dietz. Schließlich komme es darauf an, den Patienten gegenüber zu kommunizieren, dass für ein individuell optimales Ergebnis Kompromisse notwendig sein können.

Bei einem sehr alten Patienten könne es angesichts der Belastung eines umfangreichen Eingriffs wichtiger sein, auf exakte anatomische Rekonstruktion und optimale Kosmetik zu verzichten. „Stattdessen ist ihm womöglich mit Schmerzfreiheit und rascher Rekonvaleszenz nach der Hernienoperation viel mehr gedient“, plädierte der Chirurg für einen risikoadaptierten Ansatz.

Er stellte zum Beleg für dieses Konzept in Berlin die Daten einer Kohortenstudie mit 486 Patienten vor. Es gelang, unterschiedliche Operationsverfahren und verschiedene Formen der Netzeinlage (Grafik) so dem Risikoprofil der Patienten anzupassen, dass sich beispielsweise selbst bei Betroffenen mit zahlreichen Komorbiditäten die Komplikationsrate merkbar senken ließ [5]. Essenziell sei es, die erwartbaren Nachteile der einzelnen Verfahren auch klar zu benennen.

Verschiedene Positionen der Netzeinlage
Grafik
Verschiedene Positionen der Netzeinlage

„Ist etwa eine intraperitonale Onlay-Mesheinlage (IPOM) indiziert, dann verspreche ich vorher geradezu, dass mit einem Serom zu rechnen ist – als Zeichen einer guten Inkorporation des Netzes.“ Derart vorbereitet könne ein Patient die Wochen bis zur Abheilung aber auch durchstehen.

Es fehlen nach wie vor aussagekräftige Studien

Der Hernienchirurg kann für die Aufklärung der Patienten in vielen Fällen noch nicht auf belastbare, evidenzbasierte Daten zurückgreifen. Es fehlt an aussagekräftigen Studien und dies kann auch die ambitionierte Sichtung neuerer Ergebnisse nicht unbedingt wettmachen. Dr. med. Frank Pianka, Chirurg am Universitätsklinikum Heidelberg und Mitarbeiter am Studienzentrum der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (SDGC), illustrierte dies anhand der PRESTO-Studie.

Dabei untersuchte das Team um den Studienzentrumsleiter Prof. Dr. med. Markus K. Diener die Frage, ob sich Hernien im Bereich eines künstlichen Darmausgangs eher verhindern lassen, wenn prophylaktisch schon bei der Ostomie ein Netz eingelegt wird. Standard ist bislang noch die Stomaanlage ohne Netz. Parastomale Hernien stellen mit 4 bis 56 % eine häufige Komplikation eines Stomas dar, nach Behandlung beträgt die Rezidivrate immerhin 80 %. Daher komme der Prophylaxe große Bedeutung zu.

Wie Pianka in Berlin erläuterte, wurde der Wissenstand damit up to date gebracht, denn seit dem letzten systematischen Review sind 8 relevante neue Studien zum Thema erschienen, darunter5 neue randomisiert kontrollierte Studien. Zwar lässt die damit derzeit verfügbare Evidenz den Schluss zu, dass die vorbeugende Verwendung von Netzen tatsächlich die Rate parastomaler Hernien zu senken vermag, jedoch: „Berauschend“ ist die Qualität der Studien, die dieses Ergebnis erbrachten, leider nicht.

Festzuhalten ist, dass die prophylaktische Mesheinlage die Sicherheit der Operation immerhin nicht beeinträchtigt. Pianka wies aber auch darauf hin, dass viele Patienten trotz einer parastomalen Hernie weiterhin gut mit dem Stoma zurechtkämen. Daher gelte es, künftige Studien auf konkrete Fragestellungen zu begrenzen, vor allem nach der klinischen Relevanz zu fragen und im Sinne einer „taylored surgery“ ein am Patienten orientiertes Outcome anzustreben.

Außer den Bemühungen, die Versorgung der Hernienpatienten exakter abzubilden und die Studienlage zu sichten, ging es in Berlin nicht zuletzt um die Verbesserung des zur Verfügung stehenden Materials. Netze oder Meshs sind aus der Hernienchirurgie nicht mehr wegzudenken, es gibt Hunderte von Material- und Größenvarianten, zudem bieten sich fünf Positionen für die Netzeinlage an (Grafik aus [6]).

