ArchivDeutsches Ärzteblatt22-23/2016Medizinethik: Ökonomisches Denken darf nicht im Vordergrund stehen

DEUTSCHER ÄRZTETAG

Medizinethik: Ökonomisches Denken darf nicht im Vordergrund stehen

Dtsch Arztebl 2016; 113(22-23): A-1078 / B-906 / C-890

Maybaum, Thorsten

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Ein wirtschaftlicher Umgang mit knappen Ressourcen ist für Ärzte Alltag. Doch viele Mediziner werden immer häufiger mit rein ökonomischen Erwägungen konfrontiert. Der Deutsche Ärztetag appelliert an das Gewissen jedes Mediziners.

Medizinische Entscheidungen dürfen nicht von ökonomischen Erwägungen abhängen. Darin herrschte auf dem 119. Deutschen Ärztetag Einigkeit unter den Delegierten. „Wir sind alle einer Meinung: Ethisch verantwortliche Medizin kennt nicht den Verkauf von Kniegelenken, Herzkatheter-Operationen oder Organtransplantationen gegen Bonus“, sagte Prof. Dr. med. Hans-Fred Weiser, Präsident des Verbandes der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands (VLK), in einem Gastvortrag in Hamburg.

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Er wies darauf hin, dass die Probleme der Öko­nomi­sierung der Medizin von der Politik hausgemacht seien. Mit der Einführung des pauschalierten Entgeltsystems im Krankenhaus (DRG-System) sei politisch eine Öko­nomi­sierung des Gesundheitswesens initiiert worden. Wer Wettbewerb als Allheilmittel um jeden Preis wolle, ohne für das Gesundheitssystem sachgerechte Rahmenbedingungen zu schaffen, dürfe sich nicht wundern, wenn sich das System nach betriebswirtschaftlichen Kriterien organisiere, sagte er.

Einer aktuellen Untersuchung der Unternehmensberatung Kienbaum zufolge hätten 97 Prozent der leitenden Krankenhausärzte im Jahr 2015 Verträge mit monetären Anreizen gehabt. 1995 seien es lediglich fünf Prozent gewesen. Die Öko­nomi­sierung sei jedoch nicht allein das Problem der ärztlichen Leitungsebene. Diese habe längst auf alle Klinikärzte durchgegriffen. Einer Kienbaum-Analyse von 2011 zufolge hätten bereits 19 Prozent der Oberärzte, 15 Prozent der Fachärzte und sogar sechs Prozent der Ärzte in Weiterbildung Verträge mit mengenassoziierten Bonusregelungen abgeschlossen.

Überprüfungen und Bewertungen von Zielvereinbarungen durch eine von Bundes­ärzte­kammer (BÄK) und VLK gegründete gemeinsame Koordinierungsstelle hatten nach Auskunft der BÄK gezeigt, dass viele Krankenhausträger Arbeitsverträge mit Ärzten abschließen, in denen sie sich zunehmend an Leistungsmengen, Leistungskomplexen oder Messgrößen orientieren.

Dass gerade junge Ärzte am Anfang ihres Berufslebens damit konfrontiert werden, hält Weiser für äußerst bedenklich. „Den jungen Kollegen wird eine gefährliche Sichtweise dargelegt. Weg von den ethischen Aspekten eines Arztberufes hin zur Ökonomie“, sagte er. Da müsse man „sehr viel Sorge haben“. Junge Kollege befänden sich in „extremer Gefahr, in ein Berufsbild Arzt gepresst zu werden“, das dem eigentlichen Berufsbild nicht gerecht werde.

Für die Zukunft hofft der VLK-Präsident darauf, dass gesetzliche Änderungen des § 135 c SGB V dazu führen, die Situation zu entschärfen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) ist darin aufgerufen, im Einvernehmen mit der BÄK Empfehlungen zu erarbeiten, die sicherstellen, dass Zielvereinbarungen ausgeschlossen sind, die auf finanzielle Anreize insbesondere für einzelne Leistungen, Mengen, Komplexe oder Messgrößen abstellen.

Hans-Fred Weiser, Präsident des Verbandes der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands, Wulf Dietrich, Bayerische Landesärztekammer, Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin (von oben)
Hans-Fred Weiser, Präsident des Verbandes der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands, Wulf Dietrich, Bayerische Lan­des­ärz­te­kam­mer, Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin (von oben)

VLK-Präsident Weiser kündigte auf dem Ärztetag an, die zuständige Koordinierungsstelle wolle die seit dem 1. Januar 2016 gültige Formulierungshilfe der DKG für Verträge leitender Krankenhausärzte zeitnah überprüfen. Er sei „gespannt“, ob die DKG-Führung das neue Gesetz zur Kenntnis genommen habe.

