ArchivDeutsches Ärzteblatt27-28/2016Obstruktive Schlafapnoe – ein perioperativer Risikofaktor

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Obstruktive Schlafapnoe – ein perioperativer Risikofaktor

Obstructive sleep apnea—a perioperative risk factor

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(27-28): 463-9; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0463

Faßbender, Philipp; Herbstreit, Frank; Eikermann, Matthias; Teschler, Helmut; Peters, Jürgen

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Hintergrund: Obwohl die obstruktive Schlafapnoe (OSA) eine häufige Atmungsstörung ist, wird sie als perioperativer Risikofaktor vermutlich unterschätzt.

Methode: Eine selektive Literaturrecherche in PubMed bis 15. August 2015 mit den Suchbegriffen „sleep apnea AND anesthesia“ OR „sleep apnea AND pathophysiology“ wurde durchgeführt. Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften wurden dabei berücksichtigt.

Ergebnisse: Die OSA ist charakterisiert durch Phasen oberer Atemwegsobstruktion, die von Apnoe/Hypoventilation mit Hypoxämie, Hyperkapnie sowie rezidivierender Sympathikusaktivierung begleitet werden. Etwa 22–82 % der zu operierenden Erwachsenen weisen eine OSA auf. Die Ursachen der OSA sind multifaktoriell und umfassen unter anderem eine anatomische Disposition und/oder eine verminderte inspiratorische Aktivierung der Atemwegsdilatatormuskeln, die beispielsweise durch Schlaf, aber auch Sedativa, Anästhetika und Muskelrelaxantien hervorgerufen wird. Die OSA ist mit arterieller Hypertonie, koronarer Herzerkrankung und Herzinsuffizienz assoziiert. Die präinterventionelle Diagnose erfolgt durch die Polysomnographie und strukturierte Fragebögen (STOP/STOP-BANG), die Sensitivitäten von 62 % sowie 88 % erreichen. Der Stellenwert miniaturisierter Geräte zum Screening ist umstritten. Zu den perioperativen Risiken zählen schwierige sowie misslungene Maskenbeatmung und/oder Intubation, postoperative Atemwegsobstruktion sowie Komplikationen, die sich auf die Komorbiditäten zurückführen lassen. Postoperativ wird eine eingriffs- und patientenadaptierte Überwachung bis hin zur Intensivstation empfohlen. Jedoch gibt es keine validen Daten dazu.

Schlussfolgerung: OSA-Patienten bedürfen einer interdisziplinären Betreuung sowie anästhesiologischer Expertise im Hinblick auf die Erkennung der OSA, die Atemwegssicherung und das postoperative Vorgehen. Randomisierte Studien zu unterschiedlichen Allgemeinanästhesieregimen, bei denen postoperative Komplikationen oder Apnoe-/Hypopnoephasen erfasst werden, fehlen.

LNSLNS

Obwohl sie als eine häufige Atmungsstörung gilt, ist die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ein vermutlich unterschätzter perioperativer Risikofaktor. Um den aktuellen Kenntnisstand zur Pathophysiologie und perioperativen Behandlung zu beleuchten, wurde eine Recherche mit selektiver Literaturzusammenstellung durchgeführt. Dabei basieren die Informationen hauptsächlich auf prospektiven und retrospektiven Beobachtungsstudien, wenigen randomisierten kontrollierten Studien (RCT), experimentellen Untersuchungen, Expertenmeinungen sowie Leitlinien.

Epidemiologie und prädisponierende Faktoren

Die Prävalenz einer obstruktiven Schlafapnoe (OSA) in der Bevölkerung liegt bei 3–7 % der Männer und 2–5 % der Frauen (1), wobei eine aktuelle Studie sogar 49,7 % beziehungsweise 23,4 % als OSA-Patienten identifizierte (2). In präoperativen Kohorten sind 22–82 % aller Erwachsenen betroffen (e1, 3, 4). Bedeutsam ist, dass 82–93 % aller OSA-Patienten präoperativ noch keine entsprechende Diagnose, geschweige denn eine Therapie erhalten hatten (e2). Demnach ist der Anästhesiologe nicht selten die erste Anlaufstelle bis dato unerkannter OSA-Patienten. Unbehandelt erhöht sich das Risiko für Komorbiditäten (Tabelle 1) (6, e3, e4, e12e14), die zumindest teilweise durch Steigerung der Sympathikusaktivität infolge repetitiver nächtlicher Hypoxämie, Hyperkapnie und Arousal-Episoden erklärt werden können (e15). Zudem erhöht die Tagesschläfrigkeit bei OSA die Wahrscheinlichkeit eines Verkehrsunfalls (Odds Ration [OR]: 6,3; 95-%-Konfidenzintervall [KI]: [2,4; 16,2]) (e16). Risikofaktoren für die OSA sind identifiziert (Kasten), insbesondere Adipositas mit einer Prävalenz von 70 % (e24, e25). Auch das Lebensalter ist ein Faktor für eine erhöhte Kollapsibilität des oberen Atemweges. Die OSA-Prävalenz vervierfacht sich nahezu von der dritten zur sechsten Lebensdekade von 1,5 % auf 5,7 % (8, e26). Eine Herzinsuffizienz bei Betroffenen führt zu einer nächtlicher Ödemumverteilung in den Kopf-Hals-Bereich, so dass sich der OSA-Schweregrad erhöht (9). Diese drei Risikofaktoren werden die OSA angesichts einer zunehmend älteren und übergewichtigeren Bevölkerung vermutlich zu einem wachsenden Problem werden lassen.

Kollapsfördernde und -verhindernde Faktoren am oberen Atemweg*
Kollapsfördernde und -verhindernde Faktoren am oberen Atemweg*
Kasten
Kollapsfördernde und -verhindernde Faktoren am oberen Atemweg*
Komorbiditäten und perioperative Komplikationen bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Komorbiditäten und perioperative Komplikationen bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Tabelle 1
Komorbiditäten und perioperative Komplikationen bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe

Nach den Richtlinien der American Academy of Sleep Medicine wird der OSA-Schweregrad anhand der Zahl der Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf (Apnoe-Hypopnoe-Index, AHI) eingeteilt. Bei einem AHI von 5–15 liegt eine leichte, von 15–30 eine moderate und von > 30 eine schwere OSA vor (10).

Pathophysiologie der obstruktiven Schlafapnoe

Bei subatmosphärischem inspiratorischen Atemwegsdruck können die Atemwege obstruieren, wenn die dem Atemwegskollaps entgegenwirkenden Kräfte vermindert sind, insbesondere bei kleinen Atemwegen und erhöhtem extraluminalen Druck (Kasten). Wichtigster Öffner des oberen Atemweges ist der Musculus genioglossus, der synchron mit der inspiratorischen Atemmuskulatur aktiviert wird, den Atemweg weitet und damit einen Kollaps verhindert (e27, e28). Im Wachzustand wird die erhöhte Kollapsneigung bei OSA-Patienten dadurch kompensiert, dass die Atemwegsöffner vermehrt aktiviert werden (e29). Bei vielen Betroffenen ist die inspiratorische Aktivierung der Atemwegsöffner im Schlaf stärker vermindert als bei Nicht-OSA-Patienten und demnach unzureichend, um einer Atemwegsobstruktion entgegenzuwirken, insbesondere während des „rapid eye movement“ (REM)-Schlafs und in Rückenlage (11).