Dass Netze in bestimmten Indikationen die Rezidivrate zwar senken, aber dennoch Rückfälle nicht ganz verhindern können, hat viele Gründe, einer davon ist ihre Rigidität. Der mobilen Bauchdecke steht anatomisch das steife Implantat gegenüber. Dr. med. Andreas Lambertz vom Universitätsklinikum Aachen stellte erste Ergebnisse eines vom Bundesforschungsministerium geförderten Gemeinschaftsprojektes zur Entwicklung von elastischem Meshgewebe vor. Beteiligt ist die Universität in Maastricht, das Institut für Textiltechnik an der RWTH Aachen sowie die FEG Textiltechnik mbH in Aachen, ein kommerzieller Entwickler von textilen Humanimplantaten.

Polyurethan bleibt auch unter Dehnung strukturstabil

Das Projekt soll vor allem der Optimierung jener Netze dienen, die laparoskopisch in IPOM- (intra-peritoneale onlay mesh) Position eingebracht werden. Bei den großporigen, unelastischen Netzen führt der mechanische Zug zu einer Verdrehung, die die Poren verkleinert. Das Forschungsteam entwickelte deshalb einen Faden aus thermoplastischem Polyurethan (TPU), der auch unter Dehnung strukturstabil bleibt (7).

Die Eigenschaften eines aus solchen Fäden bestehenden Netzes haben sie dann am Schweine-Tiermodell getestet. Fünf Tiere wurden laparoskopisch mit einem herkömmlichen Polyvinylidenfluorid-(PVDF-)Netz versorgt, fünf weitere mit dem neuartigen Produkt. Wie Lambertz in Berlin erläuterte, heilten beide Netzarten gut ein. Immunhistochemisch ließen sich im TPU-Netz signifikant weniger Abwehrzellen (CD45-positive Zellen) nachweisen, was als Zeichen einer besseren Biokompatibilität gedeutet wird.

Außerdem war die Kollagenverteilung signifikant günstiger (Kollagenverhältnis-I/III) als in der Kontrollgruppe, was als Hinweis auf eine bessere Belastbarkeit gewertet wird. Es handelt sich allerdings um vorläufige Resultate nach 8 Wochen im Tierversuch, das Forschungsteam wartet jetzt die Prüfung der Einjahresergebnisse ab, klinische Daten liegen noch keine vor.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1916
oder über QR-Code.

Zahlen und Fakten

Hernienoperationen zählen zu den häufigsten Operationsindikationen weltweit. Rund eine Milliarde Menschen erkrankt im Laufe des Lebens an einem Leistenbruch, etwa 20 Millionen Leistenbruchoperationen werden jährlich weltweit vorgenommen.
In Deutschland sind es pro Jahr circa 275 000 Eingriffe wegen Leistenhernien, in 90 % sind Männer betroffen.

Außerdem werden ungefähr 100 000 Bauchwandbrüche operiert. Hernienoperationen machen bis zu 15 % aller viszeralchirurgischen Eingriffe aus.

Narben- oder Inzisionalhernien zählen zu den häufigsten Komplikationen in der Viszeralchirurgie. Gut jeder fünfte muss drei Jahre nach einer Laparotomie mit einer Narbenhernie rechnen, bei rund 800 000 Laparatomien pro Jahr geht man davon aus, dass in Deutschland jedes Jahr etwa 120 000 Narbenhernien neu auftreten. Etwa 50 000 davon werden operativ versorgt.

Während bei oligosymptomatischen Leistenhernien inzwischen das Prinzip der Beobachtung („watchful waiting“) anerkannt ist, ist nach wie vor unklar, ob dies auch für Narbenhernien ein probates Prinzip sein könnte. Immerhin liegt die Rate intra- und postoperativer Komplikationen bei elektiver Versorgung von Narbenhernien mit Netz bei 35 %. Die AWARE-Studie, die erste deutschlandweite, prospektiv-randomisierte Multizenterstudie zu dieser Frage, ist noch nicht abgeschlossen.

