Supplement: Perspektiven der Infektiologie

Atemwegsinfektionen bei Kindern: Wann Antibiotika indiziert sind – und wann nicht

Dtsch Arztebl 2016; 113(21): [14]; DOI: 10.3238/PersInfek.2016.05.27.04

Simon, Arne; Tenenbaum, Tobias; Huppertz, Hans-Iko; Trapp, Stefan; Prelog, Martina; Hufnagel, Markus; Knuf, Markus; Rose, Markus A.; Forster, Johannes; Nicolai, Thomas; Berger, Christoph; Nadal, David; Hubner, Johannes; Berner, Reinhard; Liese, Johannes

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Status 2016: Diagnose und Therapie von Atemwegsinfektionen bei ambulant behandelten Kindern ohne schwerwiegende Grunderkrankung oder ambulant erworbene Pneumonie.

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Atemwegsinfektionen zählen bei Kindern zu den häufigsten Gründen für eine Vorstellung beim Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, im kinderärztlichen Notdienst oder beim niedergelassenen Allgemeinmediziner und Internisten (1, 2). In bis zu 20 % der Fälle kommt es zu einer Anschlusskonsultation (Wiedervorstellung) im Verlauf der gleichen Erkrankungsepisode (3). Die meisten der in diesem Zusammenhang beobachteten Infektionen werden durch respiratorische Viren verursacht (48). Eine Vielzahl von Studien weist regional (9), national (10, 11) und in anderen europäischen Ländern (1216) nachdrücklich und übereinstimmend darauf hin, dass Kindern mit Atemwegsinfektionen zu häufig Antibiotika verschrieben werden.

Durch den unsachgemäßen Einsatz von Antibiotika werden die Patienten unerwünschten Risiken und Nebenwirkungen ausgesetzt, zu denen Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, antibiotika-assoziierte Diarrhoe (17) und allergische Reaktionen (an der Haut) (18, 19) zählen. Sehr selten können auch schwere Komplikationen wie eine durch C. difficile verursachte Enterokolitis (20), ein akutes Leberversagen (21) oder schwere Hautreaktionen bis zum Erythema exsudativum multiforme (22) auftreten, die durch Antibiotika ausgelöst werden.

Der unsachgemäße Einsatz von Antibiotika bringt weitere Probleme mit sich. Sowohl beim individuellen Patienten als auch darüber hinaus (Familie, Kindergruppe, Region, Land) ist der vermehrte und unkontrollierte Einsatz von Antibiotika mit einem erhöhten Risiko für die Besiedelung und Infektion mit antibiotikaresistenten Infektionserregern (bis hin zu multiresistenten Erregern, MRE) assoziiert (2329). Dazu gehören zum Beispiel:

  • Makrolid-resistente Pneumokokken und hamolysierende Streptokokken der Serogruppe A/GAS) (3034),
  • Penicillin- und Amoxicillin-resistente Pneumokokken (3537) sowie
  • Amoxicillin- und Makrolid-resistente Haemophilus influenzae (34).

Die meisten bakteriellen Erreger (auch MRE) von Atemwegsinfektionen besiedeln die Schleimhaut, bevor es zu einer Infektion kommt. Sie sind durch Tröpfchen, direkte und indirekte Kontakte leicht von Mensch zu Mensch übertragbar, vor allem wenn diese in engem Kontakt zueinander stehen (Familie, Kindertagesstätte). Hygienemaßnahmen – vor allem die Händehygiene (www.hygiene-tipps-fuer-kids.de/) – sind ein wichtiger, in vielen öffentlichen Kampagnen zur Antibiotikaresistenz unterrepräsentierter Aspekt der Infektionsprävention (38). Auch aus gesundheitsökonomischen Gründen sollten Antibiotika nur verordnet werden, wenn von ihrem Einsatz ein signifikanter Nutzen erwartet werden kann.

In diesem Artikel soll in prägnanter Form dargestellt werden, wann Antibiotika indiziert sind und wann sie vermieden werden sollen. Diese Empfehlungen gelten vorrangig für ansonsten gesunde Kinder ohne schwerwiegende Grunderkrankungen. Bei Kindern mit vorbestehenden Grunderkrankungen und einem erhöhten Risiko für einen komplizierten Verlauf von Atemwegsinfektionen sind individualmedizinische Aspekte zu berücksichtigen, die hier nicht dargestellt werden können (siehe 39).

