Supplement: Perspektiven der Infektiologie

„Antibiotic Stewardship“: Zwingend für die Pädiatrie

Dtsch Arztebl 2016; 113(21): [23]; DOI: 10.3238/PersInfek.2016.05.27.07

Simon, Arne; Both, Ulrich von; Hufnagel, Markus; Hübner, Johannes

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Vor allem im ambulanten Bereich erfolgt der Einsatz von Antibiotika im Kindesalter nicht immer gezielt und/oder korrekt. Programme zur rationalen antiinfektiven Therapie könnten das ändern und die Patientensicherheit verbessern.

Die Zunahme multiresistenter Infektionserreger hat dazu geführt, dass der unkritische und ungezielte Einsatz von Antibiotika überdacht wird. Im Zuge dessen wurden Programme zur rationalen Antibiotikatherapie entwickelt, die als „Antibiotic Stewardship“ (ABS) bezeichnet werden, wenn sie personell und strukturell-organisatorisch eigenständig in das Gesamtkonzept der Patientenversorgung eingebunden sind. Allerdings gibt es bisher nur wenige Initiativen für die Pädiatrie, obwohl Kinder im Vergleich zu anderen Altersgruppen häufig Antibiotika erhalten – vor allem im ambulanten Bereich (10). Nachfolgend soll ihre Notwenigkeit und Ausgestaltung dargestellt werden.

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Ambulanter Bereich: Die Bertelsmann-Studie „Antibiotika-Verordnungen bei Kindern“ aus 2009 ergab, dass 38 % aller Kinder bis 18 Jahre pro Jahr mindestens einmal ein Antibiotikum erhalten. Innerhalb der Altersklasse von 3–6 Jahren sind es sogar 51 % (11). Ähnliche Daten wurden für 2010 berichtet (12). Allerdings unterschieden sich die Verordnungsraten in den 412 untersuchten Regionen erheblich, sie lagen zwischen 19 % und 53 %. Am häufigsten verschrieben werden (13):

  • zu 25 % Breitsprektrum-Penicilline (Amoxicillin/Ampicillin mit/ohne Betalaktamase-Inhibitor),
  • zu 18 % Cephalosporine der Gruppe II (vor allem Cefuroxim),
  • zu 16 % Schmalspektrum-Penicilline (Penicillin V).

Klinischer Bereich: Nach einer Punktprävalenzerhebung an 23 deutschen Kinderkliniken in 2012 erhält jedes dritte hospitalisierte Kind ein Antibiotikum; unter den Neugeborenen sind es 21,8 % (14).

Art der Verordnungsfehler: Nach einer Untersuchung von Di Pentima et al. in einer Kinderklinik betrifft der häufigste Verordnungsfehler (61 %) die Dosierung, vor allem bei der Gabe von Vancomycin (29 %). Fast die Hälfte (48 %) der Dosierungsfehler wurden als klinisch bedeutsam eingestuft (19, 20). Bei Glanzmann et al. betrafen 15 % aller Verordnungsfehler auf einer Kinderintensivstation die Antibiotikadosis (21).

Unterschiedliches Erregerspektrum und Resistenz-Profil: Auch das Erregerspektrum und das Resistenz-Profil in der Neonatologie und Pädiatrie unterscheiden sich von dem erwachsener Patientenpopulationen (2226). Bei schwerwiegenden Infektionen durch multiresistente Erreger (MRE) müssen die zur Therapie bei Erwachsenen zugelassenen Antibiotika in der Pädiatrie mitunter „off-label“ eingesetzt werden.

Außerdem gibt es im Rahmen der kinderärztlichen Tätigkeit Patientenguppen mit hohen Anwendungsraten für Antiinfektiva, mit deren Besonderheiten internistische Infektiologen wenig vertraut sind – etwa Früh- und Neugeborene, Kinder mit angeborenen Syndromen, zystischer Fibrose, Fehlbildungen von Lunge/Herz, Mehrfachbehinderungen (27), Krebserkrankungen oder angeborenen Immundefekten.

