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THEMEN DER ZEIT

66. Lindauer Psychotherapiewochen 2016: „Paradigmatisch Brücken bauen“

PP 15, Ausgabe Juni 2016, Seite 264

Goddemeier, Christof

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Schema und Konflikt – In diesem Jahr wurde im Leitthema der Psychotherapiewochen jeweils ein Begriff aus der kognitiven Verhaltenstherapie und der psychodynamischen Theorie einander gegenübergestellt.

In Lindau am Bodensee finden jedes Jahr im April die Lindauer Psychotherapiewochen statt. Den zweiwöchigen Fortbildungskongress gibt es bereits seit 1950. www.lptw.de. Foto: picture alliance
In Lindau am Bodensee finden jedes Jahr im April die Lindauer Psychotherapiewochen statt. Den zweiwöchigen Fortbildungskongress gibt es bereits seit 1950. www.lptw.de. Foto: picture alliance

Die reflektierte Auseinandersetzung mit anderen Konzepten gehört schon länger zum Programm der Lindauer Psychotherapiewochen. In diesem Jahr stellte man im Leitthema beider Wochen jeweils einen Begriff aus der kognitiven Verhaltenstherapie und den psychodynamischen Theorien einander gegenüber und wollte damit „paradigmatisch Brücken bauen“, wie Prof. Dr. med. Manfred Cierpka, Heidelberg, zu Beginn sagte. Vorträge zum Leitthema und zur Problemaktualisierung bei verschiedenen Therapieformen arbeiteten Gemeinsamkeiten und Unterschiede heraus und regten dazu an, eigene Positionen auszubilden, kritisch zu befragen und zu vertiefen.

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Geduld und Abstinenz

Gibt es so etwas wie eine psychotherapeutische Identität? Im Eröffnungsvortrag benennt Prof. em. Dr. med. Gerd Rudolf, Heidelberg, Geduld und Abstinenz als Merkmale therapeutischer Identität. Vielen Therapeuten seien Schwierigkeiten in der Beziehungsgestaltung aus eigenen familiären Erfahrungen vertraut, 46 Prozent der analytischen Psychotherapeuten und 27 Prozent der Verhaltenstherapeuten haben selbst eine Psychotherapie absolviert. Zudem können eine revolutionäre Geste – „Psychotherapie als Subversion und Aufklärung“ – , die Schaffung von Gegenwelten und ein Engagement für Opfer der Gesellschaft, etwa bei der Traumatherapie, zur Identitätsstiftung beitragen. Rudolf plädiert mit dem Philosophen Wilhelm Schmid dafür, nicht in eine „Identitätshysterie“ zu verfallen, sondern Widersprüche gelten zu lassen. So verstanden ist Identität keine Zwangsjacke, sondern ein offener psychischer Entwicklungsraum, Fernziel und Utopie. Was macht einen guten Therapeuten aus? Hilfreiche Einstellungen und „therapeutische Antidepressiva“ sind laut Rudolf „Dankbarkeit, Humor, Versöhnlichkeit, Freundlichkeit, Akzeptanz“. Neben einem verlässlichen Inventar von Interventionen sollten Therapeuten negative Zustände anderer ertragen und „Feindseligkeiten entgiften“ können.

Sigmund Freud konstatierte 1912: „Die Neurose (…) kann nicht in absentia oder in effigie erschlagen werden.“ Wie bekommt man sie also in die Therapie? Damit beschäftigt sich Prof. Dr. phil. Martin Grosse Holtforth, Bern, in seinem Vortrag zur Problemaktualisierung. Prägnanter als der im Video gezeigte „Mr. Ramesh“ kann der Referent es kaum sagen: „The only way out is through.“ Darin sind sich inzwischen alle Verfahren einig: Ohne Problemaktualisierung im Sinn eines emotionalen Erlebens gibt es keine nachhaltige Veränderung. Grosse Holtforth zufolge steht am Anfang eine unbefriedigende Ausgangssituation: Reale Erfahrungen stimmen nicht mit motivationalen Zielen, etwa in den Bereichen Orientierung, Kontrolle, Bindung, Selbstwerterhöhung und -schutz sowie Lustgewinn und Unlustvermeidung überein. Die Aktualisierung in der therapeutischen Beziehung berücksichtigt immer auch Ressourcen und kann symbolisch durch Worte und Bilder, direkte Konfrontation, aber auch durch Handlung und Bewegung (Tanztherapie) sowie körperliches Erleben, zum Beispiel „Focusing“ und „Felt Sense“ in der Körpertherapie, erfolgen.

