THEMEN DER ZEIT

Richtlinie zur Lebertransplantation: Abstinenzdebatte dauert an

Dtsch Arztebl 2016; 113(25): A-1202 / B-1010 / C-994

Nashan, Björn; Straßburg, Christian

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Ein Jahr nach der Neufassung der Richtlinie für die Wartelistenführung und Organvermittlung zur Lebertransplantation gibt es immer noch Anfragen zur Abstinenzregel. Vertreter der Deutschen Transplantationsgesellschaft ziehen Bilanz.

846 Lebertransplantationen wurden im Jahr 2015 nach postmortaler Organspende und 45 nach einer Lebendspende in Deutschland vorgenommen. Foto: picture alliance
846 Lebertransplantationen wurden im Jahr 2015 nach postmortaler Organspende und 45 nach einer Lebendspende in Deutschland vorgenommen. Foto: picture alliance

Angesichts knapper Spenderressourcen in der Transplantationsmedizin hat eine sorgfältige und umfassende Abklärung jedes einzelnen Patienten vor Aufnahme auf die Warteliste zur Lebertransplantation zu erfolgen. Dies ist die Aufgabe erfahrener Transplantationsmediziner, einer Berufsgruppe, die sich gerade erst in ihrer Bildung befindet. Bis zum heutigen Tage gibt es keine bundesweite einheitliche spezialisierte Ausbildung zum Transplantationsmediziner – wie sie von der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG) gefordert wird. 2013 wurde der Antrag auf die Zusatzweiterbildung eingereicht und gemeinsam mit der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) auf den Weg gebracht: Vor wenigen Wochen, am 17. April 2016, führte das Ärzteparlament in Sachsen-Anhalt als bundesweit erste Kammer die Zusatzweiterbildung Transplantationsmedizin ein.

Dass eine solche nötig ist, zeigen die bisherigen Prüfungen an den Transplantationszentren: Sie haben ein sehr heterogenes Verständnis der Richtlinien ergeben. Ziel der seit 2012 im Aufbau befindlichen Strukturen in der Transplantationsmedizin ist eine breite Diskussion der Richtlinien innerhalb der Fachgesellschaft und der Gremien vor deren Verabschiedung. Die vorliegende Richtlinie ist die erste, die diesen Weg – wie er im Statut der Ständigen Kommission Organtransplantation (StäKO) festgelegt wurde – beschritten hat und eine breite Beteiligung über die Kommission Leber der DTG hatte, in der sie zweimal vorgestellt wurde. Es erfolgte eine umfassende Diskussion innerhalb der Arbeitsgruppe Leber der StäKO, eine erste Lesung in der StäKO und die Einstellung für vier Wochen auf der Webseite der BÄK. Nach Zustimmung der StäKO in der zweiten Lesung wurde die Richtlinie durch den Vorstand der BÄK verabschiedet und dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zur Genehmigung vorgelegt. Durch dieses wurde eine zusätzliche Überprüfung durch das Dezernat Verfassung im Bundesministerium für Justiz (BMJ) veranlasst. Nach Bestätigung der Verfassungsmäßigkeit der Richtlinie durch das BMJ erfolgte die Genehmigung durch das BMG am 30. Juni 2015 und die anschließende Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt am 3. August 2015 mit anschließendem Inkrafttreten.

Emotional beladenes Thema

Dennoch ist das Thema der alkoholischen Leberzirrhose sowohl in Laien- als auch in Fachkreisen ein häufig diskutiertes und nicht selten emotional beladenes Thema. Alkoholkonsum und seine Folgeschäden sind unbestritten ein gesundheitspolitisches und damit auch gesellschaftspolitisches Thema, das in alle Bevölkerungskreise hineinreicht. Der Pro- Kopf-Verbrauch pro Jahr beträgt in Deutschland 9,6 Liter reinen Alkohol, „Alkohol in gesundheitlich riskantem Ausmaß“ konsumieren hierzulande 9,5 Millionen Menschen. Entsprechend der Ergebnisse des Epidemiologischen Suchtsurveys (ESA) gelten in Deutschland etwa 1,77 Millionen Menschen im Alter von 18 bis 64 Jahren als alkoholabhängig. Ein Alkoholmissbrauch liegt bei etwa 1,61 Millionen Deutschen vor. Jedes Jahr sterben in Deutschland mindestens 74 000 Menschen an den Folgen eines Alkoholmissbrauches.

Komplexe Diagnose

Bereits zwei Drinks pro Tag (Wodka, Gin, Whiskey) bei Männern und ein Drink pro Tag bei Frauen zeichnen diese als „moderate Alkoholiker“ aus – ohne etwas über körperliche Schäden im Vergleich zu abstinenten Individuen auszusagen. Ein täglicher Genuss oberhalb dieser Mengen kann bereits zu körperlichen, persönlichen und gesellschaftlichen Problemen führen. In dieser Definition ist nicht das mittlerweile weit verbreitete „Binge drinking“ einbezogen, was gerade bei Jüngeren zunehmend beobachtet wird und sich deutlich vom chronischen Alkoholiker unterscheidet.