Folgende Kernfragen sollen bei der Behandlung von Kindern mit Symptomen einer Atemwegsinfektionen berücksichtigt werden (5):

  • Wie wahrscheinlich ist eine bakterielle Infektion?
  • Welchen Nutzen hat eine Antibiotikatherapie vor dem Hintergrund des zu erwartenden Spontanverlaufes unter symptomatischer Therapie?
  • Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eines „abwendbar gefährlichen Verlaufs“?

Falls nach dieser Abwägung eine antibiotische Therapie in Betracht gezogen wird, ist zu klären:

  • Welches Antibiotikum mit dem schmalsten Wirkspektrum und der am besten geeigneten Pharmakokinetik (orale Bioverfügbarkeit, Gewebepenetration) ist für die zu erwartenden Infektionserreger geeignet?
  • In welcher Dosis, welcher Applikationsform (Saft, Tablette) und
  • wie lange soll behandelt werden?

Die Eltern sollen im Rahmen einer geteilten Entscheidungsfindung an diesen Überlegungen beteiligt werden. Dies schafft eine gute Grundlage für eine gemeinsam getragene therapeutische Strategie, für eine gute Compliance und für eine höhere Zufriedenheit mit der Konsultation, auch wenn kein Antibiotikum verschrieben wird (40).

Zwei Strategien zur verzögerten Antibiotikaverordnung

Die verzögerte Antibiotikatherapie (delayed prescription), insbesondere das Zuwarten und Beobachten, ist eine effektive Strategie zur Vermeidung von Antiinfektiva (4143) – vor allem bei der akuten Otitis media (AOM, Alter > 24 Monate) und bei der Sinusitis (44). Eine verzögerte Antibiotikaverordnung kann auf zwei Wegen umgesetzt werden:

  • „Zuwarten und Beobachten“ (wait and observe, watchful waiting). Unter einer symptomatischen Therapie (!) wird das Kind von den Eltern sorgfältig beobachtet; eine ärztliche Kontrolle nach 48 Stunden oder zumindest eine telefonische Rücksprache ist erforderlich. Wenn sich der Zustand des Kindes nicht bessert oder verschlechtert, kann nach Ablauf von 48 Stunden ein Antibiotikum verordnet werden.
  • Ein Rezept mitgeben, das nur bei ausbleibender Besserung eingelöst wird. Risiko: Die Eltern „horten“ das Antibiotikum, nehmen es selbst oder geben es ihrem Kind ohne eine erneuten Arztbesuch, wenn sie glauben, es sei indiziert. Dieses Risiko ist nach Untersuchungen von Hawkins et al. (45) sehr gering, in einer aktuellen Umfrage im Auftrag der DAK jedoch substanziell (46).

In einer bereits 2001 publizierten Studie zur AOM benötigten in der Gruppe mit verzögerter Antibiotikatherapie nur 36 von 150 Patienten (24 %) letztendlich ein Antibiotikum (47).

Nach einer weiteren Studie (48), in der beide oben erwähnten Strategien bei Kindern über 2 Jahre mit unkomplizierter AOM miteinander verglichen wurden, ist das Zuwarten und Beobachten ohne Rezept die Strategie, die mit der niedrigsten Antibiotika-Behandlungsrate einhergeht (ohne Antibiotikum 81 % versus 53 %).

Beide Strategien setzen verständige und kompetente Eltern voraus, denen die Warnzeichen für einen komplizierten Verlauf bekannt sein müssen. Die Eltern müssen auch wissen, an wen sie sich bei einer Verschlechterung des Zustandes ihres Kindes wenden sollen (Sicherheitsnetz) (4951).

In einer Studie aus Frankreich war nicht die Verbesserung der Behandlungs-Compliance (Dosierung und Dauer), sondern der Verzicht auf das Antibiotikum maßgeblich für die Abnahme der Prävalenz Penicillin-resistenter Pneumokokken im Rachenabstrich (von 53 % auf 35 % in 5 Monaten) (52).

Haben weniger Antibiotika mehr Komplikationen zur Folge?

Die großzügige Verordnung von nichtindizierten Antibiotika löst das Problem der diagnostischen Unsicherheit nicht (53). In großen epidemiologischen Studien zu einem restriktiveren Verordnungsverhalten wird das Risiko schwerer eitriger Komplikationen auf geschätzt 3,8 Fälle pro 10 000 Patienten erhöht (54, 55). Zum Beispiel schützt die antibiotische Therapie jeder AOM populationsbezogen nicht sicher vor eitrigen Komplikationen (56) – wie der Mastoiditis (5759) oder der noch deutlich selteneren otogenen Meningitis (60).