Die systemische Therapie sieht ein Problem als Kommunikationsbeitrag innerhalb eines Problem-systems (H. Goolishian, H. Anderson 1988), wie Dr. rer. nat. Ulrike Borst, Zürich, ausführt. In dieser Perspektive geht man davon aus, dass wir unser Erleben selbst erzeugen. Um einer „Problem-Trance“ zu entkommen, sei es erforderlich, den Fokus zu ändern und die Aufmerksamkeit auf etwas Neues zu lenken. A. Toynbee und U. Oevermann zufolge entwickeln Menschen sich anhand von Krisen. So kann Borst zufolge eine Frage im Verlauf der Therapie lauten: „Wozu wird die Krise einmal gut gewesen sein?“ Dabei werden soziale Systeme als selbstorganisierend und autonom aufgefasst, ihr Verhalten kann man nicht vorhersagen.

Zu wahrem Selbst finden

Die wesentliche Botschaft der Gestalttherapie fasst Dr. med. Victor Chu, Neckargemünd, so zusammen: „Das Problem ist da – hier und jetzt.“ Am Beispiel einer Kasuistik schildert er, wie die Verdrängung eines Problems zu „falschem Selbst“ (Winnicott) und „Charakterpanzer“ (Reich) führen kann. Der „Gestalt“-Dialog mit dem leeren Stuhl, die symbolische Abgrenzung durch ein Seil und die symbolische Rückgabe einer Last helfen einer Klientin, zu ihrem wahren Selbst und einem selbstbestimmten Leben zurückzufinden. Seine therapeutische Arbeit sieht Chu letztlich als „Nebenprodukt dessen, was man als Mensch gelernt hat“.

Das Konfliktdreieck von David Malan (1979) besagt, dass die aktuelle Situation „draußen“, die Übertragung in der Therapie und frühere Beziehungserfahrungen zusammenhängen. Dr. med. Agnes Schneider-Heine, München, zufolge vergegenwärtigt die psychodynamische Therapie ungelöste, zentrale Beziehungskonflikte sowie verstrickte, unsichere und desorganisierte Beziehungsstile. Das Problem wird im Hier und Jetzt der Übertragungsbeziehung aktualisiert. Eine negative Übertragung sieht Schneider-Heine als Chance, ihre Bewältigung sei entscheidend für den Therapieerfolg.

Probleme aktualisieren

Die Verhaltenstherapie arbeitet mit konkreten und operationalisierten Zielen und richtet ihre Aufmerksamkeit auf auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen, wie Prof. Dr. phil. Ralf Vogel, Ingolstadt, erläutert. Auch hier gilt: „Nicht aktivierte Problembereiche können nicht verändert werden“ (Znoj 2004). In der therapeutischen Beziehung, mit Konfrontations- und Imaginationsverfahren sowie im Rollenspiel werden Probleme aktualisiert. Dem „Klassiker“ Expositionsverfahren stellt Vogel moderne Varianten an die Seite, etwa die „Narrative Expositionstherapie“ (NET), die bei Traumatisierten Anwendung findet, und die „Virtuelle Expositionstherapie“ (VRET). Indem die interaktionelle Verhaltenstherapie (zum Beispiel Grawe 2005) implizite Beziehungswünsche des Klienten in den Blick nimmt, findet Vogel zufolge die Idee des Unbewussten Eingang in die Verhaltenstherapie. Die Schematherapie arbeite zudem mit „Impact-Techniken“ (zum Beispiel Calzoni 2015), die dem Klienten Modelle und Konzepte mittels Gegenständen, Symbolen und Metaphern möglichst „eindrücklich“ veranschaulichen und ihn bei Veränderungen unterstützen sollen. Die Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (IRRT) (Schmucker/ Köster) hat sich aus der kognitiven Verhaltenstherapie entwickelt und dient zur spezifischen Behandlung traumatisierter Menschen. Ihre Wirksamkeit entspricht etwa der des EMDR-Verfahrens (Eye Movement Desenzitization and Reprocessing) (Alliger-Horn et al. 2015).

