ArchivDeutsches Ärzteblatt23/1996Kooperation beim Ressourceneinsatz im Medizinsystem

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Kooperation beim Ressourceneinsatz im Medizinsystem

Hesse, Eberhard; Lichte, Thomas; Sturm, Eckart

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LNSLNS Einer der Gründe, warum das Gesundheitswesen in der Bundesrepublik Deutschland seine volle Effizienz noch nicht entfaltet, ist darin zu suchen, daß bisher nur die Möglichkeiten des Medizinsystems eingesetzt werden, ohne die umfangreichen Ressourcen der Patienten genügend zu mobilisieren. Dies erfordert eine eindeutige Aufgabenverteilung und eine verstärkte Kooperation zwischen Allgemein-, Gebiets-, Krankenhausärzten, Gesundheitsberufen und Gruppenselbsthilfe.


Krankheit entwickelt sich meist als langjähriger Prozeß (Mi-chael Balint) multifaktoriell, einerseits durch verschiedenartige äußere Schädigungen (Erreger, Noxen, Traumen, Konflikte, einschneidende Lebensereignisse), andererseits durch die "innere" Reaktion des Menschen aufgrund seiner genetischen Disposition und seiner lebenslangen Persönlichkeitsentwicklung.
Verlauf und Heilungschancen einer Krankheit sind somit abhängig sowohl von Art und Umfang der äußeren Schädigung (Spur 1) als auch von Reaktions- und Verhaltensweisen des Patienten (Spur 2). Ärztliche Diagnostik sollte deshalb in beiden "Spuren" (Brouwer) nach pathogenetischen Faktoren suchen, um den individuellen Hilfebedarf zu ermitteln. Den beiden Ursachenbereichen Spuren 1 und 2 entsprechen zwei Ressourcenbereiche, in denen der Arzt die für jeden Kranken indizierten therapeutischen Ansatzmöglichkeiten findet. Er setzt in der Praxis das Wissen über die Ressourcen der Medizin und die Informationen über die Ressourcen des Pa- tienten in spezielle und allgemeine Leistungen um (Tabelle 1). Spezialisten (Gebietsärzte) werden fast ausschließlich mit den Krankheiten ihres Fachgebietes konfrontiert. In der Behandlung dieser Erkrankungen können sie große Erfahrungen sammeln. Die Ressourcen der Gebietsärzte entstammen der gehäuften und wiederholten Beobachtung gleicher Krankheiten sowie bewährter Therapieverfahren. Sie werden durch wissenschaftliche Überprüfung validiert und in der Praxis als spezielle Leistungen angewendet (Spur 1).
Demgegenüber werden Hausärzte (Allgemeinärzte, allgemeinärztlich tätige Internisten und Pädiater) überwiegend von denselben Patienten wegen ganz unterschiedlicher Gesundheitsstörungen konsultiert (Eberhard Hesse, 1992). Dadurch lernen sie diese Patienten besonders gut kennen. Sie erwerben große Erfahrung, wie unterschiedlich jeder Patient "seine" Krankheiten bewältigt und welche eigenen Ressourcen er dafür einsetzt. Allgemeinärzte erarbeiten mit ihren Patienten die Fähigkeit, eigene Ressourcen zu mobilisieren (Spur 2).
Aufgrund der Langzeitbeobachtung und umfangreicher Informationen über ihre Patienten können Hausärzte die zur Krankheitsentstehung beitragenden Teilursachen aus der somatischen, psychischen, sozialen und menschlichen Dimension meist sehr gut einschätzen (Eckart Sturm, 1983). Aus diesen diagnostischen Ressourcen gewinnen sie Ansatzpunkte für eine maßgeschneiderte Individualtherapie, die dem Hilfebedarf des einzelnen ziemlich genau entspricht. Allerdings benötigen Hausärzte dazu die Mitwirkung gemeindenaher Netzwerke, anderer Gesundheitsberufe und der Gruppenselbsthilfe (Eberhard Hesse, 1996).
Über die Bedeutung der beiden sich ergänzenden Ressourcenbereiche und der Aufgabenverteilung haben weder Ärzte noch Patienten eindeutige Vorstellungen. Hier liegt auch ein Grund für die ungerichtete Anspruchshaltung der Patienten und die berufliche Unzufriedenheit unter den Ärzten. Wie der Ressourcenbereich 1 durch Spur 2 ergänzt und wie die Aufgaben besser verteilt werden könnten, ist in Tabelle 2 dargestellt.
Allgemeine Leistungen sind nicht auf Krankheiten, sondern auf den einzelnen Patienten bezogen. Sie sollen bei Gesunden und Kranken Gesundheitsbewußtsein wecken und ihnen helfen, gesundheitsfördernde Maßnahmen selbständig durchzuführen sowie eigene Ressourcen einzusetzen (Eberhard Hesse, 1986). "Das hohe Ausmaß der Selbsthilfe und der Hilfe im Familien- und Bekanntenkreis erscheint deshalb von Vorteil, weil auch ein noch so gut und breit ausgebautes Medizinsystem nicht in der Lage wäre, diesen Problemumfang zu bewältigen."*
Grundlegende allgemeine Leistungen werden von allen Ärzten erbracht:
l Kontakt- und Beziehungsaufbau zwischen Patient und Arzt;
l Wahrnehmung von Gesundheitsstörungen;
l Information des Patienten über gesundheitsrelevante Fragen.
Differenzierte allgemeine Leistungen erfordern Umfeld- und Langzeitkenntnisse über den Patienten; sie sind deshalb vorwiegend von Hausärzten zu erbringen:
l Motivierung zu Verhaltensänderungen;
l Auffinden und Bearbeiten von Widerstand;
l Hilfe zur Selbsthilfe;
l Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung;
l Sicherstellung der Hauskrankenpflege;
l Begleitung beim Sterben.
Die "Instrumente" für die Vermittlung allgemeiner Leistungen sind Gespräch und Hausbesuch. Sie setzen eine patientenorientierte Grundeinstellung voraus: Verständnis, Empathie und offene Zuwendung zum Patienten. Der Haus- und Familienarzt entspricht damit den Erwartungen der Patienten auch im psychosozialen Bereich (Carol P. Herbert et al., 1986, Doris Weinhold, 1990).
Jeder Patient benötigt Hilfeleistung aus beiden Ressourcenbereichen in unterschiedlichem Umfang. Um sie dem individuellen Hilfebedarf entsprechend gezielt und richtig dosiert erbringen zu können, sind in einem arbeitsteiligen Gesundheitswesen gute Kooperation und genaue Absprache erforderlich. Dabei ist jedoch eine Effizienzsteigerung nur zu erreichen, wenn die Tätigkeit der Haus- und Gebietsärzte optimal ineinandergreift. In Zukunft werden beide auf Leistungen verzichten, die der andere aufgrund der besseren Voraussetzungen qualifizierter erbringen kann und zu denen dieser den besseren Zugang besitzt. Voraussetzung dafür sind Erarbeitung und Kompetenzvermittlung im Ressourcenbereich 2, definierte Aufgabenverteilung sowie funktionierende Kooperationsformen.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Eberhard Hesse
Facharzt für Allgemeinmedizin
Lehrbeauftragter für Allgemeinmedizin der Universität Münster
Bahnhofstraße 26
28816 Stuhr

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