MEDIZIN: Originalarbeit

Antibiotikaverordnung in der ambulanten Versorgung

Eine bevölkerungsbezogene Untersuchung in Deutschland zum regionalen, altersgruppenbezogenen Verbrauch von Cephalosporinen und Fluorchinolonen

Outpatient antibiotic prescription: a population-based study on regional age-related use of cephalosporins and fluoroquinolones in Germany

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(26): 454-9; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0454

Bätzing-Feigenbaum, Jörg; Schulz, Maike; Schulz, Mandy; Hering, Ramona; Kern, Winfried V.

Hintergrund: Aufgrund zunehmender Antibiotikaresistenzen und Superinfektionen durch Clostridium difficile ist ein konsequentes Monitoring der Antibiotikaverordnungen für gezielte Qualitätssicherungsmaßnahmen essenziell.

Methoden: Ausgewertet wurden bundesweit und kassenübergreifend vertragsärztliche Arzneiverordnungsdaten von Antibiotika zur systemischen Anwendung in den Jahren 2008–2014 unter besonderer Berücksichtigung der Verordnung von Cephalosporinen und Fluorchinolonen. Die Verordnungsdichten wurden in definierten Tagesdosen (DDD) pro 1 000 gesetzlich Versicherte und Jahr altersgruppen- und bundeslandspezifisch analysiert. Trendanalysen erfolgten mittels Joinpoint Regression.

Ergebnisse: Bei den 15- bis 69-Jährigen nahm im Beobachtungszeitraum die Verordnungsdichte der Antibiotika insgesamt leicht zu. Hingegen wurden den unter 15-Jährigen in allen Bundesländern signifikant weniger Antibiotika verordnet; die mittlere jährliche Änderung betrug –6,8 %. Diskret rückläufige, überwiegend die Fluorchinolone betreffende Trends fanden sich bei den ≥ 70-Jährigen. Die Verordnungsdichte von Cephalosporinen stieg indes in allen Bundesländern mit jährlich durchschnittlich +7,6 % signifikant an. Bei den unter 15-Jährigen war dieser Trend zwar negativ, aber statistisch nicht signifikant.

Schlussfolgerungen: Neben der im Untersuchungszeitraum im ambulanten Bereich insgesamt rückläufigen Antibiotikaverordnungsdichte bei unter 15-Jährigen fanden sich weitere deutliche Änderungen in der ärztlichen Verordnung der untersuchten Antibiotika-Wirkstoffgruppen. Der in allen Bundesländern beobachtete ausgeprägte Verordnungsanstieg der Cephalosporine bedarf besonderer Aufmerksamkeit, da hierdurch die Gefahr von Resistenzentwicklungen und Superinfektionen durch C. difficile steigen könnte. Als Mittel der Wahl werden Oral-Cephalosporine in aktuellen Leitlinien nicht empfohlen.

Der Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Antibiotika und der Entstehung von Antibiotikaresistenzen ist für die Humanmedizin sowohl auf individueller als auch auf bevölkerungsbezogener Ebene durch zahlreiche Veröffentlichungen gut belegt (13). Aus Sicht des Regionalbüros Europa der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind im humanmedizinischen Bereich folgende Faktoren für die Resistenzentstehung primär verantwortlich: „… ein übermäßiger Gebrauch, vor allem zur Behandlung kleinerer oder gar nicht bakterieller Infektionen […]; ein unsachgemäßer Gebrauch infolge einer Fehldiagnose oder mangels Informationen über geeignete Behandlungsalternativen; und eine unzureichende Anwendung aufgrund fehlenden Zugangs […] oder einfach nur einer unzureichenden Einhaltung der vorgeschriebenen Behandlung (e1).“

2008 wurde in Deutschland eine erste nationale Antibiotika-Resistenzstrategie („DART“) verabschiedet (4), 2015 erschien eine überarbeitete Version (5). DART propagiert als wichtiges Ziel eine repräsentative Surveillance von Antibiotikaresistenzen sowohl im stationären als auch im ambulanten Sektor. Daten zum Antibiotikaeinsatz sollen als Grundlage zukünftiger Strategien und Interventionen zur Minimierung der Resistenzprobleme dienen.