Sind konfliktorientierte Behandlungskonzepte heute vielleicht obsolet? Und was ist eine konfliktorientierte Therapie? Klar ist: Ohne Motive gibt es keine Konflikte, wie Prof. Dr. phil. Cord Benecke, Kassel, darlegt. Freud zufolge liegen den Motiven Triebe zugrunde. Doch er selbst hielt 1905 die Triebe für das „bedeutsamste, aber auch das unfertigste Stück der psychoanalytischen Theorie“. Den „Triebtheorie-Rettungsversuchen“ (Kernberg, Lorenzer, Fonagy) stellt Benecke das Modell einer Emotionstheorie entgegen. Dabei seien Affekte nicht mit Motiven gleichzusetzen, aber es bestehe eine enge Verbindung. Und eine Motivationstheorie jenseits der Triebe fokussiere etwa auf Bindung. Die Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD) spricht von „überdauernden konflikthaften motivationalen Themen“. Auch andere klinische Modelle (zum Beispiel Gra-we, Sachse, Young) betonen den dauerhaften Bestand, wenn zentrale Motive nicht befriedigt werden. Laut Benecke wirken somit „basale Motivationssysteme“ sowie frühe Beziehungserfahrungen und Affekte als Schemata oder Repräsentanzen, in Regulierungsprozessen sowie als Erlebens- und Verhaltensmuster fort. Sein Fazit: Theorien über unbewusste Motivationskonflikte sind verfahrenübergreifend. Prof. em. Dr. med. Dieter Bürgin, Basel, plädiert dafür, intrapsychische Konflikte nicht „depersonalisiert“, sondern als konflikthaftes Beziehungsgeschehen zu betrachten. Und für Prof. Dr. med. Michael Ermann, München, sind konfliktzentrierte Konzepte nach wie vor aktuell, sofern sie nicht ideologisch auftreten.

Schemakonzepte

Der Begriff des Schemas, wie Young ihn verwendet, hat sich aus der kognitiven Verhaltenstherapie entwickelt. Maladaptive Schemata sind demnach überdauernde Lebensthemen, die sich ausgehend von der Kindheit im Lauf des Lebens weiterentwickeln und Erleben und Verhalten steuern. Nach Ansicht von Prof. Dr. phil. Franz Caspar, Bern, dienen Schemakonzepte in der Psychotherapie der Reduktion von Komplexität. PD Dr. phil. Gitta Jacob, Hamburg, sieht den Vorteil der Schematherapie in ihrer auch für Anfänger leichten Erlernbarkeit, ein langes Erfahrungslernen sei nicht nötig. Das pragmatische, flexible Modell sei gut vermittelbar, Patienten könnten sich damit identifizieren. Und die Grenzen des Verfahrens sind leicht adressierbar. Was zunächst als ein „Achse-I-Symptom“ erscheint, kann sich im Verlauf als Persönlichkeitsstörung entpuppen, und dann braucht auch die Schematherapie ihre Zeit. In der Diskussion scheint dieses Verfahren manchem sehr technisch und distanziert vorzugehen und die therapeutische Beziehung nicht ausreichend zu berücksichtigen. Jacob stellt klar: Ohne emotionsaktivierende Techniken handelt es sich nicht um eine Schematherapie. Konflikte bearbeitet dieses Verfahren zum Beispiel im „Stuhldialog“.

Wer mochte, konnte mit Prof. Dr. phil. Alexandra Pontzen, Essen, einen bereichernden Blick auf „literarische Konflikte und poetische Schemata“ werfen. Zum ersten Mal gab es in diesem Jahr eine durchgehende Vorlesung zur Musik: Prof. Dr. med. Luise Reddemann, Köln, und Prof. Dr. med. Peer Abilgaard, Duisburg, behandelten mit vielen Hörbeispielen die „Musik als Lösungsmodell: Konflikte in der Musik, Konflikte durch Musik“.

Christof Goddemeier

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