ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2016Verbesserung der Adhärenz bei Herzinsuffizienz

MEDIZIN: Originalarbeit

Verbesserung der Adhärenz bei Herzinsuffizienz

Systematisches Review und Metaanalyse zu Interventionen bei medikamentöser Therapie und Lebensstilmodifikationen

Improving treatment adherence in heart failure—a systematic review and meta-analysis of pharmacological and lifestyle interventions

Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 423-30; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0423

Unverzagt, Susanne; Meyer, Gabriele; Mittmann, Susanne; Samos, Franziska-Antonia; Unverzagt, Malte; Prondzinsky, Roland

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Hintergrund: Eine Herzinsuffizienz ist in Deutschland trotz verbesserter Behandlungsoptionen die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache von Kranken­haus­auf­enthalten. Die Umsetzung leitliniengerechter Therapieempfehlungen erfolgt eher lückenhaft. Ziel dieser systematischen Übersichtsarbeit ist es, die Wirksamkeit von adhärenzfördernden Interventionen auf die Medikamenteneinnahme, die Umsetzung von Lebensstilempfehlungen und eine Verbesserung klinischer Endpunkte bei Herzinsuffizienzpatienten zu untersuchen.

Methode: Es wurden eine systematische Literatursuche und Metaanalysen durchgeführt.

Ergebnisse: Insgesamt 55 randomisierte kontrollierte Studien mit heterogenen Interventionen, Patientenpopulationen und unterschiedlicher Adhärenz-Definition wurden identifiziert. Die Studien schlossen 15 016 Patienten mit Herzinsuffizienz in der stationären und ambulanten Betreuung ein. 24 Studien erprobten die Wirksamkeit von Interventionen auf die Adhärenz zu medikamentösen Therapien und konnten eine Adhärenzverbesserung bei 10 % (95-%-Konfidenzintervall [KI]: [5; 15]) der Patienten feststellen. Die Adhärenz zu Lebensstilempfehlungen wurde in 42 Studien untersucht und konnte in 31 Studien gesteigert werden. Eine erhöhte Adhärenz zu mindestens einer Empfehlung resultierte in einer langfristig um absolut 2 % (95-%-KI: [0; 4]) geringeren Mortalität und einer Reduktion der Anzahl von Patienten mit Kranken­haus­auf­enthalten um 10 % (95-%-KI: [3; 17]) innerhalb von 12 Monaten nach Interventionsbeginn.

Schlussfolgerung: Es sind viele wirksame Interventionen verfügbar, mit denen die Adhärenz von Patienten und klinische Endpunkte nachhaltig verbessert werden können. Langfristige Erfolge erfordern die Eigenverantwortung der Patienten und können über koordinierte Maßnahmen wie Patientenschulungen und regelmäßige Kontaktaufnahmen erreicht werden.

LNSLNS

Eine Herzinsuffizienz ist in Deutschland trotz verbesserter Behandlungsoptionen die dritthäufigste Todesursache und der häufigste Grund für einen Kranken­haus­auf­enthalt (1). Diese Krankheitslast bleibt für die Patienten und das Gesundheitssystem trotz sinkender kardiovaskulärer Mortalität (25) und der erfolgreichen Weiterentwicklung von medikamentösen Therapien unverändert hoch. Die Wirksamkeit der Therapien konnte anhand großer multizentrischer Studien über alle Stadien und Schweregrade der Erkrankung belegt werden. Dies betrifft die Einführung der ACE-Hemmer (ACE, „angiotensin converting enzyme“), Beta-Rezeptorenblocker, AT1-Antagonisten (AT, Angiotensin) und Aldosteron-Antagonisten (610).

Die Prognose für die Patienten kann zusätzlich effektiv durch krankheitsbezogene Lebensstilmodifikationen und die Optimierung des Selbstmanagements verbessert werden. Diese Maßnahmen umfassen unter anderem

  • die Überwachung von Flüssigkeitseinlagerungen durch regelmäßige Kontrolle des Körpergewichts und Überprüfung auf Beinödeme (11, 12)
  • die eigenständige Anpassung der Medikation nach abgestimmten Schemata
  • die Umsetzung von Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en (13).