Ähnlich wie im Schlaf wird auch durch Sedierung oder Anästhesie die Aktivierung der Atemwegsöffner abgeschwächt, so dass es zur Atemwegsobstruktion kommen kann (e30). Dies lässt sich bei Nicht-OSA-Patienten durch Restwirkungen von Muskelrelaxantien (12, 13) (Grafik) sowie die Anästhetika Isofluran (14) und Propofol (15) reproduzieren. Auch eine Lokalanästhesie des oberen Atemweges begünstigt eine Atemwegsobstruktion (e31), da die sensiblen Afferenzen und damit die den Atemweg offen haltenden protektiven Reflexe blockiert werden.

Minimaler retroglossaler Atemwegsdurchmesser
Minimaler retroglossaler Atemwegsdurchmesser
Grafik
Minimaler retroglossaler Atemwegsdurchmesser

Die engsten Stellen des oberen Atemweges bei OSA-Patienten sind der retroglossale und/oder retropalatinale Raum, wobei die Abnormalität der inspiratorischen Gasströmung als sogenannter „Starling“-Widerstand beschrieben wird (e32). Der Atemwegsdruck, bei dessen Unterschreiten der Atemweg kollabiert, wird als kritischer Verschlussdruck (Pcrit) bezeichnet. Dieser quantifiziert den Schweregrad der Atemwegskollapsibilität sowie den kontinuierlich positiven Atemwegsdruck (CPAP), der notwendig ist, um die inspiratorische Atemwegsobstruktion zu beseitigen (16, 17, e32, e33).

Perioperative Morbidität bei obstruktiver Schlafapnoe

Das Risiko perioperativer Komplikationen bei OSA-Patienten ist erhöht (Tabelle 1) (5, 18, e5). Zudem ist OSA ein unabhängiger Prädiktor für erschwertes Atemwegsmanagement (19). Dementsprechend war die Intubation bei 22–44 % der OSA-Patienten erschwert – gegenüber 2–3 % der Nicht-OSA-Patienten (20, e34); in 5 % der Fälle lag eine misslungene Intubationen vor (e35). Nach der Auswertung US-juristischer Datenbanken (1991–2010) waren erschwertes Atemwegsmanagement sowie Atemstillstände unter nichtmonitorüberwachten Umständen bei Patienten mit vermuteter oder gesicherter OSA häufigste gerichtsanhängige Komplikationen (21).

Während der Anästhesie verabreichte Hypnotika, Sedativa, Analgetika und Muskelrelaxantien supprimieren die Atemwegsmuskelaktivierung und führen beim Gesunden, insbesondere aber OSA-Patienten zu verstärkter Atemwegskollapsibilität (13, 15, 16, e36, e37) mit postoperativer Atemwegsobstruktionsgefahr.

Perioperative Komplikationen bei OSA (3, 5, 18, e6) scheinen aber nicht auf die Wirkdauer intraoperativ verabreichter Pharmaka beschränkt zu sein. In einer Studie nahm der postoperative AHI von der ersten zur dritten Nacht sogar zu (22), was auf einen REM-Rebound-Effekt hindeutet (23, e38).

Präoperatives Screening und Diagnose

Präoperative Identifikation von OSA-Patienten

Laut epidemiologischen Untersuchungen sind viele OSA-Patienten präoperativ noch undiagnostiziert (e2) und bieten damit ein größeres Komplikationspotenzial als Patienten mit etablierter Diagnose. Es ist daher interdisziplinäre, leitliniengestützte Aufgabe von Anästhesiologen, Schlafmedizinern und operativen Disziplinen OSA-Patienten präoperativ zu identifizieren und in elektiven Fällen weiter abzuklären (24). Dies beruht auf medikolegalen Erwägungen und der Vorstellung, dadurch die perioperative Therapie und Prognose optimieren zu können.

Hierbei gilt es auf Hinweise aus der Krankenakte, der Fremd- und Eigenanamnese sowie einer detaillierten körperlichen Untersuchung, die vor Anästhesien ohnehin obligat ist, zu achten (Tabelle 2). Die Fremdanamnese wird mit Hilfe des Lebenspartners erhoben. In prospektiven Beobachtungsstudien validierte Fragebögen (Tabelle 3), wie der STOP- und der STOP-BANG-Fragebogen, vereinfachen und standardisieren die Identifizierung von OSA-Patienten (25, 26, e40e42). Sie erreichen eine Sensitivität von 65–80 % (25, e42, e43). Werden fünf Items des STOP-BANG-Fragebogens bejaht, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine mittelschwere (OR: 4,8 [2,80; 8,03]) bis schwere OSA (OR: 10,4 [4,46; 24,26]). Bei weniger als drei bejahten Fragen ist die OSA-Wahrscheinlichkeit gering (e42).

Präoperative Evaluation potenzieller Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Präoperative Evaluation potenzieller Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Tabelle 2
Präoperative Evaluation potenzieller Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
STOP- sowie STOP-BANG-Fragebogen und deren Items
STOP- sowie STOP-BANG-Fragebogen und deren Items
Tabelle 3
STOP- sowie STOP-BANG-Fragebogen und deren Items

Diagnose und Rolle der Polysomnographie

Die Polysomnographie ist der schlafmedizinische, leitlinienempfohlene Goldstandard zur OSA-Diagnose (27, e44). Dabei werden verschiedene Biosignale kontinuierlich abgeleitet, was zeitlich, technisch und finanziell aufwendig ist. Aber nur die Polysomnographie erlaubt die definitive OSA-Schweregradeinschätzung sowie Auswahl und Prüfung geeigneter Therapieoptionen. Als Behandlungsmöglichkeit steht die Applikation positiver Atemwegsdrucke (PAP) zur Verfügung, beispielsweise mit CPAP oder sich automatisch dem inspiratorischen Atemgasfluss anpassenden positiven Atemwegsdruck (APAP) über Nasen- oder Mund-/ Nasenmaske. Unklar ist allerdings, ob die formale polysomnographische Diagnosestellung das perioperative Risiko reduziert.