In den Niederlanden, wo maximal 30 % der Kinder mit AOM eine antibiotische Therapie erhalten, sind diese Komplikationen nicht häufiger als in Hochverordnungsländern (61). Das Gleiche gilt für die Inzidenz der Mastoiditis sowie der schweren (stationär zu behandelnden) Tonsillitis und Rhinosinusitis in Schweden, wo von 1993–2004 die Antibiotikaverordnungen bei Säuglingen und Kleinkindern (0–4 Jahre) um 37 % sowie bei Vorschul- und Schulkindern (5–14 Jahre) um 57 % gesenkt wurden (62).

Bei der akuten Bronchitis mussten 22 Patienten (Kinder oder Erwachsene) behandelt werden, damit ein Patient messbar von der Antibiotikatherapie profitiert (63, 64). Ein seltenerer Einsatz von Antibiotika führt auch hier nicht zu vermehrten Komplikationen (zum Beispiel ambulant erworbene Pneumonien) oder einer verzögerten Genesung (65).

Vorsorge der Risikoregulierung

Vielmehr können alle Ärzte, die Kinder mit Atemwegsinfektionen betreuen, nach dem Vorsorgeprinzip der Risikoregulierung proaktiv und systematisch auf die verbleibende „diagnostische Unsicherheit“ reagieren. Zum Beispiel durch:

  • Kompetenz und Sorgfalt bei der Anamnese und der körperlichen Untersuchung (66),
  • den zusätzlichen Einsatz der Pulsoxymetrie zur Messung der Sauerstoffsättigung bei Kindern mit Atemwegsinfektion und Tachy(dys)pnoe (67),
  • eine regelmäßige kritische Aktualisierung der wissenschaftlichen Evidenz für das beschriebene Vorgehen (5),
  • einen Anschlusstermin (oder Kontakt) bei „zuwartender Beobachtung“,
  • die Etablierung eines geeigneten Sicherheitsnetzes der ambulanten Versorgung („safety netting“) (50, 51).

Die Empfehlung gegen den Einsatz eines Antibiotikums wird von den Eltern deutlich besser akzeptiert und seltener infrage gestellt, wenn ihr eine eindeutige und detaillierte Empfehlung für eine bestimmte symptomatische Behandlung (nicht: „Es ist alles in Ordnung, das ist nur eine Virusinfektion.“) vorausgeht (68, 69). Verbessern lässt sich auch die Information der Eltern mit mündlich und schriftlich übermittelten Informationen

  • über die voraussichtliche Prognose und die zu erwartende Dauer der Erkrankung (nicht: „Das ist in wenigen Tagen wieder vorbei.“) (3)
  • zu konkreten Warnzeichen für Komplikationen (zum Beispiel Zeichen der Dehydratation, Tachypnoe „in Ruhe“, petechiales Exanthem) (70, 71).
  • über das Sicherheitsnetz (an wen kann ich mich jederzeit wenden, wenn es dem Kind schlechter geht?) (51).

Hinweis zum Einsatz von Makroliden und Azithromycin bei Atemwegsinfektionen: Makrolide (Erythromycin, Clarithromycin) und Azithromycin sind Reservetherapeutika zum Beispiel für Kinder und Jugendliche mit

  • ambulant erworbener Pneumonie durch atypische Infektionserreger (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae, Chlamydophilia psittaci, Legionella pneumophilia [72, 73]),
  • Pertussis (7476),
  • Penicillin-Allergie vom Soforttyp (18, 7779).

Cave: Bei akuter Otitis media, Sinusitis, Pharyngitis, Bronchitis und ambulant erworbener Pneumonie ohne substanzielle Hinweise auf einen atypischen Erreger sollen Makrolide oder Azithromycin nach Möglichkeit nicht eingesetzt werden. Ihr vermehrter Einsatz steht im Zusammenhang mit erhöhten Resistenzraten bei Pneumokokken, Haemophilus influenzae, A-Streptokokken (GAS) und auch Mycoplasma pneumoniae (26, 32, 8087).

DOI: 10.3238/PersInfek.2016.05.27.04

Deutsche Gesellschaft fur Pädiatrische Infektiologie (DGPI)

Autoren: Arne Simon, Tobias Tenenbaum, Hans-Iko Huppertz, Stefan Trapp, Martina Prelog, Markus Hufnagel, Markus Knuf, Markus A. Rose, Johannes Forster, Thomas Nicolai, Christoph Berger, David Nadal, Johannes Hubner, Reinhard Berner, Johannes Liese

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2116

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