Diese Therapieempfehlungen sind in die aktuellen Leitlinien zur Versorgung von Herzinsuffizienz-Patienten eingegangen (1416), aber ihre Umsetzung gelingt im Alltag der Patienten nur unvollständig. Der Begriff Adhärenz beschreibt dabei, bis zu welchem Grad das Verhalten von Patienten hinsichtlich der Medikamenteneinnahme beziehungsweise Lebensstilveränderungen mit therapeutischen Empfehlungen übereinstimmt (17). Dabei impliziert Adhärenz im Gegensatz zum früher verwendeten Begriff der Compliance ein therapeutisches Bündnis zwischen Arzt und Patient mit gemeinsamer Entscheidungsfindung und Unterstützung des Selbstmanagements.

In den vergangenen Jahren konnte wiederholt belegt werden, dass bei evidenzbasierten, prognoserelevanten Behandlungsmaßnahmen eine klare Wechselbeziehung zwischen Adhärenz und nachfolgender Prognose besteht. So stellten nichtadhärente Patienten in einer aktuellen Kohortenstudie 22,1 % aller Krankenhauseinweisungen wegen klinisch manifester Herzinsuffizienz und wiesen eine erheblich verkürzte Zeit bis zur Wiederaufnahme ins Krankenhaus auf (Hazard Ratio [HR]: 0,45; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: [0,25; 0,52]) (18). Bekanntlich steigert eine niedrige Adhärenz zu einer antihypertensiven Therapie deutlich das Risiko für eine klinisch manifeste Herzinsuffizienz (19).

Vor dem Hintergrund der großen prognostischen Bedeutung einer eingeschränkten Adhärenz bei chronischer Herzinsuffizienz hat die vorliegende systematische Übersichtsarbeit das Ziel, folgende Fragen zu beantworten:

  • Ist es möglich, Patienten mit Herzinsuffizienz zu unterstützen, ihre Adhärenz zur medikamentösen Therapie und zu Lebensstilmodifikationen nachhaltig zu verbessern?
  • Ist eine verbesserte Adhärenz der Patienten mit verbesserten klinischen Endpunkten wie verringerter Mortalität, weniger Kranken­haus­auf­enthalten beziehungsweise verbesserter Lebensqualität verbunden?

Methode

Ziel dieses systematischen Reviews ist es, alle randomisierten Interventionsstudien zur Verbesserung der Adhärenz bei Herzinsuffizienz-Patienten zusammenfassend darzustellen. Die Einschlusskriterien sind im Kasten aufgeführt.

Einschlusskriterien
Einschlusskriterien
Kasten
Einschlusskriterien

Literatursuche

Diese Arbeit wurde auf Grundlage des registrierten (Reg. No.: CRD42014009477) und publizierten Studienprotokolls (20) durchgeführt. Die Berichterstattung erfolgte nach PRISMA-Richtlinien (21). Im Juli 2014 wurde in den Datenbanken Medline (Ovid), EMBASE, CENTRAL, PsycInfo und CINAHL nach allen geeigneten Studien gesucht, die ab 2000 in englischer oder deutscher Sprache veröffentlicht wurden. Ergänzend wurden manuell die Referenzlisten der eingeschlossenen Studien und systematischen Übersichtsarbeiten gesichtet.

Studienauswahl und Extraktion der Daten

Die Autoren SU und FS oder SM prüften unabhängig voneinander Titel, Zusammenfassungen und potenziell relevante Volltexte auf Grundlage der Einschlusskriterien. Informationen zur Patientenadhärenz konnten über Häufigkeitsangaben oder Scores zur Medikamenteneinnahme (eTabelle 1) und Umsetzung von Lebensstilmodifikationen (eTabelle 2) beschrieben werden. Um eine Nachhaltigkeit der Interventionen sicherzustellen, wurde eine Nachbeobachtungszeit von mindestens drei Monaten vorausgesetzt. Abweichende Meinungen zum Einschluss der Studien wurden mit RP diskutiert. Anschließend wurden die im Studienprotokoll festgelegten Informationen von FS und SM extrahiert und von MU kontrolliert. Neben den Prozessparametern zur Adhärenz wurden auch für den Patienten relevante Ergebnisparameter wie Lebensqualität, Mortalität sowie Häufigkeit und Länge von Aufenthalten im Krankenhaus erfasst. Die methodische Qualität der Studien wurde auf der Grundlage der Empfehlungen der Cochrane Collaboration (22) beurteilt.