Um das OSA-Screening vor etwaiger Polysomnographie zu vereinfachen, sind miniaturisierte Geräte, die weniger Biosignale messen, entwickelt worden. Sie können in häuslicher Umgebung des Patienten angewendet werden (e45); ihr Stellenwert ist aber unklar. Die letzte S3-Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin lässt solche Systeme zur OSA-Diagnostik nur unter genau umrissenen Bedingungen und bei entsprechend hoher Prätest-Wahrscheinlichkeit zu, zum Beispiel durch Anamnese, Untersuchung und Fragebögen (28). Gleichwohl könnten sie sich unter anderem zum Nachweis einer schweren beziehungsweise behandlungsbedürftigen OSA unmittelbar vor Operationen eignen. Zu analysieren wäre, ob diese Screeninggeräte eine über die reine Verwendung von Fragebögen hinaus gehende bessere Sensitivität und Spezifität für die OSA-Detektion haben. Im individuellen Fall werden Anästhesiologe und Operateur gemeinsam abzuwägen haben, welche Graduierung der Diagnosesicherung zufriedenstellend ist.

Überwachungs- und Behandlungsstrategien

Präoperative Vorbereitung von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe

Gewichtsreduktion bei schwerer Adipositas (24), wenngleich wenig praktikabel, sowie optimierte Kontrolle von Komorbiditäten sind indiziert. Eine PAP-Therapie ist zu erfragen, ebenso das konkret verordnete, interindividuell sehr unterschiedliche Druck-Niveau. Da jede PAP-Therapie postoperativ bereits im Aufwachraum begonnen werden sollte, sobald der Patient zur Mitwirkung in der Lage ist, sollte das Gerät zum Operationstermin mit in die Klinik gebracht werden. Hilfreich, aber schlecht umsetzbar bei der Vielfalt dieser Geräte, ist die Einweisung des Klinikpersonals gemäß Medizinproduktgesetz.

In einer kanadischen RCT senkte eine PAP-Anwendung, die ein bis drei Nächte präoperativ begonnen wurde, bei Patienten ohne vorherige PAP-Therapie den postoperativen AHI signifikant von 30,4 (25-%-Perzentil: 23,2; 75-%-Perzentil: 41,9) auf 3,0 (25-%-Perzentil: 1,0; 75-%-Perzentil: 12,5) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (AHI: 29,0; 25-%-Perzentil: 18,8; 75-%-Perzentil: 40,8 versus AHI: 31,9; 25-%-Perzentil: 13,5; 75-%-Perzentil: 50,2). Allerdings tolerierten nur weniger als die Hälfte der Patienten PAP für mehr als vier Stunden (29). Die Inzidenz postoperativer Komplikationen, insbesondere hypoxämischer Phasen, unterschied sich zwischen den Gruppen nicht (jeweils 48,3 %). In einer anderen RCT zeigte sich kein Vorteil (30). Eine neueste RCT zeigte jedoch die postoperative Wirksamkeit von überwachtem CPAP bei adipösen OSA-Patienten nach bariatrischer Chirurgie (31). Leitlinien der American Society of Anesthesiologists (ASA) empfehlen die Behandlung neu diagnostizierter OSA-Patienten (AHI > 30) mit PAP zu erwägen (24).

Eine mangelnde Patientencompliance bei Behandlung mit nichtindividuell ermitteltem PAP-Niveau verwundert nicht. Ein zu geringer PAP wird den Atemwegskollaps kaum verhindern, ein zu hoher PAP wird das Lungenvolumen mit dem Gefühl der Überblähung sowie die Atemarbeit ansteigen lassen. Erst neuere, „intelligentere“ Geräte titrieren das individuell erforderliche PAP-Niveau, dürften aber bislang in deutschen Krankenhäusern kaum perioperativ verfügbar sein. Unbekannt ist, ob eine postoperative PAP-Therapie neben AHI-Werten auch die Inzidenz harter Komplikationen senkt.

Prämedikation

Sedativa wie Benzodiazepine beeinträchtigen nach pathophysiologischen Untersuchungen die Atemwegsfunktion (e36). Zusätzlich könnte die Arousal-Schwelle für Mechanismen, durch die OSA-Patienten nach stattgehabter Atemwegsobstruktion erwachen, erhöht sein. Es wird daher in Übersichtsartikeln empfohlen, Benzodiazepine bei OSA-Patienten präoperativ nur mit größter Vorsicht zu verordnen (e46). Diese Empfehlung wird jedoch nicht durch Daten gestützt. Mögliche Alternativen sind zentral angreifende, sedativ wirkende α2-Adrenorezeptor-Agonisten wie Clonidin oder Dexmedetomidin, deren sicheren Einsatz zumindest Fallberichte bestätigen (32, e47, e48).

Anästhesieverfahren

Grundsätzlich soll ein Anästhesieverfahren auch bei OSA-Patienten an die Komorbiditäten, die individuellen Risiken und den operativen Eingriff angepasst sein. Hierzu hat die ASA einen einfachen, wenngleich noch nicht validierten Score entwickelt, mit dem das Risiko anhand weniger Variablen stratifiziert wird (24) (eTabelle). Leider besteht ein Mangel an prospektiven, randomisierten Studien zur Identifikation optimaler Anästhesieregime für OSA-Patienten. Entsprechend basieren auch aktuelle ASA-Empfehlungen statt auf harten Daten eher auf Expertenmeinung. Es scheint aber intuitiv sinnvoll, kurzwirksame, gut steuerbare Pharmaka zu verwenden. Eigene, noch nicht publizierte Daten zeigen, dass sowohl die Kombination von Propofol und Remifentanil als auch von Sevofluran und Remifentanil sichere Allgemeinanästhesien bei OSA-Patienten ermöglichen und den postoperativen gegenüber dem präoperativen AHI nicht erhöhen.

Lokal- und Regionalanästhesieverfahren sollen gegenüber Allgemeinanästhesieverfahren bevorzugt werden (3, 24), wobei erhöhte AHI-Werte auch nach Regionalanästhesie beschrieben wurden (33). Bei Sedierung muss deren potenziell kompromittierende Wirkung auf die Integrität des Atemweges bedacht werden. Auch intraoperativ ist eine CPAP-Therapie gegebenenfalls sinnvoll und mit guten Narkosebeatmungsgeräten möglich. In jedem Fall muss die Spontanatmung gemäß Leitlinie durch kontinuierliche Kapnographie und Oximetrie überwacht werden (24). Schnarchen deutet auf eine partielle Atemwegsobstruktion hin. Bei Notwendigkeit einer tieferen Sedierung mag eine rechtzeitig eingeleitete Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation oder Larynxmaske das insgesamt risikoärmere Verfahren sein. Analoges gilt vermutlich auch bei Endoskopien.

Atemwegssicherung

Für die Einleitung einer Allgemeinanästhesie sei an die erhöhte Inzidenz erschwerter oder konventionell nicht möglicher Intubationen erinnert (19, 20, e34, e35). Grundsätzlich sollte sich das Vorgehen am ASA-Algorithmus für den schwierigen Atemweg orientieren (e49). Mit speziellen Videolaryngoskopen oder der fiberoptischen Wachintubation in Oberflächenanästhesie steht dem gut ausgebildeten Anästhesiologen ein breites technisches Repertoire zur Verfügung, um der Gefahr einer primär misslungenen Intubation zu begegnen.