Weiser stellte darüber hinaus klar, dass ein Umsteuern in Krankenhäusern in Bezug auf eine fortschreitende Öko­nomi­sierung dringend erforderlich sei. Entscheidungen leitender Ärzte müssten auf Augenhöhe mit der kaufmännischen Geschäftsführung nach einer sachgerechten Diskussion möglich sein, sagte er. In einer leidenschaftlichen Debatte, die aufzeigte, dass die Ärzteschaft sich nicht grundsätzlich gegen die wirtschaftliche Verwendung vorhandener Mittel sperrt, schlug Dr. med. Andreas Weber eine Art Kontrollinstanz der kaufmännischen Klinikdirektoren vor.

„Wir müssen einen Arzt in der Geschäftsführung etablieren, der über dem Krankenhausdirektor steht, die Geschäftsführung kontrolliert und Missbrauchsmöglichkeiten eindämmt“, sagte der Delegierte der Ärztekammer Westfalen-Lippe. Er forderte zudem einen Paradigmenwechsel von Krankenhäusern hin zu Non-Profit-Unternehmen. Diese müssten Gewinne innerhalb des Gesundheitswesens reinvestieren. Die Gewinnentnahme mancher Konzerne in Höhe zweistelliger Prozentzahlen hält er für „unethisch“. Dies äußerten die Delegierten mehrfach.

Viele Ärztetagsdelegierte forderten zudem, das Thema Ethik stärker in der Weiterbildung zu verankern und jeden Tag in den Alltag einzubringen. „Ärztliche Ethik muss ein Thema der täglichen Auseinandersetzung in OP-Besprechungen, Dienstplanungen und Fortbildungen sein“, sagte Dr. med. Christoph Emminger von der Bayerischen Lan­des­ärz­te­kam­mer. Ebenfalls debattiert wurde, wie die Ärzte auf Anliegen reagieren sollen, die rein ökonomischer Natur sind und Einfluss auf die Patientenversorgung oder Indikationsstellung haben.

Der Deutsche Ärztetag sieht dabei jeden einzelnen Arzt in der Pflicht. Gelten müsse der Grundsatz „Ethik vor Monetik“, hieß es mehrfach. „Chefärzte haben auch Gestaltungsmöglichkeiten und eine Gestaltungspflicht“, erklärte Dr. med. Jens Andrea von der Ärztekammer Thüringen. „Revolutionen kommen von unten. Es muss jeder Arzt an seinem Platz den aufrechten Gang erlernen“, betonte Dr. med. Anne Gräfin Vitzthum von Eckstädt von der Ärztekammer Baden-Württemberg. „Die größte Gefahr besteht darin, unter ökonomischem Zwang die Indikation zu beugen“, erklärte Dr. med. Joachim Dehnst, Ärztekammer Westfalen-Lippe.

Beispiele, die zeigen, wie die Öko­nomi­sierung auch durch das Stillschweigen von Ärzten begünstigt wird, wurden zahlreich genannt. Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Wulf Dietrich, Bayerische Lan­des­ärz­te­kam­mer, nannte ein Beispiel, bei dem der Chefarzt einer Kardiologie einen 90-jährigen Herzinfarktpatienten in eine andere Klinik verlegen ließ, um die eigene Mortalitätsstatistik nicht zu belasten. Der Patient wurde wieder zurückverlegt und verstarb nach vier Tagen. Der Chefarzt habe „ohne Druck unmenschlich gehandelt“ und die ökonomischen Vorgaben völlig internalisiert, so Dietrich. Er bemängelte, dass sich kein anderer Arzt gegen die Entscheidung gestellt habe.

Prof. Dr. med. Matthias Richter-Turtur, ebenfalls von der Bayerischen Lan­des­ärz­te­kam­mer, appellierte an die Ärzteschaft, bei ethischen Fragen Solidarität für Kollegen zu zeigen, die sich gegen rein ökonomische Erwägungen wendeten. Diesen dürfe nicht in den Rücken gefallen werden. „Widerstand“ sieht Dr. med. Heidrun Gitter, Präsidentin der Ärztekammer Bremen, als genau den richtigen Weg an. Dr. med. Rudolf Kaiser, Ärztekammer Westfalen-Lippe, wünschte sich, dass Ärztekammern eine Art Notrufstelle für unter Druck gesetzte Mediziner und deren Sorgen einrichten sollten.