Measurement of adherence to medications
Measurement of adherence to medications
eTable 1
Measurement of adherence to medications
Measurement of adherence to self-care management
Measurement of adherence to self-care management
eTable 2
Measurement of adherence to self-care management

Effektstärken

Die Effektstärke wurde durch den Vergleich der Häufigkeiten von adhärentem Verhalten in der Interventions- und Kontrollgruppe ermittelt. Ferner wurden die Risikodifferenzen (RD) und die „number needed to treat“ (NNT) berechnet. Für metrisch erfasste Adhärenz wurden standardisierte mittlere Differenzen (SMD) bestimmt. Positive Differenzen beschreiben eine verbesserte Adhärenz in der Interventionsgruppe. Die SMD ermöglicht die Vergleichbarkeit der Adhärenz, die über verschiedene Scores (23) quantifiziert wurde, und gibt das Ausmaß der Standardabweichungen an, um die der jeweilige Score durch Anwendung der Strategien verbessert werden konnte. Die Behandlungseffekte in den Einzelstudien wurden mit dem Random-effects-Modell zusammengefasst und das Risiko eines Publikation-Bias mit Hilfe von Funnel Plots untersucht.

Ergebnisse

Anhand der systematischen Suche wurden 5 340 potenziell relevante Artikel identifiziert. Nach Durchsicht aller Titel und Zusammenfassungen sowie Lesen von 211 Volltexten gingen 55 Studien in diese Arbeit ein. Insgesamt 24 Studien berichten über die Adhärenz zu einer medikamentösen Therapie und 42 Studien zu Lebensstilmodifikationen, elf Studien zu beiden Themen (Grafik 1).

Vorgehensweise bei der Literaturrecherche
Vorgehensweise bei der Literaturrecherche
Grafik 1
Vorgehensweise bei der Literaturrecherche

Beschreibung der eingeschlossenen Studien

Die 55 eingeschlossenen Studien wurden in 17 Staaten auf vier Kontinenten durchgeführt und untersuchten die Wirksamkeit von adhärenzverbessernden Maßnahmen bei insgesamt 15 016 Herzinsuffizienzpatienten. Alle Studien verwendeten ein randomisiertes Design, wobei in der Regel auf der Ebene von Patienten und in zwei Studien auf der Ebene von Arztpraxen randomisiert wurde.

Patienten

Patienten wurden in 39 Studien nach einem Akutereignis im Krankenhaus und in 16 Studien im stabilen Zustand in der ambulanten Betreuung rekrutiert. Insgesamt 62 % der Studienteilnehmer waren Männer, wobei drei Studien ausschließlich Männer einschlossen. Das mittlere Alter variierte zwischen 51 und 78 Jahren. Die Patienten litten unter unterschiedlichen Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit und Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, chronischer Niereninsuffizienz und Depressionen. Einzelne Studien schlossen Patienten mit schweren psychischen beziehungsweise kognitiven Einschränkungen (15 Studien) aus, andere Studien Patienten mit Niereninsuffizienz (11 Studien).

Interventionen

In den Studien wurden meist mehrere Interventionsformen miteinander kombiniert, um so auf verschiedenen Zugangswegen die Adhärenz und darüber die Prognose für die Patienten zu verbessern:

Patientenschulungen: Alle Studien beschrieben Schulungsmaßnahmen für Patienten zu folgenden Themen: Verlauf und Umgang mit der Erkrankung, notwendige therapeutische Schritte, Früherkennung von Symptomverschlechterungen und notwendige Lebensstilmodifikationen. Die Schulungen erfolgten auf der Grundlage individueller Behandlungspläne durch Pflegefachkräfte oder Pharmazeuten und wurden durch Vorträge, Diskussionsangebote, Broschüren, Newsletter, Computerprogramme oder andere, zum Teil interaktive, Lehrmaterialien ergänzt.