Zur Extubation sollte der OSA-Betroffene nach Übersichtsarbeiten und klinisch-experimentellen Studien wach sein. Das heißt, der Patient sollte nicht nur am Tubus suffizient atmen, sondern auf Ansprache die Augen öffnen und orientiert sein. Er wird nach Möglichkeit in Seiten- oder Oberkörperhochlage verbracht und im Aufwachraum in dieser Position belassen (3, 34). Eine relevante Restrelaxierung muss mittels quantitativem neuromuskulären Monitoring ausgeschlossen werden. In einer Sequenz von vier supramaximalen peripheren Nervenstimulationen innerhalb von zwei Sekunden (Train-of-Four, TOF) sollten sich die Amplituden der evozierten Muskelkontraktionen zwischen letztem und erstem Reiz kaum mehr unterscheiden (TOF-Ratio: 0,9–1,0). Residuale neuromuskuläre Blockaden sollten mit Cholinesterase-Inhibitoren oder dem Cyclodextrin Sugammadex antagonisiert werden. Alternativ muss nachbeatmet werden (13, 16, 35, e50). Vor einer „gut gemeinten“ präemptiven Antagonisierung einer lediglich vermuteten Restrelaxation muss hingegen gewarnt werden. Cholinesterase-Inhibitoren können eine neuromuskuläre Übertragungsschwäche vermitteln, die die obere Atemwegsintegrität beeinträchtigt (17). Mechanistisch hat jede residuale neuromuskuläre Blockade für Integrität und Funktion des oberen Atemweges ähnliche Implikationen wie eine unzureichend behandelte Myasthenia gravis (12, 13, 16, 36, e50).

Postoperative Behandlung

Analgesie: Dass OSA-Patienten postoperativ keine Opioide erhalten sollten, ist eine häufig vertretene Meinung. Dies verkennt die Pathophysiologie, denn Opioide wirken primär depressiv auf den Atemantrieb, in nicht zu stark sedierenden Dosen aber nicht auf die Atemwegsintegrität. Bei OSA-Patienten ist die Schmerztoleranz vermindert (37). Auch wenn Nicht-Opioid-Analgetika eingesetzt werden, kann daher nicht immer auf Opioide zur Schmerztherapie verzichtet werden (38, e36). Adjuvant können nach Übersichtsarbeiten zentral wirkende α2-Adrenorezeptor-Agonisten wie Clonidin oder Dexmedetomidin verabreicht werden (32). Während patientenkontrollierte intravenöse Analgesieverfahren (PCIA) postoperativ verwendet werden können, sollten kontinuierliche Opioid-Infusionen ebenso vermieden werden wie Sedativa.

Sauerstoffapplikation: Indem der arterielle Sauerstoffpartialdruck durch die postoperative Sauerstoffanwendung erhöht wird, verlängern sich die Apnoephasen der OSA-Patienten, ohne dass dies pulsoximetrisch immer detektiert werden könnte. Dennoch wird die routinemäßige Sauerstoffapplikation empfohlen, bis der Patient unter Raumluftatmung seine individuell vor Anästhesie gemessene Sauerstoffsättigung erzielt und aufrecht hält (24). Eine schon präoperativ bestehende, nächtliche PAP-Therapie sollte postoperativ, nach Möglichkeit schon im Aufwachraum, wieder aufgenommen werden.

Postoperative Überwachung: Auch wenn die Assoziation von OSA und postoperativen pulmonalen Komplikationen belegt ist (18, 39, e5), fehlen datenbasierte Empfehlungen für Intensität und Dauer der postoperativen Überwachung. Auch die ASA-Guidelines bleiben hier vage. Danach sollen OSA-Patienten mit erhöhtem Risiko pulmonaler Komplikationen auch weiterhin überwacht werden, nachdem sie aus dem Aufwachraum entlassen wurden. Das Monitoring kann zum Beispiel auf einer Intermediate-Care-Station, per Telemetrie auf Normalstation oder per „Sitzwache“ erfolgen. Unklar ist, wie die Betroffenen konkret identifiziert, wie beziehungsweise über welchen Zeitraum sie überwacht werden sollten und ob der beschriebene REM-Rebound eine Rolle spielt. In der Praxis müssen Patientensicherheit und ökonomisch sinnvolle Belegung knapper Überwachungsressourcen balanciert werden. Einen möglichen Algorithmus (Expertenmeinung) für die postoperative Überwachung von OSA-Patienten zeigt Tabelle 4 (34). Eine intensivmedizinische Überwachung postoperativ komplikationslos extubierter OSA-Patienten allein aufgrund dieser Erkrankung scheint in den meisten Fällen unnötig. Außerhalb der Intensivstation dürfte sich für innovative telemetrische Überwachungsmethoden, beispielsweise über WLAN, zukünftig ein interessantes Feld ergeben.

Möglicher Algorithmus zur postoperativen Überwachung von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Möglicher Algorithmus zur postoperativen Überwachung von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Tabelle 4
Möglicher Algorithmus zur postoperativen Überwachung von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe

Ambulante Operationen bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe

Prinzipiell sind ambulante Operationen bei OSA-Patienten möglich, ausgenommen bei denen mit mittelschwerer bis schwerer OSA ohne etablierte PAP-Therapie und denen mit nicht oder schlecht kontrollierten Komorbiditäten (24, 40). Eingriffe im Bereich der Atemwege selbst sollten bei OSA-Betroffenen grundsätzlich nicht ambulant vorgenommen werden. Bei ambulanten Patienten, bei denen eine OSA erst nach dem präoperativen Screening vermutet wird, empfehlen unter anderem Leitlinien, postoperativ auf eine opioidbasierte Analgesie zu verzichten (24, 40) beziehungsweise die erforderliche Dosis sorgsam zu titrieren.

Künftige Wege perioperativer Forschung

Klärungsbedarf besteht hinsichtlich einer validen und kurzfristigen präoperativen Abklärung bei OSA-Verdacht, auch im Hinblick auf den Stellenwert miniaturisierter Screening-Geräte. Ob bei Patienten mit Verdacht auf mittelschwere bis schwere OSA eine präoperative Polygraphie oder Polysomnographie durchgeführt werden sollte, muss ergründet werden. Darüber hinaus stellt sich die Frage, inwiefern zwingend und gegebenenfalls mit welcher Technologie eine Einstellung mit PAP erfolgen sollte, wenn eine Schlafapnoe vor der Operation nachgewiesen wurde. Die Rolle telemedizinischer Applikationen bei der postoperativen Überwachung von OSA-Patienten oder solchen mit hohem OSA-Risiko ist noch unklar. Ein Konzept einer dafür technisch und logistisch adäquaten Krankenhausinfrastruktur muss entwickelt werden.

Interessenkonflikt

Prof. Eikermann hält Aktien der Firma Calabash Bioscience Incorporated und besitzt Patente für den Einsatz acyclischer Curcurbiturile (auch bekannt als Calabadione) zur Reversierung von Muskelrelaxanzien. Studienunterstützung (Drittmittel) wurde ihm zuteil von der Firma Merck.

