RECHTSREPORT

Genehmigungsfiktion bei psychotherapeutischen Leistungen

Dtsch Arztebl 2016; 113(21): A-1012 / B-850 / C-834

Berner, Barbara

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Gesetzlich Krankenversicherte haben Anspruch auf Erstattung der Kosten für Leistungen, die sie sich selbst verschafft haben, wenn die Krankenkasse auf einen Antrag zur Kostenübernahme nicht zügig reagiert. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Im vorliegenden Fall hatte ein Versicherter bei seiner Krankenkasse am 16. Dezember 2013 eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie beantragt. Die Kasse beauftragte am 17. Dezember einen Gutachter, ohne den Versicherten zu informieren. Der Gutachter erwartete keinen hinreichenden Behandlungserfolg, so dass die Kasse den Therapieantrag am 27. Januar 2014 ablehnte. Inzwischen hatte sich der Kläger 24 Sitzungen Psychotherapie selbst beschafft und klagte auf Erstattung der Kosten von 2 200 Euro. Nach Auffassung des BSG kann sich der Versicherte mit seinem Anspruch auf Kostenerstattung auf § 13 Abs. 3 a Satz 7 SGB V berufen. Danach muss die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungsgewährung zügig, spätestens innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden. In Fällen, in denen ein Gutachten eingeholt wird, gilt eine Frist von fünf Wochen. Wenn die Krankenkasse ein Gutachten für erforderlich hält, muss sie dieses unverzüglich einholen und den Versicherten darüber informieren. Das habe die Kasse im vorliegenden Fall versäumt. Begründet die Kasse Fristüberschreitungen dem Versicherten gegenüber nicht hinreichend, gilt die Leistung nach Ablauf der regulären Frist nach Auffassung des BSG als genehmigt. Die Kasse sei deshalb zur Erstattung der Kosten verpflichtet (Genehmigungsfiktion).

Der Eintritt der Genehmigungsfiktion sei in der Erstattungsregelung verkürzend mit den Worten „nach Ablauf der Frist“ geregelt. Gemeint sei damit jedoch nicht jeder Fristablauf. Vielmehr setze der Erstattungsanspruch voraus, dass die Krankenkasse keinen oder keinen hinreichenden Grund für das Überschreiten der Frist mitteilte. Im vorliegenden Fall habe die vom Kläger beantragte Psychotherapie wegen Fristablauf als genehmigt gegolten. Denn der Kläger habe ordnungsgemäß einen hinreichend bestimmten Antrag gestellt, der Leistungen betraf, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) lagen. Die Regelung solle es den Versicherten erleichtern, ihnen zustehende Leistungen zeitnah zu erhalten. Zugleich solle sie nicht zum Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Grenzen des GKV-Leistungskatalogs überschreite, die jedem Versicherten klar sein müssten.

BSG, Urteil vom 8. März 2016; Az.: B 1 KR 25/15 RAin Barbara Berner

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