Patientenerinnerungssysteme (22 Studien) – Sie basierten auf regelmäßigen Telefonaten oder Hausbesuchen durch spezialisierte Pflegefachkräfte, Medizinische Fachangestellte oder Pharmazeuten. Dabei wurden Krankheitssymptome und Adhärenz erfasst und diskutiert.

Förderung des Selbstmanagements (32 Studien) – Diese umfasste alle Maßnahmen, durch die Patienten befähigt wurden, besser mit ihrer Krankheit umzugehen, wie: eigenständiger Gebrauch von Messinstrumenten, Führen eines Herzinsuffizienztagebuchs, Schemata zur Diuretika-Anpassung, Pillensortierer, Medikamentenlisten oder eine Beratungshotline.

Arztorientierte Interventionen (11 Studien) – In ihnen wurden optimierte oder vereinfachte Therapiepläne und Vorschläge zur Unterstützung des Patienten von Pharmazeuten, Pflegefachkräften oder Arzthelferinnen erarbeitet und dem behandelnden Arzt zur Verfügung gestellt.

Organisatorische Veränderungen (21 Studien) – Sie betrafen eine Umverteilung der Aufgaben in der Betreuung der Patienten während des Kranken­haus­auf­enthaltes und nach der Entlassung zwischen Hausärzten, Kardiologen, Psychologen, Pharmazeuten und Pflegefachkräften. Hierbei erfolgten klinische Untersuchungen zur Symptomüberwachung, Beratungen zu Lebensstilmodifikationen und Diuretika-Anpassungen oftmals durch Pflegefachkräfte.

Telemonitoring-Systeme (13 Studien) – Sie ermöglichten Messungen von Gewicht, Blutdruck, Herzfrequenz und ein automatisiertes Abfragen von Adhärenz, Symptomen und Wissen über eine medikamentöse Therapie und Lebensstilmodifikationen sowie eine direkte Kontrolle durch Pflegefachkräfte/spezialisierte Teams.

Verzerrungspotenzial

Die größte Einschränkung in der Studienqualität stellte die unverblindete Eigenangabe zur Patientenadhärenz mit potenziell hohem Verzerrungsrisiko in Richtung „erwünschtes Verhalten“ dar (36 Studien). Probleme in der Generierung beziehungsweise verblindeten Zuordnung der Randomisierung konnten in 23 respektive 39 Studien nicht ausgeschlossen werden. Weitere Einschränkungen folgen aus: hohen Raten von Studienabbrechern oder sogenannten „Per-Protokoll-Analysen“, die zu verzerrten Effektstärken führen können (19 Studien), Abweichungen zwischen geplanten und berichteten Endpunkten (9 Studien) und relevanten Unterschieden zwischen den Interventionsgruppen zu Studienbeginn (14 Studien). Ein Publikationsbias kann aufgrund der relativ seltenen Beschreibung negativer Behandlungseffekte auf die Adhärenz nicht ausgeschlossen werden (eGrafik 1, eGrafik 2).

Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu medikamentösen Therapien
Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu medikamentösen Therapien
eGrafik 1
Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu medikamentösen Therapien
Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu Lebensstilempfehlungen
Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu Lebensstilempfehlungen
eGrafik 2
Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu Lebensstilempfehlungen

Wirksamkeit der Interventionen

Adhärenz zu medikamentösen Therapien – Sie wurde in insgesamt 24 Studien erprobt (eTabelle 1). Die Zusammenfassung der Behandlungseffekte aus 18 Studien zeigte eine Adhärenzverbesserung um 10 Prozentpunkte (95-%-KI: [5; 15]) (Grafik 2) der Patienten durch die untersuchte Intervention („number needed to treat“ [NNT]: 10; 95-%-KI: [7; 20]). Für sechs Studien konnten keine Risikodifferenzen berechnet werden (e2, e10, e20, e22, e25, e26). In keiner dieser Studien wurde eine Verbesserung der Adhärenz zur Medikamenteneinnahme nachgewiesen.

Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen auf die Häufigkeit patientenseitiger Adhärenz zur medikamentösen Therapie
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen auf die Häufigkeit patientenseitiger Adhärenz zur medikamentösen Therapie
Grafik 2
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen auf die Häufigkeit patientenseitiger Adhärenz zur medikamentösen Therapie

Adhärenz zu Lebensstilempfehlungen – Sie wurde in insgesamt 42 Studien untersucht und konnte in 31 Studien verbessert werden (eTabelle 2). Der gepoolte Effekt von 22 Studien, in denen die Adhärenz über verschiedene zusammenfassende Scores (24, 25) berechnet wurde, zeigt in 12 Studien eine verbesserte Adhärenz in den Interventionsgruppen (Tabelle). Eine Adhärenzverbesserung hinsichtlich einzelner Empfehlungen wurde in 15 von 18 weiteren Studien berichtet, wobei einige Studien sowohl zusammenfassende Scores als auch Adhärenz zu Einzelempfehlungen berichteten. Fünf Studien berichteten eine Adhärenz über verschiedene Scores, für die keine Differenzen berechnet werden konnten (e25, e28, e39, e44, e49). In vier dieser Studien gelang eine Adhärenzverbesserung.

Studien zur Wirksamkeit von Interventionen auf die patientenseitige Adhärenz zu Lebensstilmodifikationen
Studien zur Wirksamkeit von Interventionen auf die patientenseitige Adhärenz zu Lebensstilmodifikationen
Tabelle
Studien zur Wirksamkeit von Interventionen auf die patientenseitige Adhärenz zu Lebensstilmodifikationen

Zusammenhang Adhärenz und klinische Parameter – In 44 Studien wurden die Daten zur Wirksamkeit der Interventionen an klinischen Parametern (Mortalität, Krankenhausaufnahmen oder Lebensqualität) erhoben. Eine Verbesserung der Adhärenz zu medikamentösen Therapien beziehungsweise zu Lebensstilempfehlungen führte in 6 beziehungsweise 11 Studien zu einer signifikanten Verbesserung von mindestens einem klinischen Endpunkt (eTabelle 3, eTabelle 4). Eine verbesserte Adhärenz zu mindestens einer der untersuchten Empfehlungen resultierte in einer langfristig um 2 Prozentpunkte (95-%-KI [0; 4]) geringeren Mortalität (17 Studien mit 6 321 Patienten; eGrafik 3) und einer Reduktion der Zahl an Patienten mit Kranken­haus­auf­enthalten um 10 Prozentpunkte (95-%-KI [3; 17]) (11 Studien mit 3 368 Patienten; eGrafik 4) innerhalb von 12 Monaten nach Interventionsbeginn. Ein Zusammenhang zwischen einer verbesserten Adhärenz zu Lebensstilinterventionen (Führen eines Herzinsuffizienztagebuchs) und einer geringeren Mortalität wurde in nur einer Studie untersucht und bestätigt (e55). eTabelle 5 fasst alle Studien zusammen, in denen keine Verbesserung klinischer Endpunkte festgestellt wurde.

Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Mortalität innerhalb von 12 Monaten
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Mortalität innerhalb von 12 Monaten
eGrafik 3
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Mortalität innerhalb von 12 Monaten
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Häufigkeit von Kranken­haus­auf­enthalten innerhalb von 12 Monaten
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Häufigkeit von Kranken­haus­auf­enthalten innerhalb von 12 Monaten
eGrafik 4
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Häufigkeit von Kranken­haus­auf­enthalten innerhalb von 12 Monaten
Studies with improved adherence to medications and improved clinical outcomes in the intervention group
Studies with improved adherence to medications and improved clinical outcomes in the intervention group
eTable 3
Studies with improved adherence to medications and improved clinical outcomes in the intervention group
Studies with improved adherence to self-care management and improved clinical outcomes in the intervention group
Studies with improved adherence to self-care management and improved clinical outcomes in the intervention group
eTable 4
Studies with improved adherence to self-care management and improved clinical outcomes in the intervention group
Studies with no improvement of adherence and clinical outcomes in the intervention group
Studies with no improvement of adherence and clinical outcomes in the intervention group
eTable 5
Studies with no improvement of adherence and clinical outcomes in the intervention group