Angesichts dieser komplexen Situation ist die Etablierung von ABS-Programmen speziell für die Pädiatrie sowohl an den Kliniken der Maximalversorgung (15, 16) als auch im ambulanten Bereich (17, 18) von besonderer Bedeutung. Die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) hat diesem Umstand im „Curriculum ,Antibiotic Stewardship (ABS)ʻ, Rationale Antiinfektivastrategien im Krankenhaus, Modul 1 – Grundkurs zum ABS-beauftragten Arzt“ (16. Februar 2016) mit folgendem Hinweis Rechnung getragen: „Die Herausforderungen der antiinfektiven Therapie in der Pädiatrie erfordern eine Fortbildungsmaßnahme mit spezifischen pädiatrischen Belangen.“

In Deutschland besteht ein erheblicher Mangel an qualifizierten pädiatrischen Infektiologen nach diesen Vorgaben respektive einer Zusatzqualifikation der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI). Zur Ausbildung für dieses zweijährige DGPI-Curriculum sind die Universitätskinderkliniken in Dresden/Leipzig, Düsseldorf, Freiburg, Greifswald, Mainz/Wiesbaden, Mannheim, München (LMU) und Würzburg zertifiziert. Dies reicht zur fächendeckenden Etablierung von ABS-Teams unter der Leitung eines pädiatrischen Infektiologen in circa 400 Kinderkliniken nicht aus.

Studien belegen Nutzen von ABS

In einer Analyse von 28 Studien aus der Pädiatrie zeigte sich bei 21 ein positiver Effekt von ABS-Programmen. Bei Krankenhauspatienten war die Einführung spezifischer diagnostischer Tests (zum Beispiel Point of Care Tests zum Ausschluss viraler Atemwegsinfektionen) eine effektive ABS-Maßnahme. Im ambulanten Bereich zeigte die Etablierung und Weiterbildung hinsichtlich Therapie-Leitlinien den besten Effekt. Nur sechs der 28 Studien untersuchten den Einfluss von ABS-Programmen auf die Resistenzstatistik der wichtigsten Infektionserreger (53). Im angelsächsischen Raum sind Audits und Feedback-Methoden (Plan-Do-Check-Act-Cycles) in vielen Kliniken ein fester Bestandteil des klinischen Alltags und der Qualitätssicherung (36, 37).

In Deutschland haben zwischen 2012 und 2015 Neonatologen, Pädiater und pädiatrische Infektiologen aus elf Kinderkliniken der Maximalversorgung an einer prospektiven Studie zur Implementierung von ABS-Initiativen in der stationären Kinderheilkunde teilgenommen, dem „Paed IC Projekt“ (54). Dabei ging es um die Etablierung von lokalen Teams (Pädiater, Neonatologen, pädiatrische Infektiologen, Mikrobiologen, Krankenhaushygieniker, Apotheker), deren Aufgabe es ist, die rationale Diagnostik und Therapie stationär behandelter Infektionen mit Fragen der Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (spezieller Aspekt: Umgang mit multiresistenten Infektionserregern) in der Pädiatrie zu verknüpfen (Kasten 1 und 2).

Zentrale Ergebnisse des „Paed IC Projektes“
Kasten 1
Zentrale Ergebnisse des „Paed IC Projektes“
Aus dem „Paed IC Projekt“ abgeleitete Empfehlungen
Kasten 2
Aus dem „Paed IC Projekt“ abgeleitete Empfehlungen

Fazit

  • Es ist langfristig zwingend erforderlich, dass primär alle pädiatrischen Kliniken der Maximalversorgung ein eigenständiges ABS-Programm etablieren.
  • Allerdings darf keinesfalls vergessen werden, dass ABS-beauftragte Ärzte (oder auch curricular fortgebildete „ABS-Experten“) pädiatrische Infektiologen nicht ersetzen können.
  • Ein „ABS-Experte“ kann nur mit fundierter pädiatrisch-infektiologische Ausbildung am Krankenbett komplexe Entscheidungen zur antimikrobiellen Diagnostik und Therapie verantworten.
  • Alle aktuellen Konzepte der ABS-Schulung sind daher aus unserer Sicht nur als eine Übergangslösung zu verstehen.

DOI: 10.3238/PersInfek.2016.05.27.07

Prof. Dr. med. Arne Simon,

Dr. med. Ulrich von Both

Priv.-Doz. Dr. med. Markus Hufnagel

Prof. Dr. med. Johannes Hübner

Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

@Literatur im Internet
www.arzteblatt.de/lit2116

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