Der ambulante Versorgungssektor ist mit einem geschätzten jährlichen Gesamtverbrauch von 500–600 t für rund 85 % des humanmedizinischen Antibiotikaverbrauchs in Deutschland verantwortlich (e2). Die ambulante Antibiotika-Gesamtverbrauchsdichte war 2012 in Deutschland mit 14,9 DDD („defined daily doses“, definierte Tagesdosen) pro 1 000 Einwohner und Tag im europaweiten Vergleich relativ gering (bevölkerungsgewichteter EU/EAA-Mittelwert aus 30 Staaten: 21,5 DDD/1 000 Einwohner und Tag [EU, Europäische Union; EAA, European Economic Area]) (e3). Bemerkenswert ist jedoch der Befund, dass Deutschland bei der ambulanten Verordnung von Cephalosporinen seit 2009 über dem EU-Durchschnitt liegt; Trendanalysen zeigen, dass die Verbrauchsdichte von Cephalosporinen zwischen 2008 und 2012 außer in Deutschland nur in Estland signifikant zunimmt. In einigen EU-Ländern ist der Einsatz von Cephalosporinen im ambulanten Bereich fast ganz zu vernachlässigen (2012: Dänemark 0,03; Niederlande 0,04; Deutschland dagegen 2,82 DDD/1 000 Einwohner und Tag) (e3). Die aktuelle Version von DART fasst zusammen: „Verglichen mit anderen europäischen Ländern werden in Deutschland im ambulanten Bereich jedoch häufiger Reserve- beziehungsweise Breitspektrum-Antibiotika verordnet.“

Clostridium-difficile-Infektionen (CDI) stellen die am häufigsten nosokomial erworbene, antibiotikaassoziierte Durchfallerkrankung dar (6). Daten aus der bundesweiten Surveillance von Clostridium-difficile-assoziierter Diarrhoe (CDAD) im Rahmen der Surveillance nosokomialer Infektionen (CDAD-KISS) ergaben für 73 % der Erkrankungen eine nosokomiale Genese, im Umkehrschluss können somit bis zu einem Viertel der Fälle als im ambulanten Bereich erworben gelten (7). Antibiotika mit hoher kolitogener Potenz sind die sogenannten „4C“: Clindamycin, Chinolone, Cephalosporine und Amoxicillin-Clavulansäure (8). Der Risikofaktor höheres Lebensalter begründet im ambulanten Bereich die Häufung von CDI in Altenheimen (9).

Für den Antibiotikaeinsatz in der ambulanten Versorgung in Deutschland sind seit einiger Zeit Analysen verfügbar, die regionale Unterschiede erkennen lassen (1013). Auch aus anderen Ländern gibt es Hinweise auf deutlich unterschiedliche regionale Verbrauchsdichten (1417). Auf damit verknüpfte Fragen der Qualitätssicherung weist das aktuelle Gutachten des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hin (18).

Spezielles Augenmerk verdienen die Entwicklung der Cephalosporin-Verbrauchsdichte in Deutschland im europäischen Vergleich sowie die in Voruntersuchungen gefundene hohe Verordnungsdichte von Fluorchinolonen im Alterssegment ab 70 Jahren, das besonders für CDAD empfänglich ist (e4). Dies hat uns veranlasst, die Entwicklung der Verbrauchsdichten beider Wirkstoffgruppen unter Berücksichtigung von Wirkstoffuntergruppen, Regionen und Alter vertiefend zu untersuchen.

Der Untersuchungszeitraum umfasste die Jahre 2008 bis 2014. Aus den Ergebnissen lassen sich zum Beispiel im Sinne des Best-Practice-Ansatzes regional angepasste Empfehlungen zur Umsetzung quantitativer und auch qualitativer Verbesserungen des ambulanten Antibiotikaeinsatzes ableiten. Die Untersuchungen stellen damit eine wichtige Ergänzung zu vorliegenden Daten aus dem Bereich der stationären Antibiotikaverbrauchs-Surveillance dar, die auf die anhaltend häufige Verordnung insbesondere von Cephalosporinen hinweisen (10, 19, e3, e5).

Zur besseren Einordnung der beiden fokussierten Wirkstoffgruppen in die Gesamtverbrauchsentwicklungen werden zudem die Gesamtverordnungsdichte und die Entwicklung der Verordnungsdichteanteile wichtiger Wirkstoffgruppen dargestellt.