Diskussion

Sowohl die Adhärenz zur medikamentösen Therapie als auch die Adhärenz zu begleitenden Lebensstilempfehlungen können durch geeignete Interventionen gesteigert werden. Nicht zuletzt infolge der ausgeprägten Heterogenität der eingeschlossenen Studien erwiesen sich die aufgezeigten Wirkstärken geringer als angenommen. Nachhaltige Effekte können insbesondere von multimodalen Ansätzen, die mit interaktiven Rückkopplungsmöglichkeiten über längere Zeiträume angeboten werden, erwartet werden.

Verbesserung der Adhärenz zu medikamentösen Therapien

Besonders wirkungsvoll waren Konzepte, bei denen unter anderem über einen längeren Zeitraum hinweg Kontakt zu Patienten aufgenommen wurde, um adhärentes Verhalten einzuüben und zu überprüfen (eTabelle 3). Hierbei ist hervorzuheben, dass diese nachhaltigen Effekte in der Regel weitgehend arztunabhängig, zum Beispiel durch speziell geschulte Pflegefachkräfte, Medizinische Fachangestellte (2630) oder Pharmazeuten (29) erreicht wurden.

So konnten zum Beispiel durch komplexe Maßnahmenbündel (Vereinfachung des Dosierungsregimes, Patientenschulung, Broschüren, Führen eines Herzinsuffizienztagebuchs mit Diskussion der Dokumentationen) moderat positive, aber langfristige Effekte auf Lebensqualität, Adhärenz zur medikamentösen Therapie und Selbstmanagement aufgezeigt werden (29). Ebenso wirkten sich gebündelte Interventionen (Telefonmonitoring, Raucherentwöhnungskurse, Hausbesuche bei Instabilität, Beratungshotline) (27) auf die Adhärenz zu medikamentösen Therapien und die Mortalität vorteilhaft aus. Auch die mit 1 518 eingeschlossenen Patienten sehr große GESICA-Studie (28) ergab, dass die kombinierten Interventionen nachhaltig und moderat erfolgreich wirkten (Telefonmonitoring, Informationsbroschüre, Patientenschulung durch Pflegekräfte sowie Empfehlungen zu Medikamentenanpassungen und Notfalleinweisungen).

Demgegenüber zeigten Konzepte, die schwerpunktmäßig auf Schulungsmaßnahmen im Krankenhaus basierten und über den weiteren Beobachtungszeitraum nur wenige Patientenkontakte beinhalteten, keine nachhaltigen Effekte (zum Beispiel e3, e16, e49).

Die vorliegenden Resultate bestätigen damit Ergebnisse anderer Übersichtsarbeiten zur Adhärenz zu medikamentösen Therapien: Der langfristige Einsatz komplexer patientenzentrierter Interventionen ist notwendig, um Erfolge zu erzielen. Dennoch werden dadurch nicht alle Patienten erreicht, so dass insgesamt die Effekte auf die Adhärenz und klinisch wichtige Endpunkte eher klein sind (31, 32).

Verbesserung der Adhärenz zu Lebensstilmodifikationen

Die Einschätzung der Wirksamkeit von Interventionen zur Verbesserung der Adhärenz zu Lebensstilmodifikationen erfolgte in den Studien mit sehr heterogenen Endpunkten, so dass eine Zusammenfassung der Ergebnisse schwierig ist. Erfolgversprechend erscheint jedoch eine multidisziplinäre Zusammenarbeit mit einer Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung (eTabelle 4). Diese Verzahnung sollte am ehesten Patientenschulungen mit individueller Therapieplanung im Krankenhaus und anschließend regelmäßige ambulante Kontakte mit Wiederholungsschulungen, Anamnesen und Untersuchungen durch nichtärztliche Gesundheitsfachberufe umfassen (3335). Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen kann durch weitere Interventionen unterstützt werden wie

  • Betreuung in einer von Pflegekräften geführten Spezialklinik (35)
  • strukturierte Telefonkontakte
  • Medikamentenanpassungen durch Pflegefachkräfte in Rücksprache mit Kardiologen
  • psychosoziale Zuwendung
  • Hilfestellung in der häusliche Umgebung
  • Schaffung eines vertrauensvollen Behandlungsbündnisses.