Umgerechnet in reinen Alkohol führen mehr als 20 g Ethanol pro Tag bei Frauen, und 60 bis 80 g Ethanol pro Tag bei Männern über einen Zeitraum von zehn Jahren zur Entwicklung einer Leberzirrhose in
6 – 41 %. Das heißt konkret, Wein mit etwa zehn 10 bis 14 % Alkoholgehalt würde beim regelmäßigen Genuss von 200 ml am Tag zwischen 20 und 28 mg Alkohol mit sich bringen, bei Bier mit drei bis fünf Prozent Alkoholgehalt würde eine Maß bayrischen Bieres mit 30 mg Alkohol ebenfalls diese Qualifikation erbringen.

Erfahrungsgemäß gibt es eine hohe inter- und intraindividuelle Bandbreite der Reaktion auf Alkohol, die es erforderlich macht, jeden Patienten individuell zu betrachten. Unbestritten allerdings ist, dass der regelmäßige Konsum über einen längeren Zeitraum zur Lebererkrankung führt und psychische und Verhaltensstörungen hervorrufen kann. Gerade die Kombination aus körperlicher Erkrankung und psychischer Erkrankung machen die Diagnose und Therapie komplex und sind nur interdisziplinär anzugehen.

Die erwähnte und nun überarbeitete Richtlinie bezieht sich ausschließlich auf die alkoholische Leberzirrhose, denn hier bestand Regelungsbedarf. Nötig war eine Präzisierung der Diagnostik durch Einführung neuer Tests, die auch beim Verlust des Führerscheins und dessen Wiedererlangung im Straßenverkehrsrecht Anwendung finden. Ferner muss eine Beurteilung eines möglichen Suchtverhaltens durch Transplantationspsychologen, Psychosomatiker oder Psychiater mit der Bereitschaft des Patienten, sich an Behandlungsabsprachen zu halten, einhergehen. Notwendig sind zudem therapeutische Konsequenzen im Sinne einer möglichen suchttherapeutischen Betreuung oder Behandlung. Damit folgt die überarbeitete Richtlinie der Erkenntnis, dass es sich bei einer alkoholisch bedingten Leberzirrhose nicht nur um eine rein somatische, sondern auch um eine psychische Erkrankung handelt, die einer Therapieunterstützung aus beiden Fachrichtungen bedarf.

Die sogenannte „6-Monats-Regel“, nach der der Patient anamnestisch für mindestens sechs Monate völlige Alkoholabstinenz eingehalten haben muss, ist bei Patienten mit chronischer Leberzirrhose auf dem Boden schädlichen Alkoholkonsums der klinischen und therapeutischen Notwendigkeit einer sorgfältigen Evaluation geschuldet. Die Regel ist aber nicht starr: Sollte in dieser Phase eine Verschlechterung des Gesundheitszustands eintreten, der ein dringliches Handeln erfordert, kann die interdisziplinäre Transplantationskonferenz dieses beschließen. Die fachlichen Gründe müssen auf dem Boden des medizinischen Erkenntnisstandes dargelegt werden. Damit ist die 6-Monats-Regel faktisch relativiert: Die Entscheidung liegt in den Händen der interdisziplinären Transplantationskonferenz.

Als Konsequenz folgt hieraus, dass Patienten mit dem Verdacht auf eine alkoholische Lebererkrankung frühzeitig identifiziert werden müssen, so dass sie sich in einem Transplantationszentrum vorstellen können. Dies empfiehlt sich im Hinblick auf die Überwachung der Entstehung von Leberkrebs, zum anderen um eine weitere schädliche Einwirkung von Alkohol zu vermeiden und damit das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten.

Was jedoch sind Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste ? Der allgemeine Teil der Richtlinie stellt dazu fest: „Kontraindikationen einer Organtransplantation können sich anhaltend oder vorübergehend aus allen Befunden, Erkrankungen oder Umständen ergeben, die das Operationsrisiko erheblich erhöhen oder den längerfristigen Erfolg der Transplantation in Frage stellen. ... Auch die unzureichende oder sogar fehlende Mitarbeit des Patienten (Compliance) kann zu einer Kontraindikation werden. Compliance eines potenziellen Organempfängers bedeutet über seine Zustimmung zur Transplantation hinaus seine Bereitschaft und Fähigkeit, an den erforderlichen Vor- und Nachuntersuchungen und -behandlungen mitzuwirken.“

Interdisziplinär entscheiden

Letztlich entscheidet eine interdisziplinäre Transplantationskonferenz über die Listung des Patienten. Bestehen in begründeten Ausnahmefällen, Notwendigkeit und Erfolgsaussicht für die Transplantation, kann sie auch entscheiden, von der 6-Monats-Regel abzuweichen. Gleichzeitig werden die Anfragen in der StäKO besprochen und für eine künftige Richtlinienanpassung als Grundlage herangezogen. Im Gegensatz zu autoimmunen Formen der Lebererkrankung, angeborenen genetischen oder metabolischen Defekten sowie primärem Leberkrebs, handelt es sich bei der alkoholischen Lebererkrankung um eine Erkrankung, die auf vielen Ebenen durch angemessene medizinische und/oder psychologische Intervention sowie die Mitarbeit des Patienten dergestalt beeinflussbar ist. Eine Lebertransplantation ist nicht die Ultima Ratio.

Prof. Dr. med. Björn Nashan
Klinik für Hepatobiliäre Chirurgie und Transplantation, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Prof. Dr. med. Christian Straßburg
Medizinische Klinik und Poliklinik I,
Universitätsklinikum Bonn

@Dazu auch ein Pro und Kontra:
www.aerzteblatt.de/152078

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