Methoden

Datengrundlage bildeten die bundesweiten vertragsärztlichen, kassenübergreifenden Arzneiverordnungsdaten (AVD) gemäß § 300 Abs. 2 SGB V (e4). Diese basieren auf allen Arzneimittelrezepten ohne zahnärztliche Verordnungen, die von den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei Apotheken eingelöst wurden. Nicht zur Verfügung standen Daten aus der privaten Krankenversicherung (PKV).

Die untersuchten Cephalosporine und Fluorchinolone wurden unter pharmakotherapeutischen Gesichtspunkten jeweils in drei Gruppen unterteilt (eTabelle 1). Als Indikator für den Antibiotikaverbrauch wurden definierte Tagesdosen (e6, e7) bezogen auf die Grundgesamtheit der GKV-Versicherten berechnet (e8). Trendanalysen erfolgten mit der Joinpoint Trend Analysis Software (e9, e10) (weitere Informationen siehe eKasten).

Vertiefungen zum Methodenteil
eKasten
Vertiefungen zum Methodenteil
Wirkstoffe und ATC-Codes der in die Untersuchung einbezogenen Cephalosporine und Fluorchinolone mit Untergruppen
eTabelle 1
Wirkstoffe und ATC-Codes der in die Untersuchung einbezogenen Cephalosporine und Fluorchinolone mit Untergruppen

Ergebnisse

Entwicklung der Antibiotikaverordnungsdichte insgesamt

Die ambulante Antibiotikaverbrauchsdichte blieb zwischen 2008 und 2014 insgesamt stabil (Grafik 1). Über alle Altersgruppen hinweg war der Trend mit –0,5 % jährlich minimal rückläufig, statistisch aber nicht signifikant.

Bundesweite Entwicklung der jährlichen Antibiotikaverordnungsdichte
Grafik 1
Bundesweite Entwicklung der jährlichen Antibiotikaverordnungsdichte

Im Alter unter 15 Jahren wurde ein deutlicher Rückgang der jährlichen Gesamtverordnungsdichte beobachtet. Der bisherige Höchststand im Jahr 2009 von fast 6 000 DDD/1 000 gesetzlich Krankenversicherte sank bis 2014 auf knapp unter 4 000 DDD/1 000 GKV-Versicherte (Grafik 1). Der Rückgang betrug jährlich bundesweit 6,7 % und lag zwischen 4,4 % in Bremen und 9,8 % in Thüringen. Das Trendanalyseergebnis war dabei in allen Bundesländern – unabhängig von der Ausgangssituation – jeweils statistisch signifikant (eTabelle 2).

Im Alterssegment ab 70 Jahren fand sich bundesweit ein schwächerer, statistisch nicht signifikanter rückläufiger Trend. In Sachsen-Anhalt und Thüringen jedoch war der Rückgang mit jährlich –3,7 % beziehungsweise –13,3 % deutlicher und signifikant.

Im Altersbereich zwischen 15 und 69 Jahren stieg die Verbrauchsdichte insgesamt gering an (0,6 %), signifikant waren die Trends nur in den Bundesländern Bremen und Thüringen (eTabelle 2a).

Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für systemische Antibiotika gesamt*1
eTabelle 2a
Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für systemische Antibiotika gesamt*1

Entwicklung der Verordnungsanteile nach Antibiotikawirkstoffgruppen

Die Anteile der verschiedenen Antibiotikawirkstoffgruppen (in DDD pro 1 000 GKV-Versicherte) unterschieden sich deutlich in den drei Alterssegmenten (Grafik 2). Basispenicilline und Cephalosporine machten im Alterssegment unter 15 Jahren über drei Viertel der Antibiotikaverordnungen aus, wobei der prozentuale Anteil der Cephalosporine noch stieg und 2014 im Vergleich zu 2008 insbesondere auf Kosten der Basispenicilline und der Makrolide zugenommen hatte (Grafik 2). In den anderen Alterssegmenten wurde der Anteil der Cephalosporine ebenfalls deutlich größer, lag aber nach wie vor unter dem bei den unter 15-Jährigen. Bei den über 70-Jährigen ging die Zunahme des Cephalosporinanteils nicht zu Lasten der Basispenicilline. Die Fluorchinolone spielen in dieser Altersgruppe trotz leichten Rückgangs des Verordnungsanteils weiterhin eine bedeutende Rolle (Grafik 2).