Prof. Teschler bekam Honorare für Beratertätigkeit und Vorträge, Studienunterstützung (Drittmittel) sowie Reisekosten- und Kongressgebührenerstattung von der Firma ResMed.

Dr. Faßbender, Dr. Herbstreit und Prof. Peters erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 11. 2015, revidierte Fassung angenommen: 13. 4. 2016

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Philipp Faßbender

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Universitätsklinikum Essen

Hufelandstraße 55, 45122 Essen

philipp.fassbender@uk-essen.de

Zitierweise
Faßbender P, Herbstreit F, Eikermann M, Teschler H, Peters J:
Obstructive sleep apnea—a perioperative risk factor. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 463–9. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0463

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1.
Punjabi NM: The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 136–43 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, et al.: Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med 2015; 3: 310–8 CrossRef
3.
Vasu TS, Grewal R, Doghramji K: Obstructive sleep apnea syndrome and perioperative complications: a systematic review of the literature. J Clin Sleep Med 2012; 8: 199–207 CrossRef
4.
Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H, et al.: Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med 2009; 10: 753–8 CrossRef MEDLINE
5.
Memtsoudis S, Liu SS, Ma Y, et al.: Perioperative pulmonary outcomes in patients with sleep apnea after noncardiac surgery. Anesth Analg 2011; 112: 113–21 CrossRef MEDLINE
6.
Ohayon MM, Guilleminault C, Priest RG, Zulley J, Smirne S: Is sleep-disordered breathing an independent risk factor for hypertension in the general population (13,057 subjects)? J Psychosom Res 2000; 48: 593–601 CrossRef
7.
Pillar G, Malhotra A, Fogel R, Beauregard J, Schnall R, White DP: Airway mechanics and ventilation in response to resistive loading during sleep: influence of gender. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1627–32 CrossRef MEDLINE
8.
Eikermann M, Jordan AS, Chamberlin NL, et al.: The influence of aging on pharyngeal collapsibility during sleep. Chest 2007; 131: 1702–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Yumino D, Redolfi S, Ruttanaumpawan P, et al.: Nocturnal rostral fluid shift: a unifying concept for the pathogenesis of obstructive and central sleep apnea in men with heart failure. Circulation 2010; 121: 1598–605 CrossRef MEDLINE
10.
American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999; 22: 667–89 MEDLINE
11.
Malhotra A, Pillar G, Fogel R, Beauregard J, Edwards J, White DP: Upper-airway collapsibility: measurements and sleep effects. Chest 2001; 120: 156–61 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.
Eikermann M, Blobner M, Groeben H, et al.: Postoperative upper airway obstruction after recovery of the train of four ratio of the adductor pollicis muscle from neuromuscular blockade. Anesth Analg 2006; 102: 937–42 CrossRef MEDLINE
13.
Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, et al.: The predisposition to inspiratory upper airway collapse during partial neuromuscular blockade. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 9–15 CrossRef MEDLINE
14.
Eastwood PR, Szollosi I, Platt PR, Hillman DR: Collapsibility of the upper airway during anesthesia with isoflurane. Anesthesiology 2002; 97: 786–93 CrossRef
15.
Eastwood PR, Platt PR, Shepherd K, Maddison K, Hillman DR: Collapsibility of the upper airway at different concentrations of propofol anesthesia. Anesthesiology 2005; 103: 470–7 CrossRef
16.
Herbstreit F, Peters J, Eikermann M: Impaired upper airway integrity by residual neuromuscular blockade: increased airway collapsibility and blunted genioglossus muscle activity in response to negative pharyngeal pressure. Anesthesiology 2009; 110: 1253–60 CrossRef MEDLINE
17.
Herbstreit F, Zigrahn D, Ochterbeck C, Peters J, Eikermann M: Neostigmine/glycopyrrolate administered after recovery from neuromuscular block increases upper airway collapsibility by decreasing genioglossus muscle activity in response to negative pharyngeal pressure. Anesthesiology 2010; 113: 1280–8 CrossRef MEDLINE
18.
Mokhlesi B, Hovda MD, Vekhter B, Arora VM, Chung F, Meltzer DO: Sleep-disordered breathing and postoperative outcomes after elective surgery: analysis of the nationwide inpatient sample. Chest 2013; 144: 903–14 MEDLINE MEDLINE PubMed Central
19.
Langeron O, Masso E, Huraux C, et al.: Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92: 1229–36 CrossRef MEDLINE
20.
Siyam MA, Benhamou D: Difficult endotracheal intubation in patients with sleep apnea syndrome. Anesth Analg 2002; 95: 1098–102 CrossRef CrossRef
21.
Fouladpour N, Jesudoss R, Bolden N, Shaman Z, Auckley D: Perioperative complications in obstructive sleep apnea patients undergoing surgery: a review of the legal literature. Anesth Analg 2016; 122: 145–51 CrossRef MEDLINE
22.
Chung F, Liao P, Yegneswaran B, Shapiro CM, Kang W: Postoperative changes in sleep-disordered breathing and sleep architecture in patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2014; 120: 287–98 CrossRef MEDLINE
23.
Knill RL, Moote CA, Skinner MI, Rose EA: Anesthesia with abdominal surgery leads to intense REM sleep during the first postoperative week. Anesthesiology 1990; 73: 52–61 CrossRef
24.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea: Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2014; 120: 268–86 CrossRef MEDLINE
25.
Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al.: STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108: 812–21 CrossRef CrossRef
26.
Chung F, Yang Y, Liao P: Predictive performance of the STOP-Bang score for identifying obstructive sleep apnea in obese patients. Obes Surg 2013; 23: 2050–7 CrossRef MEDLINE
27.
Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ, et al.: Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5: 263–76 MEDLINE
28.
Schlafmedizin DGFSU: S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie 2009; 13: 1–160 CrossRef
29.
Liao P, Luo Q, Elsaid H, Kang W, Shapiro CM, Chung F: Perioperative auto-titrated continuous positive airway pressure treatment in surgical patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2013; 119: 837–47 CrossRef MEDLINE
30.
O’Gorman SM, Gay PC, Morgenthaler TI: Does autotitrating positive airway pressure therapy improve postoperative outcome in patients at risk for obstructive sleep apnea syndrome? Chest 2013; 144: 72–7 CrossRef MEDLINE
31.
Zaremba S, Shin CH, Hutter MM, et al.: Continuous positive airway pressure mitigates opioid-induced worsening of sleep-disordered breathing early after bariatric surgery. Anesthesiology 2016; im Druck CrossRef MEDLINE
32.
Ankichetty S, Wong J, Chung F: A systematic review of the effects of sedatives and anesthetics in patients with obstructive sleep apnea. J Anaesth Clin Pharmacol 2011; 27: 447–58 CrossRef MEDLINE PubMed Central