Eine besondere Form stellen die parastomalen Hernien dar, bei denen sich Organanteile im Randbereich eines künstlichen Darmausganges vorwölben. Die Inzidenz von parastomalen Hernien beträgt etwa 50 % im ersten Jahr nach Anlage eines Stomas.

Quellen: up2date 2012; 6: 83–93; Der Chirurg 2016; 87: 47–55; Zeitschrift für Gastroenterologie 2011; 49–V5

Julius-Springer-Preis

Im Rahmen der prämierten Arbeit hatte Prof. Dr. med. Ulrich Dietz, Universität Würzburg, mit seinem Team offene Operationsverfahren mit laparoskopischen Versorgungstechniken der Hernienchirurgie verglichen. Dabei stellten sie fest, dass die Vorteile der laparoskopischen Eingriffe deutlich überwogen, messbar an der Minimierung des operativen Traumas. Darüber hinaus hätten standardisierte Operationstechniken und die intensive Analyse von Fehlern, die in den Anfangsjahren begangen wurden, nachfolgend zu maßgeblichen Verbesserungen geführt. Reduzierte Operationszeiten, verkürzte Krankenhausaufenthalte und geringere Komplikation stellten weitere Vorteile dar.

1.
Köckerling F, Jacob D, Grund S, et al.: Prinzipien der minimalinvasiven Chirurgie bei Hernien. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2012; 6: 83–93 CrossRef
2.
133. Kongress Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, 26. bis 29. April 2016, Berlin Hernienchirurgie-1/Sitzung am 26. 04. 2016 Abstracts der Vorträge
www.egms.de/dynamic/de/meetings/dgch2016/index.htm?main=1&sub=5
3.
European Registry of Abdominal Wall Hernias/Europäisches Narbenhernienregister
EuraHS.
4.
Lauscher JC, Leonhardt M, Martus P, et al.: Beobachtung vs Operation oligosymtomatischer Narbenhernien. Aktueller Stand der AWARE-Studie. Der Chirurg 2016; 87: 47–55 CrossRef MEDLINE
5.
Lawson EH, Zingmond DS, Hall BL, et al.: Comparison between clinical registry and medicare claims data on the classification on hospital quality of surgical care. Annals of Surgery 2015; 261:290–96 CrossRef MEDLINE
6.
Winkler MS, Gerharz E, Dietz UA: Narbenhernienchirurgie. Der Urologe 2008; 47: 740–7 CrossRef MEDLINE
7.
Vogels RM, Lambertz A, Schuster P, et al.: Biocompatibility and biomechanical analysis of elastic TPU threads as new suture
material. Journal of Biomedical Material Research 2015; DOI: 10.1002/jbm.b.33531 CrossRef
Verschiedene Positionen der Netzeinlage
Grafik
Verschiedene Positionen der Netzeinlage
1.Köckerling F, Jacob D, Grund S, et al.: Prinzipien der minimalinvasiven Chirurgie bei Hernien. Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2012; 6: 83–93 CrossRef
2.133. Kongress Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, 26. bis 29. April 2016, Berlin Hernienchirurgie-1/Sitzung am 26. 04. 2016 Abstracts der Vorträge
www.egms.de/dynamic/de/meetings/dgch2016/index.htm?main=1&sub=5
3.European Registry of Abdominal Wall Hernias/Europäisches Narbenhernienregister
EuraHS.
4.Lauscher JC, Leonhardt M, Martus P, et al.: Beobachtung vs Operation oligosymtomatischer Narbenhernien. Aktueller Stand der AWARE-Studie. Der Chirurg 2016; 87: 47–55 CrossRef MEDLINE
5.Lawson EH, Zingmond DS, Hall BL, et al.: Comparison between clinical registry and medicare claims data on the classification on hospital quality of surgical care. Annals of Surgery 2015; 261:290–96 CrossRef MEDLINE
6.Winkler MS, Gerharz E, Dietz UA: Narbenhernienchirurgie. Der Urologe 2008; 47: 740–7 CrossRef MEDLINE
7.Vogels RM, Lambertz A, Schuster P, et al.: Biocompatibility and biomechanical analysis of elastic TPU threads as new suture
material. Journal of Biomedical Material Research 2015; DOI: 10.1002/jbm.b.33531 CrossRef

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