Bundesweite Entwicklung des jeweiligen Anteils von 9 Antibiotikawirkstoffgruppen
Grafik 2
Bundesweite Entwicklung des jeweiligen Anteils von 9 Antibiotikawirkstoffgruppen

Bei den unter 15-Jährigen ist die Vergrößerung des prozentualen Anteils der Cephalosporine hervorzuheben. Die Gesamtanzahl der Cephalosporin-Verordnungen ging indes – bedingt durch die deutliche Reduktion der Antibiotika-Gesamtverordnungsdichte – geringfügig zurück.

Regionale Besonderheiten bei der Verordnung von Fluorchinolonen und Cephalosporinen

Die Fluorchinolon-Verbrauchsdichte lag 2008 insbesondere im Alterssegment von 15–69 Jahren im Südwesten höher als in den meisten neuen Bundesländern (Grafik 3). Die Verbrauchsentwicklung bis 2014 zeigte regional einen teilweise leicht rückläufigen Trend, der aber lediglich in Baden-Württemberg mit einem „annual percent change“ (APC) von 1,7 % signifikant war (eTabelle 2c). Im Alterssegment ab 70 Jahren waren die Trends dagegen in fast allen Bundesländern – ausgenommen Schleswig-Holstein, Hamburg und Bremen – signifikant; die APC-Werte lagen dabei zwischen –1,1 % in Hamburg und –10,3 % in Thüringen (eTabelle 2c).

Kartografische Darstellung des ambulanten vertragsärztlichen Verordnungsniveaus
Grafik 3
Kartografische Darstellung des ambulanten vertragsärztlichen Verordnungsniveaus
Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für Fluorchinolone*
eTabelle 2c
Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für Fluorchinolone*

Der Anteil der Fluorchinolone der Gruppe 3, im Wesentlichen Norfloxacin, war im gesamten Untersuchungszeitraum sehr niedrig und bis 2014 sogar weiter rückläufig. Dafür nahm der Ciprofloxacin-Anteil (Gruppe 1) in den meisten Regionen zu (Grafik 3, eGrafik 1).

Kartografische Darstellung des ambulanten vertragsärztlichen Verordnungsniveaus von Fluorchinolonen
eGrafik 1
Kartografische Darstellung des ambulanten vertragsärztlichen Verordnungsniveaus von Fluorchinolonen

Ein etwas anderes Bild ergab sich bei den Cephalosporinen (eGrafik 2 und eTabelle 2b). Die Verordnungsdichte stieg in allen Bundesländern an, wobei die Spanne der jährlichen Trendwerte zwischen +5,6 % in Sachsen und +9,1 % in Rheinland-Pfalz lag (eTabelle 2b). In den Alterssegmenten der 15- bis 69-Jährigen sowie der ab 70-Jährigen fand sich ein ähnliches Bild mit signifikanten Steigerungen in allen Bundesländern und jährlichen APC-Werten von im Mittel +10,7 % beziehungsweise +8,1 % (eTabelle 2b). Bei den unter 15-Jährigen wurde dagegen in fast allen Bundesländern einen negativer Trend beobachtet, der aber nur in Sachsen und Mecklenburg-Vorpommern signifikant war (APC −8,5 % beziehungsweise −5,5 %). Der in allen Bundesländern signifikant rückläufige Trend der Gesamtantibiotikaverbrauchsdichte weist allerdings darauf hin, dass die relative Bedeutung der Cephalosporine in diesem Alterssegment zugenommen hat (eTabellen 2a und 2b).

Kartografische Darstellung des Verordnungsniveaus von Cephalosporinen
eGrafik 2
Kartografische Darstellung des Verordnungsniveaus von Cephalosporinen
Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für Cephalosporine*1
eTabelle 2b
Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für Cephalosporine*1

Die Verbrauchsdichte der Cephalosporine der ersten Generation war weiterhin rückläufig, das zeigt ein Vergleich der Jahre 2014 und 2008 (eGrafik 2). Sie spielen lediglich in der Kinder- und Jugendmedizin noch eine geringe Rolle. Der Anteil der Cephalosporine der zweiten Generation (vorrangig Cefuroximaxetil) nahm gegenüber dem der ersten und dritten Generation im Untersuchungszeitraum in allen Alterssegmenten bundesweit teilweise deutlich zu. Die Cephalosporine der dritten Generation wurden auch in den neuen Bundesländern von denen der zweiten Generation zurückgedrängt. 2008 hatten die Wirkstoffe der dritten Generation zum Beispiel in Mecklenburg-Vorpommern und Sachsen-Anhalt noch Anteile von deutlich über 50 % (eGrafik 2).