33.
Chung F, Liao P, Elsaid H, Shapiro CM, Kang W: Factors associated with postoperative exacerbation of sleep-disordered breathing. Anesthesiology 2014; 120: 299–311 CrossRef MEDLINE
34.
Isono S: Obstructive sleep apnea of obese adults: pathophysiology and perioperative airway management. Anesthesiology 2009; 110: 908–21 CrossRef MEDLINE
35.
Brueckmann B, Sasaki N, Grobara P, et al.: Effects of sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular blockade: a randomized, controlled study. Br J Anaesth 2015; 115: 743–51 CrossRef MEDLINE
36.
Eikermann M, Groeben H, Bünten B, Peters J: Fade of pulmonary function during residual neuromuscular blockade. Chest 2005; 127: 1703–9 CrossRef MEDLINE
37.
Doufas AG, Tian L, Davies MF, Warby SC: Nocturnal intermittent hypoxia is independently associated with pain in subjects suffering from sleep-disordered breathing. Anesthesiology 2013; 119: 1149–62 CrossRef MEDLINE
38.
Eikermann M, Grosse-Sundrup M, Zaremba S, et al.: Ketamine activates breathing and abolishes the coupling between loss of consciousness and upper airway dilator muscle dysfunction. Anesthesiology 2012; 116: 35–46 CrossRef MEDLINE PubMed Central
39.
Chung F, Mokhlesi B: Postoperative complications associated with obstructive sleep apnea. Anesth Analg 2014; 118: 251–3 CrossRef MEDLINE
40.
Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ, Chung F: Society for ambulatory anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg 2012; 115: 1060–8 CrossRef MEDLINE
e1.
Chung F, Ward B, Ho J, Yuan H, Kayumov L, Shapiro C: Preoperative identification of sleep apnea risk in elective surgical patients, using the Berlin questionnaire. J Clin Anesth 2007; 19: 130–4 CrossRef MEDLINE
e2.
Young T, Evans L, Finn L, Palta M: Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep 1997; 20: 705–6 MEDLINE
e3.
Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, et al.: Relationship of systolic BP to obstructive sleep apnea in patients with heart failure. Chest 2003; 123: 1536–43 CrossRef MEDLINE
e4.
Arzt M, Young T, Finn L, Skatrud JB, Bradley TD: Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1447–51 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e5.
Mokhlesi B, Hovda MD, Vekhter B, Arora VM, Chung F, Meltzer DO: Sleep-disordered breathing and postoperative outcomes after bariatric surgery: analysis of the nationwide inpatient sample. Obes Surg 2013; 23: 1842–51 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e6.
Kaw R, Pasupuleti V, Walker E, Ramaswamy A, Foldvary-Schafer N: Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2012; 141: 436–41 CrossRef MEDLINE
e7.
Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC: Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: A case-control study. Mayo Clin Proc 2001; 76: 897–905 CrossRef CrossRef
e8.
Ljunggren M, Byberg L, Theorell-Haglöw J, Lindahl B, Michaëlsson K, Lindberg E: Increased risk of heart failure in women with symptoms of sleep-disordered breathing. Sleep Med 2016; 17: 32–7 CrossRef MEDLINE
e9.
Somers VK, White DP, Amin R, et al.: Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 686–717 CrossRef MEDLINE
e10.
Flink BJ, Rivelli SK, Cox EA, et al.: Obstructive sleep apnea and incidence of postoperative delirium after elective knee replacement in the nondemented elderly. Anesthesiology 2012; 116: 788–96 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e11.
Abdelsattar ZM, Hendren S, Wong SL, Campbell DA, Ramachandran SK: The impact of untreated obstructive sleep apnea on cardiopulmonary complications in general and vascular surgery: a cohort study. Sleep 2015; 38: 1205–10 MEDLINE PubMed Central
e12.
Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, et al.: Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 910–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e13.
Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, Calverley PMA, Wilding JPH: Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur Heart J 2004; 25: 735–41 CrossRef MEDLINE
e14.
Drager LF, Togeiro SM, Polotsky VY, Lorenzi-Filho G: Obstructive sleep apnea: a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 569–76 MEDLINE PubMed Central
e15.
Malhotra A, White DP: Obstructive sleep apnoea. Lancet 2002; 360: 237–45 CrossRef
e16.
Terán-Santos J, Jiménez-Gómez A, Cordero-Guevara J: The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl J Med 1999; 340: 847–51 CrossRef MEDLINE
e17.
Sharma SK, Nehra A, Sinha S, et al.: Sleep disorders in pregnancy and their association with pregnancy outcomes: a prospective observational study. Sleep Breath 2016; 20: 87–93 CrossRef MEDLINE
e18.
Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, et al.: Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 608–13 CrossRef MEDLINE
e19.
Kashyap R, Hock LM, Bowman TJ: Higher prevalence of smoking in patients diagnosed as having obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2001; 5: 167–72 CrossRef
e20.
Pan Y, Wang W, Wang KS: Associations of alcohol consumption and chronic diseases with sleep apnea among US adults. Int J High Risk Behav Addict 2014; 3: e19088 MEDLINE PubMed Central
e21.
Remmers JE, deGroot WJ, Sauerland EK, Anch AM: Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol 1978; 44: 931–8 MEDLINE
e22.
Tang A, Benke JR, Cohen AP, Ishman SL: Influence of tonsillar
size on OSA improvement in children undergoing adenotonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 153: 281–5 CrossRef MEDLINE
e23.
Isono S, Remmers JE, Tanaka A, Sho Y, Sato J, Nishino T: Anatomy of pharynx in patients with obstructive sleep apnea and in normal subjects. J Appl Physiol 1997; 82: 1319–26 MEDLINE
e24.
Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ: Epidemiology of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1217–39 CrossRef
e25.
Young T, Skatrud J, Peppard PE: Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004; 291: 2013–6 CrossRef MEDLINE
e26.
Bixler EO, Vgontzas AN, Have Ten T, Tyson K, Kales A: Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 144–8 CrossRef MEDLINE
e27.
Chamberlin NL, Eikermann M, Fassbender P, White DP, Malhotra A: Genioglossus premotoneurons and the negative pressure reflex in rats. J Physiol 2007; 579: 515–26 MEDLINE
e28.
Kobayashi I, Perry A, Rhymer J, et al.: Inspiratory coactivation of the genioglossus enlarges retroglossal space in laryngectomized humans. J Appl Physiol 1996; 80: 1595–604.
e29.
Mezzanotte WS, Tangel DJ, White DP: Waking genioglossal electromyogram in sleep apnea patients versus normal controls (a neuromuscular compensatory mechanism). J Clin Invest 1992; 89: 1571–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e30.
Lo YL, Jordan AS, Malhotra A, et al.: Influence of wakefulness on pharyngeal airway muscle activity. Thorax 2007; 62: 799–805 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e31.
