ArchivDeutsches Ärzteblatt23/1996Zweite Stufe der Pflegeversicherung

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Zweite Stufe der Pflegeversicherung

Eckert, Matthias

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LNSLNS Seit dem 1. April 1995 werden aus der gesetzlichen Pflegeversicherung Leistungen für die hausärztliche Pflege gewährt. Nach Angaben des Bundesministeriums für Arbeit und Sozialordnung erhielten am 30. Dezember 1995 rund 1,2 Millionen Menschen Pflegeleistungen im ambulanten Bereich, davon 0,7 Millionen Pflegebedürftige höhere Leistungen als vor Einführung der Pflegeversicherung. Bis zum Inkrafttreten der zweiten Stufe der Pflegeversicherung (stationäre Pflege) am 1. Juli 1996 sollen rund 500 000 Heimbewohner begutachtet werden.


Entsprechend der Gesetzgebung sind die Pflegekassen für die Begutachtung der Pflegebedürftigen verantwortlich und haben diese zu organisieren. In der Praxis wird die Begutachtung für die Pflegekassen durch den jeweiligen regional zuständigen Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) organisiert, für alle privaten Versicherungen wickelt Medicproof GmbH (Gesellschaft für medizinische Gutachten) in Köln die Gutachtenerstellung ab. Zu Spitzenzeiten werden jedoch auch andere medizinische Gutachterunternehmen beauftragt.


Begutachtung
Wesentlicher Unterschied bei der Begutachtung zwischen gesetzlich und privat Pflegeversicherten ist der zusätzliche Einsatz von Pflegekräften beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen, wohingegen Medicproof für die privat Pflegeversicherten nur Ärzte zur Begutachtung einsetzt. Der MDK hat aber betont, daß letztlich immer ein Arzt des MDK für die Begutachtung verantwortlich ist. Eine Festlegung der Pflegestufe "nach Aktenlage" erfolgt durch die Versicherungen nur in wenigen Ausnahmen, das heißt bei "eindeutiger Aktenlage" oder bei Anträgen zu Nachzahlungen bei verstorbenen Pflegebedürftigen.
Zur Anerkennung für alle Pflegestufen I bis III ist zusätzlich zum erforderlichen pflegerischen Aufwand ein hauswirtschaftlicher Hilfebedarf (mehrfach wöchentlich) Voraussetzung. Während in der Stufe I der pflegerische Aufwand im Vordergrund stehen muß, ist für die Stufen II und III ein eindeutiges Übergewicht des pflegerischen Aufwandes Voraussetzung.
Nach den Vorgaben in SGB XI und den Pflegebedürftigkeitsrichtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen sind drei Stufen der Pflegebedürftigkeit festgelegt. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, den Pflegebedürftigen als "Härtefall" anzuerkennen, falls die Leistungen der Stufe III nicht ausreichend sind.
Der Gesetzgeber und die Pflegekassen haben keine Zeitvorgaben, wie beispielsweise für das Waschen eines Bettlägerigen, festgelegt. Bei der Bewertung des Hilfsbedarfs soll von einer nichtprofessionellen Pflegeperson ausgegangen werden. Dabei bestehen Unterschiede in der Bewertung im vollstationären und häuslichen Bereich. In der Bewertung des hauswirtschaftlichen Hilfebedarfs im häuslichen Bereich soll sich der Gutachter ausschließlich an der tatsächlichen Situation, wie häuslichem Umfeld und Wohnsituation, orientieren. Im Bereich der vollstationären Pflege wird dagegen von einer fiktiven "durchschnittlichen" Wohnsituation ausgegangen. In der Begutachtungspraxis heißt dies, daß im häuslichen Bereich die Beheizung durch einen Kohleofen einen wesentlich größeren Anteil beim Hilfebedarf als in der vollstationären Pflege darstellt. Hier ist die fiktive Bemessungsgrundlage eine Zentralheizung, die lediglich durch das Pflegepersonal bedient werden muß. Gleiche Maßgaben gelten für die Ermittlung des individuellen Pflegebedarfs im Bereich der Grundpflege. Der Pflegebedarf im vollstationären Bereich soll nach der üblichen Häufigkeit von pflegerischen Verrichtungen bewertet werden. In der häuslichen Begutachtung soll jedoch die Erfassung des individuellen Hilfebedarfs des einzelnen Pflegebedürftigen versucht werden, unter Berücksichtigung der jeweiligen Pflegeperson(en), deren Alter und bedingt deren Gesundheitszustand. Konkret bedeutet dies zum Beispiel, daß bei der Inkontinenzversorgung nachts im vollstationären Bereich die Anzahl der üblichen Einlagenwechsel entsprechend dem jeweiligen Krankheitsbild erfaßt wird. Im häuslichen Bereich dagegen wird der tatsächliche Hilfebedarf nach den Angaben des Pflegebedürftigen und seiner Pflegeperson ermittelt.

Gewährleistung
Zusätzlich erfolgt bei der vollstationären Begutachtung ein Abschlußgespräch mit der Heimleitung. Dabei darf die voraussichtliche Pflegestufe jedoch nicht mitgeteilt werden, da die Pflegeversicherung die Pflegestufe nach den gutachterlichen Empfehlungen festlegt.
In allen Stufen muß der Gutachter im häuslichen Bereich auch die Gewährleistung der Pflege und den individuellen Pflegeplan beurteilen. In der Praxis umfaßt dies ein Gespräch mit der Pflegeperson, eine Stellungnahme, ob ein professioneller Pflegedienst benötigt wird, sowie eine Beurteilung des Hilfsmittelbedarfs, wie zum Beispiel Toilettenstuhl oder Dekubitusmatratze. Ist bei der häuslichen Begutachtung zu erkennen, daß die Pflege nicht ausreichend gewährleistet werden kann, wird die vollstationäre Pflege empfohlen. Bei Pflegepersonen im vollstationären Bereich soll die individuelle "Ist-Situation" der Pflege mit den allgemein üblichen Standards der pflegerischen Praxis abgeglichen werden. Falls sich der Versicherte mit der Einstufung nicht einverstanden erklärt, kann er Widerspruch einlegen. Zunächst wird der Erstgutachter mit einer nochmaligen Stellungnahme durch die Pflegekasse beauftragt. Falls der Versicherte die Einstufung ablehnt, erfolgt eine zweite häusliche Begutachtung durch einen anderen Gutachter. Weitere Schritte können dann nur mit Hilfe der Sozialgerichtsbarkeit unternommen werden.


Dr. med. Matthias Eckert
Theresienhöhe 6 a
80339 München

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