Diskussion

Die Ursachen des beobachteten Anstiegs der Cephalosporin-Verordnungen in allen Regionen können anhand der verfügbaren Daten und der eingesetzten Methoden nicht geklärt werden. Der Trend dürfte ganz überwiegend Atemwegsinfektionen betreffen (e11, e12), da entsprechend weniger Basispenicilline, Makrolide und Tetrazykline eingesetzt wurden – Antibiotika, die vor allem bei Atemwegsinfektionen indiziert sind (e13). Diese Substitution von Basispenicillinen wird allerdings nicht im Alterssegment ab 70 Jahren beobachtet. Einen Anstieg lediglich der DDD aufgrund höherer Dosierungen, das heißt einen Pseudoanstieg bei in ähnlicher Größenordnung verbleibenden Verordnungszahlen, können wir anhand eigener Voruntersuchungen ausschließen (e4). Saisonale Analysen für 2009 und 2013, als auffällig viele Influenza-Fälle gemeldet wurden (e14), weisen auf eine gleichermaßen variierende Verordnungshäufigkeit von Oral-Cephalosporinen in diesen Jahren hin. Die Trendanalysen über den Gesamtzeitraum werden durch die Verordnungsschwankungen nur gering beeinflusst.

Oral-Cephalosporine sind in keiner aktuellen Praxisleitlinie Mittel der Wahl bei Atemwegsinfektionen und Pneumonie. In der nationalen Pneumonie-Leitlinie von 2009 (20), den europäischen Pneumonie-Leitlinien von 2011 (21) und in den Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft von 2013 (e15) sind sie höchstens als Alternative bei Amoxicillin-Unverträglichkeit genannt. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) zu „Husten“ von 2008 und 2014 (e16, e17) und zu „Rhinosinusitis“ von 2008 (e18) werden sie als Alternative bei Unverträglichkeit in Einzelfällen angegeben. Unverträglichkeitsprobleme bei Behandlung der Atemwegsinfektionen mit Amoxicillin werden in Deutschland oft als Grund für die Verordnung von Oral-Cephalosporinen anstelle von Penicillin-Derivaten angeführt. Die Nebenwirkungsinzidenz liegt jedoch bei lediglich etwa 10 %, und nur bei 10–20 % dieser Patienten wiederum kann tatsächlich eine Allergie gesichert werden (22).

Dänemark, die Niederlande, Schweden und Norwegen kommen im ambulanten Bereich nahezu komplett ohne Oral-Cephalosporine aus (e3). Möglicherweise müssen die Leitlinieninhalte und Daten zu Antibiotikaunverträglichkeit und Allergien intensiver als bisher in der ambulant tätigen Ärzteschaft Deutschlands kommuniziert und diskutiert werden. Die bevorzugte Einzelsubstanz Cefuroxim wurde als oraler Wirkstoff Ende der 1980er Jahre zugelassen. Die Tagestherapiekosten für Cefuroxim sind nicht günstiger als die für Amoxicillin. Cefuroxim-Axetil erreicht nur eine systemische Verfügbarkeit von 40–60 % mit stark variierenden Wirkstoffspiegeln (23), was für negative Effekte bei der Resistenzentwicklung verantwortlich sein könnte. Die möglicherweise nachteiligen Folgen einer vermehrten Verordnung von Cephalosporinen anstelle von Oral-Penicillin und Amoxicillin sind für den ambulanten Sektor unserer Ansicht nach ausreichend belegt, vor allem im Hinblick auf antibiotikaassoziierte Clostridium-difficile-Infektionen (2427). Weniger sicher, aber plausibel sind die Daten bezüglich der Selektion von Extended-Spectrum-Betalaktamase (ESBL)-positiven und anderen Cephalosporin-resistenten gramnegativen Bakterien (2831).