Fogel RB, Malhotra A, Shea SA, Edwards JK, White DP: Reduced genioglossal activity with upper airway anesthesia in awake patients with OSA. J Appl Physiol 2000; 88: 1346–54 MEDLINE
e32.
Smith PL, Wise RA, Gold AR, Schwartz AR, Permutt S: Upper airway pressure-flow relationships in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 1988; 64: 789–95 MEDLINE
e33.
Gold AR, Schwartz AR: The pharyngeal critical pressure. The whys and hows of using nasal continuous positive airway pressure diagnostically. Chest 1996; 110: 1077–88 CrossRef MEDLINE
e34.
Gentil B, de Larminat JM, Boucherez C, Lienhart A: Difficult intubation and obstructive sleep apnoea syndrome. Br J Anaesth 1994; 72: 368 MEDLINE
e35.
Esclamado RM, Glenn MG, McCulloch TM, Cummings CW: Perioperative complications and risk factors in the surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope. 1989; 99: 1125–9 MEDLINE
e36.
Drummond GB: Comparison of sedation with midazolam and ketamine: effects on airway muscle activity. Br J Anaesth 1996; 76: 663–7 CrossRef
e37.
Eikermann M, Malhotra A, Fassbender P, et al.: Differential effects of isoflurane and propofol on upper airway dilator muscle activity and breathing. Anesthesiology 2008; 108: 897–906 CrossRef MEDLINE
e38.
Rosenberg J, Wildschiødtz G, Pedersen MH, Jessen von F, Kehlet H: Late postoperative nocturnal episodic hypoxaemia and associated sleep pattern. Br J Anaesth 1994; 72: 145–50 CrossRef
e39.
Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al.: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429–34 CrossRef MEDLINE
e40.
Ulasli SS, Gunay E, Koyuncu T, et al.: Predictive value of Berlin Questionnaire and Epworth Sleepiness Scale for obstructive sleep apnea in a sleep clinic population. Clin Respir J 2014; 8: 292–6 CrossRef MEDLINE
e41.
Sforza E, Chouchou F, Pichot V, Herrmann F, Barthélémy JC,
Roche F: Is the Berlin questionnaire a useful tool to diagnose obstructive sleep apnea in the elderly? Sleep Med 2011; 12: 142–6 CrossRef MEDLINE
e42.
Chung F, Subramanyam R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y: High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 2012; 108: 768–75 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e43.
Silva GE, Vana KD, Goodwin JL, Sherrill DL, Quan SF: Identification of patients with sleep disordered breathing: comparing the four-variable screening tool, STOP, STOP-Bang, and Epworth Sleepiness Scales. J Clin Sleep Med 2011; 7: 467–72 MEDLINE PubMed Central
e44.
Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al.: Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep 2005; 28: 499–521.
e45.
Flemons WW, Littner MR, Rowley JA, et al.: Home diagnosis of sleep apnea: a systematic review of the literature. An evidence review cosponsored by the American Academy of Sleep Medicine, the American College of Chest Physicians, and the American
Thoracic Society. Chest 2003; 124: 1543–79 CrossRef MEDLINE
e46.
Rösslein M, Bürkle H, Walther A, Stuck B, Verse T: Positionspapier zum perioperativen Management von erwachsenen Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe bei HNO-ärztlichen Eingriffen. Laryngo-Rhino-Otol; 2015; 94: 516–23 CrossRef MEDLINE
e47.
Hofer RE, Sprung J, Sarr MG, Wedel DJ: Anesthesia for a patient with morbid obesity using dexmedetomidine without narcotics. Can J Anaesth 2005; 52: 176–80 CrossRef MEDLINE
e48.
Ramsay MAE, Saha D, Hebeler RF: Tracheal resection in the morbidly obese patient: the role of dexmedetomidine. J Clin Anesth 2006; 18: 452–4 CrossRef MEDLINE
e49.
Apfelbaum JL, Blitt CD, Nickinovich DG, et al.: Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 118: 251–70 CrossRef CrossRef CrossRef
e50.
Eikermann M, Groeben H, Hüsing J, Peters J: Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology 2003; 98: 1333–7 CrossRef
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universität Duisburg-Essen & Universitätsklinikum Essen: Dr. med. Faßbender, Dr. med. Herbstreit, Prof. Dr. med. Peters
Department of Anesthesia, Critical Care and Pain Medicine, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, USA, und Universität Duisburg-Essen: Prof. Dr. med. Eikermann
Abteilung Pneumologie, Ruhrlandklinik GmbH & Universitätsklinikum Essen: Prof. Dr. med. Teschler
Minimaler retroglossaler Atemwegsdurchmesser
Minimaler retroglossaler Atemwegsdurchmesser
Grafik
Minimaler retroglossaler Atemwegsdurchmesser
Kollapsfördernde und -verhindernde Faktoren am oberen Atemweg*
Kollapsfördernde und -verhindernde Faktoren am oberen Atemweg*
Kasten
Kollapsfördernde und -verhindernde Faktoren am oberen Atemweg*
Komorbiditäten und perioperative Komplikationen bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Komorbiditäten und perioperative Komplikationen bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Tabelle 1
Komorbiditäten und perioperative Komplikationen bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Präoperative Evaluation potenzieller Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Präoperative Evaluation potenzieller Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Tabelle 2
Präoperative Evaluation potenzieller Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
STOP- sowie STOP-BANG-Fragebogen und deren Items
STOP- sowie STOP-BANG-Fragebogen und deren Items
Tabelle 3
STOP- sowie STOP-BANG-Fragebogen und deren Items
Möglicher Algorithmus zur postoperativen Überwachung von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Möglicher Algorithmus zur postoperativen Überwachung von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
Tabelle 4
Möglicher Algorithmus zur postoperativen Überwachung von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe
1. Punjabi NM: The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 136–43 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, et al.: Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med 2015; 3: 310–8 CrossRef
3. Vasu TS, Grewal R, Doghramji K: Obstructive sleep apnea syndrome and perioperative complications: a systematic review of the literature. J Clin Sleep Med 2012; 8: 199–207 CrossRef
4. Finkel KJ, Searleman AC, Tymkew H, et al.: Prevalence of undiagnosed obstructive sleep apnea among adult surgical patients in an academic medical center. Sleep Med 2009; 10: 753–8 CrossRef MEDLINE
5.Memtsoudis S, Liu SS, Ma Y, et al.: Perioperative pulmonary outcomes in patients with sleep apnea after noncardiac surgery. Anesth Analg 2011; 112: 113–21 CrossRef MEDLINE
6.Ohayon MM, Guilleminault C, Priest RG, Zulley J, Smirne S: Is sleep-disordered breathing an independent risk factor for hypertension in the general population (13,057 subjects)? J Psychosom Res 2000; 48: 593–601 CrossRef
7. Pillar G, Malhotra A, Fogel R, Beauregard J, Schnall R, White DP: Airway mechanics and ventilation in response to resistive loading during sleep: influence of gender. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1627–32 CrossRef MEDLINE