Vielfach gefordert wurde, dass die Ärzteschaft sich stärker nach außen positioniert und auf bestehende Missstände hinweist. Dr. med. Günther Jonitz, Präsident der Ärztekammer Berlin, wies darauf hin, dass BÄK und VLK sich seit 1994 konsequent gegen das DRG-System und seine Nebenwirkungen gestellt hätten. Die Politik könne daher nicht behaupten, sie habe nichts von den Fehlentwicklungen gewusst. Jonitz forderte, sich stärker in die Politik einzumischen. Dr. med. Josef Mischo, Präsident der Ärztekammer des Saarlands, mahnte einen gesellschaftlichen Diskurs an. Die „unheilvolle Tendenz“ zur Öko­nomi­sierung beträfe nicht nur den stationären Sektor, sondern alle Bereiche der Medizin und das gesamte Gesundheitswesen.

Die Delegierten des 119. Deutschen Ärztetags verabschiedeten letztlich einstimmig bei einer Enthaltung einen Entschließungsantrag zur Öko­nomi­sierung in der Medizin. Darin wird klargestellt, dass der Ärztetag Öko­nomi­sierung dann ablehnt, „wenn betriebswirtschaftliche Parameter individuelle und institutionelle Ziele ärztlichen Handelns definieren, ohne dass es eine medizinische Begründung gibt, die sich am Patientenwohl orientiert“.

Im Konfliktfall müssten ärztlich-medizinische Gesichtspunkte „immer vorgehen“. Die Delegierten machten auch deutlich, dass medizinische und ökonomische Ziele nicht zwangsläufig einen Gegensatz darstellen müssten. Wenn jedoch ökonomisches Denken Zielen wie Gewinnmaximierung oder Rentabilitätsorientierung Vorrang gewähre, widerspreche das dem Berufsethos.

Der Ärztetag forderte die Krankenhausträger zudem dazu auf, von vorrangig an ökonomischen Kriterien orientierten Bonuszahlungen für leitende Krankenhausärzte abzusehen. Anderenfalls sei der Gesetzgeber aufgerufen, derartige Entwicklungen zu verhindern. Deutsche Ärztetage hatten in der Vergangenheit wiederholt vor erfolgsabhängigen Bonuszahlungen gewarnt, weil diese Ärzte veranlassen könnten, Leistungseinschränkungen oder -ausweitungen zu erwägen.

Thorsten Maybaum

gleiche chancen

Sir Michael Marmot
Sir Michael Marmot

„Wir Ärzte müssen uns für eine gerechtere Welt einsetzen und für eine Politik, die die Gesundheit der Menschen verbessert und die Ungleichheit der Gesundheitschancen verringert.“ Mit seinem Grußwort löste der Präsident des Weltärztebundes bei den Delegierten des Deutschen Ärztetages Nachdenklichkeit und großen Beifall aus.

Sir Michael Marmot, der am University College in London lehrt, hat seine wissenschaftliche Karriere der Erforschung der sozialen Determinanten von Gesundheit gewidmet und die gleichnamige Kommission der Welt­gesund­heits­organi­sation geleitet. Die These: Es sind die Bedingungen, unter denen Menschen leben, die ungleiche Verteilung von Macht, Geld und Ressourcen, die über Gesundheit und Krankheit entscheiden. „Diese Ungleichheiten zu beseitigen, ist eine Frage der sozialen Gerechtigkeit“, sagte Marmot. Ärzte und Wissenschaftler spielten dabei eine Schlüsselrolle: Sie versorgten die Patienten und lieferten die Evidenz. Um mehr Gerechtigkeit zu erreichen, müsse man mit anderen Berufen und der Politik zusammenarbeiten. Denn: „Sollen wir Patienten behandeln, nur um sie wieder in ihr krankmachendes Umfeld zurückzuschicken?“ HK

FAZIT

TOP IV: Leitende Krankenhausärzte im Konflikt zwischen Medizin und Ökonomie

  • Gelten muss der Grundsatz Ethik vor Ökonomie. Vorrang haben müssen ärztlich-medizinische Erwägungen.
  • Jeder Arzt ist an seinem Platz dafür verantwortlich, dass der Grundsatz eingehalten wird.
  • Ökonomische Anreize dürfen nicht Bestandteil von Bonuszahlungen sein.

Die Entschließungen zu TOP IV im Internet: www.aerzteblatt.de/2016top4b
Das gesamte Beschlussprotokoll im Internet: http://d.aerzteblatt.de/RN52

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