Interessant ist die zurückgehende Antibiotikaverbrauchsdichte bei Kindern. Die 2006 eingeführte Pneumokokken-Konjugatvakzine spielt dabei womöglich eine ursächliche Rolle. Der Effekt könnte mit Verzögerung bei der Umsetzung der Impfempfehlung erst ab 2010 verstärkt wirksam geworden sein. Hinweise dafür gibt es aus anderen Ländern (32). Die Impfraten waren bis 2009 noch nicht wesentlich über 70 % angestiegen (33, 34). Hier könnten weitere Auswertungen und Modellierungen eine detailliertere Einschätzung des Impfeffekts erlauben. Bemerkenswert bleibt die niedrigere Cephalosporin-Verordnungsrate in den neuen Bundesländern vor allem im Vergleich zum Südwesten. In einigen östlichen Bundesländern nahm die Cephalosporin-Verbrauchsdichte innerhalb des Untersuchungszeitraums zudem noch weiter ab. Inwieweit dies mit der unterschiedlichen Verfügbarkeit von Kinderärzten und regionalen soziodemografischen Charakteristika wie Alleinerziehung, Arbeitslosigkeit und Verfügbarkeit von Kindertagesstätten zu tun hat, ist unklar.

Von großer Bedeutung ist die beobachtete Stagnation der Fluorchinolon-Verordnungen. Bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen wurden Chinolone in den entsprechenden allgemeinmedizinischen und urologischen Leitlinien (35, 36) 2009 beziehungsweise 2010 nicht mehr empfohlen. Stattdessen wurde die orale Gabe von Fosfomycin oder Nitrofurantoin propagiert, die gemäß unseren Daten im Vergleich zu früheren Erhebungen (e2, e4, e13) auch vermehrt verwendet wurden. Sonstige Indikationen für Fluorchinolone sind Pyelonephritis und komplizierte Harnwegsinfektionen sowie ausgewählte spezielle Atemwegsinfektionen und unter bestimmten Umständen auch ambulant erworbene Pneumonien. Frühere Auswertungen zeigten, dass Atemwegsinfektionen in Deutschland vor allem in den neuen Bundesländern relativ häufig mit Fluorchinolonen behandelt wurden (e11, e12). Die Indikationen sind jedoch im Detail nicht bekannt. Es ist durchaus denkbar, dass eine weitere Reduktion der Verordnung von Fluorchinolonen ohne Verlust der Behandlungsqualität möglich ist und somit deren Rolle als Reserveantibiotika gestärkt werden könnte. Ein Hinweis hierauf ist auch ein noch immer deutliches Ost-West-Gefälle. Der Rückgang der Verordnungen im Altersbereich ab 70 Jahren ist auch unter dem Aspekt der Komplikation durch C.-difficile-Infektionen, die mit schwerem Verlauf fast ausschließlich im höheren Lebensalter auftreten, positiv zu werten.

Zu den Dilemmata ambulant tätiger Ärzte gehört die nicht immer einfache Entscheidungsfindung für oder gegen eine Antibiotikatherapie. Trotz Bewusstsein über die Notwendigkeit einer Strategie gegen Resistenzentwicklung überwiegt nicht selten die Befürchtung, eine schwerwiegende Infektion zu übersehen und nicht früh genug antibiotisch zu behandeln (37). Ebenfalls eine Rolle spielen Erwartungen der Patienten oder der Eltern erkrankter Kinder. Die Diagnose „akute Bronchitis“ gilt für viele Erwachsene als gleichbedeutend mit notwendiger Antibiotikatherapie (38). Biomarker für bakterielle Infektionen wie zum Beispiel Procalcitonin (39, 40, e19) können die Entscheidungsfindung zwar stützen, stehen aber im ambulanten Bereich zumindest kurzfristig kaum zur Verfügung. Auf regionaler Ebene sind Qualitätsmanagementmaßnahmen auf der Basis von Best-Practice-Ansätzen oder Antibiotic-Stewardship-Programme zielführend (e20, e21). Die Ergebnisse der vorliegenden Studie können dabei helfen, regional basierte Ansätze zu identifizieren.