Einige Studien (e33, e36) zeigten in der ersten Nachuntersuchung ein verbessertes Selbstmanagement, jedoch keine nachhaltige Ergebnisverbesserung über die Dauer der Intervention hinaus. Offensichtlich ist dem therapeutischen Bündnis mit einer professionellen Vertrauensperson – sei es durch einen Telefonanruf, durch einen Hausbesuch vor Ort oder im Rahmen einer Schulungsmaßnahme – eine tragende Rolle bei der Adhärenzverbesserung beizumessen. Eine rein technisch basierte Lösung ohne zwischenmenschliche Interaktion scheint weder unmittelbar wirksam noch nachhaltig zu sein (e23). In einer weiteren Studie (e42) wurden in der Interventionsgruppe Patienten zu Mentoren ausgebildet, die einem jeweils zugeteilten Patienten bei Bedarf persönlich oder telefonisch zur Seite standen. Diese Intervention verbesserte trotz personengebundener Umsetzung das Selbstmanagement nicht signifikant. Möglicherweise liegt der Grund dafür in der fehlenden Kompetenzzuschreibung gegenüber einem Patienten-Mentor, dem anders als bei medizinischem Fachpersonal, a priori ein größeres Maß an Vertrauen entgegengebracht wird.

Die Wirksamkeit der Zusammenarbeit von Akutkliniken mit Rehabilitationseinrichtungen und der Bildung multidisziplinärer Netzwerke in der Tertiärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen wird auch von Labrunée et al. (36) hervorgehoben.

Beeinflussung klinischer Endpunkte

Es konnte gezeigt werden, dass mit einer Verbesserung der Adhärenz auch weitere positive Aspekte für klinisch relevante Endpunkte einhergehen, die von einer verbesserten Lebensqualität, über die Verminderung von Kranken­haus­auf­enthalten bis hin zur Absenkung der Mortalität reichen. Weitere Übersichtsarbeiten bestätigen die fehlende Wirksamkeit einer alleinigen Patientenschulung auf klinische Endpunkte (37) und zeigen die Notwendigkeit weiterer patientenzentrierter Maßnahmen in der häuslichen Umgebung der Patienten auf, wie strukturierte Telefonkontakte und Telemonitoring (38) oder eine multidisziplinäre Betreuung (39).

Limitationen

Eine Limitation dieser Arbeit ist, das einerseits bestimmte Gruppen, wie Patienten mit Depression oder demenziellen Syndromen, bei denen das Risiko für eine verminderte Adhärenz besonders groß ist, aus vielen Studien ausgeschlossen wurden. Andererseits sind die Studien im Hinblick auf das Alter und die Schweregrade der Erkrankung vermutlich repräsentativ für die zu behandelnde Patientengruppe.

Diese Arbeit bezieht ausschließlich Strategien zur Implementierung der heutzutage empfohlenen Maßnahmen ein, da die Literatursuche auf den Zeitraum ab dem Jahr 2000 beschränkt wurde. Eine Verzerrung der beobachteten Behandlungseffekte durch selektive Publikation positiver Interventionseffekte auf die Adhärenz kann gerade bei Studien mit primären klinischen Endpunkten nicht ausgeschlossen werden. Auch die große Heterogenität der beschriebenen Studien und die fehlende Objektivität der Erfassung von Adhärenz mit daraus resultierenden heterogenen Behandlungseffekten ist kritisch zu werten, so dass das Hauptergebnis dieser Arbeit nicht in den gepoolten Behandlungseffekten, sondern in der Vorstellung und Diskussion wirksamer Interventionen zu sehen ist.