Limitationen

Zu den Limitationen dieser Untersuchung gehört die Beschränkung auf GKV-Versicherte. Etwa 15 % der Bevölkerung wurden somit nicht erfasst. Dadurch bleibt eine Restunsicherheit bezüglich der Gültigkeit der Ergebnisse für die Gesamtbevölkerung. Auch wurden Diagnose- und arztgruppenspezifische Verordnungsdaten nicht in die Untersuchung einbezogen. Mittels Altersstandardisierung können weiterhin Morbiditätsunterschiede nur indirekt und unvollständig kontrolliert werden. Die regionalen Variationen könnten zumindest partiell auch durch Morbiditätsunterschiede zu erklären sein. Insbesondere Verordnungsdaten für Kinder können sich zwischen Allgemeinmedizinern und Pädiatern unterscheiden. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass regional unterschiedliche Facharztverteilungen zu den Variationen beitragen. Die definierten Tagesdosen entsprechen nicht in allen Fällen der tatsächlichen Dosierung, werden aber international überwiegend genutzt. Der Indikator DDD/1 000 Personen basiert auf Erwachsenendosierungen und ist methodisch für die Kinderheilkunde nur beschränkt geeignet. Im ambulanten Bereich liegen aktuell keine Daten zu verordneten Tagesdosen vor, die dieses Problem lösen könnten (e22). Behelfsweise nutzt zum Beispiel das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) die Zahl der Rezeptierungen (e3). Eigene Untersuchungsergebnisse zeigten, dass Resultate für Rezeptierungen und DDD weitgehend übereinstimmen (e4). Wünschenswert wäre zum Beispiel ein Indikator, der die Anteile unterschiedlicher Wirkstoffgruppen regional erfasst (etwa Anteile der Basispenicilline/Tetrazykline versus Anteile der Cephalosporine/Chinolone). Als weitere Einschränkung ist schließlich zu berücksichtigen, dass mit Sicherheit nicht alle Rezepte eingelöst und nicht alle erhaltenen Antibiotika auch wirklich eingenommen werden. Das tatsächliche ambulante Antibiotikaverordnungsvolumen dürfte über, das populationswirksame Antibiotikavolumen unter den in dieser Studie beobachteten Werten liegen.

Interessenkonflikt

Prof. Kern erhielt Reisekostenerstattung von der Firma Bayer. Er wurde für wissenschaftliche Vorträge honoriert von den Firmen Infectopharm und Pfizer.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 8. 2015; revidierte Fassung angenommen: 26. 2. 2016

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jörg Bätzing-Feigenbaum MPH DTM&P
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi)
Fachbereich regionalisierte Versorgungsanalysen und Versorgungsatlas
Herbert-Lewin-Platz 3, 10623 Berlin
jbaetzing-feigenbaum@zi.de

Zitierweise
Bätzing-Feigenbaum J, Schulz M, Schulz M, Hering R, Kern WV: Outpatient antibiotic prescription: a population-based study on regional age-related use of cephalosporins and fluoroquinolones in Germany. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 454–9. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0454

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Bundesweite Entwicklung der jährlichen Antibiotikaverordnungsdichte
Grafik 1
Bundesweite Entwicklung der jährlichen Antibiotikaverordnungsdichte
Bundesweite Entwicklung des jeweiligen Anteils von 9 Antibiotikawirkstoffgruppen
Grafik 2
Bundesweite Entwicklung des jeweiligen Anteils von 9 Antibiotikawirkstoffgruppen
Kartografische Darstellung des ambulanten vertragsärztlichen Verordnungsniveaus
Grafik 3
Kartografische Darstellung des ambulanten vertragsärztlichen Verordnungsniveaus
Kartografische Darstellung des ambulanten vertragsärztlichen Verordnungsniveaus von Fluorchinolonen
eGrafik 1
Kartografische Darstellung des ambulanten vertragsärztlichen Verordnungsniveaus von Fluorchinolonen
Kartografische Darstellung des Verordnungsniveaus von Cephalosporinen
eGrafik 2
Kartografische Darstellung des Verordnungsniveaus von Cephalosporinen
Vertiefungen zum Methodenteil
eKasten
Vertiefungen zum Methodenteil
Wirkstoffe und ATC-Codes der in die Untersuchung einbezogenen Cephalosporine und Fluorchinolone mit Untergruppen
eTabelle 1
Wirkstoffe und ATC-Codes der in die Untersuchung einbezogenen Cephalosporine und Fluorchinolone mit Untergruppen
Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für systemische Antibiotika gesamt*1
eTabelle 2a
Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für systemische Antibiotika gesamt*1
Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für Cephalosporine*1
eTabelle 2b
Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für Cephalosporine*1
Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für Fluorchinolone*
eTabelle 2c
Trendanalyse zur Entwicklung der ambulanten Antibiotikaverordnungsdichten für Fluorchinolone*
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    dr.med.thomas.g.schaetzler
    am Samstag, 23. Juli 2016, 12:00