Resümee

Bei der praktischen Umsetzung von adhärenzfördernden Maßnahmepaketen dürften künftig spezialisierte Pflegefachkräfte in den Kliniken sowie speziell geschulte Medizinische Fachangestellte in den Praxen niedergelassener Ärzte wesentlich zum patientenzentrierten Aufbau dieser Maßnahmen beitragen. Eine aktive Beteiligung des Patienten im Rahmen partizipativer Entscheidungsfindung (40) sollte die Grundlage für die Festlegung der individuellen Maßnahmen zur Verbesserung der Adhärenz bilden. Hierfür sollten Patienten auf Basis verständlicher, evidenzbasierter Patienteninformation in die Lage versetzt werden, realistische Erwartungen an den eigenen Krankheitsverlauf sowie Aktivität und Eigenverantwortung im Hinblick auf den Umgang mit der Erkrankung und den Behandlungsmaßnahmen zu entwickeln.

Danksagung
Die Autoren danken Prof. Dr. med. Andreas Klement für die engagierte Begleitung des gesamten Projekts.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 12. 2015, revidierte Fassung angenommen: 24. 3. 2016

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Roland Prondzinsky
Carl-von-Basedow-Klinikum, Saalekreis GmbH
Weiße Mauer 52, 06217 Merseburg
r.prondzinsky@klinikum-saalekreis.de

Zitierweise
Unverzagt S, Meyer G, Mittmann S, Samos FA, Unverzagt M, Prondzinsky R: Improving treatment adherence in heart failure—a systematic review and meta-analysis of pharmacological and lifestyle interventions.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 423–30. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0423

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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eGrafiken, eTabellen:
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Carl-von-Basedow-Klinikum Saalekreis GmbH: PD Dr. med. Prondzinsky
Vorgehensweise bei der Literaturrecherche
Vorgehensweise bei der Literaturrecherche
Grafik 1
Vorgehensweise bei der Literaturrecherche
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen auf die Häufigkeit patientenseitiger Adhärenz zur medikamentösen Therapie
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen auf die Häufigkeit patientenseitiger Adhärenz zur medikamentösen Therapie
Grafik 2
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen auf die Häufigkeit patientenseitiger Adhärenz zur medikamentösen Therapie
Einschlusskriterien
Einschlusskriterien
Kasten
Einschlusskriterien
Studien zur Wirksamkeit von Interventionen auf die patientenseitige Adhärenz zu Lebensstilmodifikationen
Studien zur Wirksamkeit von Interventionen auf die patientenseitige Adhärenz zu Lebensstilmodifikationen
Tabelle
Studien zur Wirksamkeit von Interventionen auf die patientenseitige Adhärenz zu Lebensstilmodifikationen
Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu medikamentösen Therapien
Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu medikamentösen Therapien
eGrafik 1
Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu medikamentösen Therapien
Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu Lebensstilempfehlungen
Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu Lebensstilempfehlungen
eGrafik 2
Funnelplot für die Behandlungseffekte auf die Adhärenz zu Lebensstilempfehlungen
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Mortalität innerhalb von 12 Monaten
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Mortalität innerhalb von 12 Monaten
eGrafik 3
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Mortalität innerhalb von 12 Monaten
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Häufigkeit von Kranken­haus­auf­enthalten innerhalb von 12 Monaten
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Häufigkeit von Kranken­haus­auf­enthalten innerhalb von 12 Monaten
eGrafik 4
Forestplot zur Wirksamkeit von Interventionen mit einer verbesserten Adhärenz auf die Häufigkeit von Kranken­haus­auf­enthalten innerhalb von 12 Monaten
Measurement of adherence to medications
Measurement of adherence to medications
eTable 1
Measurement of adherence to medications
Measurement of adherence to self-care management
Measurement of adherence to self-care management
eTable 2
Measurement of adherence to self-care management
Studies with improved adherence to medications and improved clinical outcomes in the intervention group
Studies with improved adherence to medications and improved clinical outcomes in the intervention group
eTable 3
Studies with improved adherence to medications and improved clinical outcomes in the intervention group
Studies with improved adherence to self-care management and improved clinical outcomes in the intervention group
Studies with improved adherence to self-care management and improved clinical outcomes in the intervention group
eTable 4
Studies with improved adherence to self-care management and improved clinical outcomes in the intervention group
Studies with no improvement of adherence and clinical outcomes in the intervention group
Studies with no improvement of adherence and clinical outcomes in the intervention group
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