    Antibiotika-Verbrauch relativiert

    Die Behauptung, etwa d r e i Viertel aller Antibiotika werden in Deutschland von niedergelassenen Vertragsärzten verordnet, kann man so nicht stehen lassen. Sie suggeriert, dass die Kliniken nur etwa e i n Viertel aller Antibiotika in Deutschland verordnen, aber missachtet massiv die unterschiedlichen Zeitachsen, auf denen dies geschieht.

    Obwohl Kranken­haus­auf­enthalte im Mittel einmal alle 10-15 Jahre im Leben unserer Patientinnen und Patienten biografisch nur sehr kurzen Ausnahmesituationen entsprechen, werden dort intramural mindestens 50 Prozent des gesamten Antibiotika-Einsatzes verbraucht. Hinzu kommt, dass in vielen Fällen die prästationäre Antibiose von den niedergelassenen Haus-, Fach- und Spezialärzten bereits gezielt eingeleitet und die post-stationären Antibiotika-Behandlungen extramural fortgeführt werden müssen.

    Eine ganz besondere Problematik ist die zunehmend häufigere Arztbrief-Empfehlung der poststationären Weiterführung einer in der Klinik bereits begonnenen Cephalosporin- oder Fluorchinolon-Antibiose auf Grund von DRG-bezogenen vorzeitigen Entlassungen und zu kurzen Verweildauern.

    Prof. Dr. Petra Gastmeier, Direktorin des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin der Charité – Universitätsmedizin Berlin, leitet das Modellprojekt "Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation" (RAI). RAI-Studienautorin und Charité-Hygienikerin Dr. Elisabeth Meyer schreibt: "85 Prozent der Antibiotika in der Humanmedizin werden ... von niedergelassenen Ärzten verordnet." Dies verschweigt besonders augenfällig, dass unsere Patienten in der Regel lebenslang sehr viel häufiger schwere bakterielle Infekte medizinisch-ärztlich indiziert ambulant erfolgreich behandelt lassen müssen, um damit unnötige Kranken­haus­auf­enthalte vermeiden zu können. Die Klinik-Antibiose dagegen geschieht in den wenigen, kurzen Momentaufnahmen des medizinisch-ärztlich-therapeutisch begleiteten Lebenslaufs.
    http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/infektionskrankheiten/mre/article/887539/tun-zeitbombe-antibiotika-resistenz.html

    RAI-Studienautorin E. Meyer et al. konstatieren allerdings, dass die gesamte humanmedizinische Antibiotika-Verordnungsmenge in Deutschland im unteren Drittel der EU-Staaten liege. Bei der Tiermast o h n e Antibiotika-Indikation (!) und in der Veterinärmedizin gehöre Deutschland jedoch EU-weit zu den Hochverbrauchern. 2013 wurden in Deutschland 1452 Tonnen Antibiotika in der Tiermast eingesetzt, zwei Jahre zuvor noch 1706 Tonnen. Zeitgleich beobachten die RAI-Experten dort einen problematischen Anstieg bei Chinolonen von acht auf zwölf Tonnen. Neun von zehn Masthähnchen und Puten werden antibiotisch behandelt, oft mit mehreren zeitgleich verabreichten Antibiotika, vermutlich auch o h n e veterinär-medizinische Untersuchung und Indikationsstellung.

    Man sollte also kein ungenießbares Antibiotika-Süppchen kochen, um die Ausbreitung von Resistenzen einzudämmen. Politik, Medien, Öffentlichkeit, Wissenschaft und Forschung sollten dabei Antibiotika Anwendungen in Veterinär- und Humanmedizin differenzierter betrachten.

    Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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