8.Eikermann M, Jordan AS, Chamberlin NL, et al.: The influence of aging on pharyngeal collapsibility during sleep. Chest 2007; 131: 1702–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9. Yumino D, Redolfi S, Ruttanaumpawan P, et al.: Nocturnal rostral fluid shift: a unifying concept for the pathogenesis of obstructive and central sleep apnea in men with heart failure. Circulation 2010; 121: 1598–605 CrossRef MEDLINE
10.American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999; 22: 667–89 MEDLINE
11. Malhotra A, Pillar G, Fogel R, Beauregard J, Edwards J, White DP: Upper-airway collapsibility: measurements and sleep effects. Chest 2001; 120: 156–61 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.Eikermann M, Blobner M, Groeben H, et al.: Postoperative upper airway obstruction after recovery of the train of four ratio of the adductor pollicis muscle from neuromuscular blockade. Anesth Analg 2006; 102: 937–42 CrossRef MEDLINE
13. Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, et al.: The predisposition to inspiratory upper airway collapse during partial neuromuscular blockade. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 9–15 CrossRef MEDLINE
14. Eastwood PR, Szollosi I, Platt PR, Hillman DR: Collapsibility of the upper airway during anesthesia with isoflurane. Anesthesiology 2002; 97: 786–93 CrossRef
15.Eastwood PR, Platt PR, Shepherd K, Maddison K, Hillman DR: Collapsibility of the upper airway at different concentrations of propofol anesthesia. Anesthesiology 2005; 103: 470–7 CrossRef
16.Herbstreit F, Peters J, Eikermann M: Impaired upper airway integrity by residual neuromuscular blockade: increased airway collapsibility and blunted genioglossus muscle activity in response to negative pharyngeal pressure. Anesthesiology 2009; 110: 1253–60 CrossRef MEDLINE
17. Herbstreit F, Zigrahn D, Ochterbeck C, Peters J, Eikermann M: Neostigmine/glycopyrrolate administered after recovery from neuromuscular block increases upper airway collapsibility by decreasing genioglossus muscle activity in response to negative pharyngeal pressure. Anesthesiology 2010; 113: 1280–8 CrossRef MEDLINE
18. Mokhlesi B, Hovda MD, Vekhter B, Arora VM, Chung F, Meltzer DO: Sleep-disordered breathing and postoperative outcomes after elective surgery: analysis of the nationwide inpatient sample. Chest 2013; 144: 903–14 MEDLINE MEDLINE PubMed Central
19. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al.: Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92: 1229–36 CrossRef MEDLINE
20.Siyam MA, Benhamou D: Difficult endotracheal intubation in patients with sleep apnea syndrome. Anesth Analg 2002; 95: 1098–102 CrossRef CrossRef
21. Fouladpour N, Jesudoss R, Bolden N, Shaman Z, Auckley D: Perioperative complications in obstructive sleep apnea patients undergoing surgery: a review of the legal literature. Anesth Analg 2016; 122: 145–51 CrossRef MEDLINE
22. Chung F, Liao P, Yegneswaran B, Shapiro CM, Kang W: Postoperative changes in sleep-disordered breathing and sleep architecture in patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2014; 120: 287–98 CrossRef MEDLINE
23. Knill RL, Moote CA, Skinner MI, Rose EA: Anesthesia with abdominal surgery leads to intense REM sleep during the first postoperative week. Anesthesiology 1990; 73: 52–61 CrossRef
24. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea: Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2014; 120: 268–86 CrossRef MEDLINE
25. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al.: STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108: 812–21 CrossRef CrossRef
26. Chung F, Yang Y, Liao P: Predictive performance of the STOP-Bang score for identifying obstructive sleep apnea in obese patients. Obes Surg 2013; 23: 2050–7 CrossRef MEDLINE
27. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ, et al.: Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5: 263–76 MEDLINE
28.Schlafmedizin DGFSU: S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen. Somnologie 2009; 13: 1–160 CrossRef
29.Liao P, Luo Q, Elsaid H, Kang W, Shapiro CM, Chung F: Perioperative auto-titrated continuous positive airway pressure treatment in surgical patients with obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2013; 119: 837–47 CrossRef MEDLINE
30. O’Gorman SM, Gay PC, Morgenthaler TI: Does autotitrating positive airway pressure therapy improve postoperative outcome in patients at risk for obstructive sleep apnea syndrome? Chest 2013; 144: 72–7 CrossRef MEDLINE
31. Zaremba S, Shin CH, Hutter MM, et al.: Continuous positive airway pressure mitigates opioid-induced worsening of sleep-disordered breathing early after bariatric surgery. Anesthesiology 2016; im Druck CrossRef MEDLINE
32. Ankichetty S, Wong J, Chung F: A systematic review of the effects of sedatives and anesthetics in patients with obstructive sleep apnea. J Anaesth Clin Pharmacol 2011; 27: 447–58 CrossRef MEDLINE PubMed Central
33.Chung F, Liao P, Elsaid H, Shapiro CM, Kang W: Factors associated with postoperative exacerbation of sleep-disordered breathing. Anesthesiology 2014; 120: 299–311 CrossRef MEDLINE
34. Isono S: Obstructive sleep apnea of obese adults: pathophysiology and perioperative airway management. Anesthesiology 2009; 110: 908–21 CrossRef MEDLINE
35. Brueckmann B, Sasaki N, Grobara P, et al.: Effects of sugammadex on incidence of postoperative residual neuromuscular blockade: a randomized, controlled study. Br J Anaesth 2015; 115: 743–51 CrossRef MEDLINE
36. Eikermann M, Groeben H, Bünten B, Peters J: Fade of pulmonary function during residual neuromuscular blockade. Chest 2005; 127: 1703–9 CrossRef MEDLINE
37. Doufas AG, Tian L, Davies MF, Warby SC: Nocturnal intermittent hypoxia is independently associated with pain in subjects suffering from sleep-disordered breathing. Anesthesiology 2013; 119: 1149–62 CrossRef MEDLINE
38. Eikermann M, Grosse-Sundrup M, Zaremba S, et al.: Ketamine activates breathing and abolishes the coupling between loss of consciousness and upper airway dilator muscle dysfunction. Anesthesiology 2012; 116: 35–46 CrossRef MEDLINE PubMed Central
39.Chung F, Mokhlesi B: Postoperative complications associated with obstructive sleep apnea. Anesth Analg 2014; 118: 251–3 CrossRef MEDLINE
40. Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ, Chung F: Society for ambulatory anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg 2012; 115: 1060–8 CrossRef MEDLINE
e1. Chung F, Ward B, Ho J, Yuan H, Kayumov L, Shapiro C: Preoperative identification of sleep apnea risk in elective surgical patients, using the Berlin questionnaire. J Clin Anesth 2007; 19: 130–4 CrossRef MEDLINE
e2. Young T, Evans L, Finn L, Palta M: Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep 1997; 20: 705–6 MEDLINE
e3. Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, et al.: Relationship of systolic BP to obstructive sleep apnea in patients with heart failure. Chest 2003; 123: 1536–43 CrossRef MEDLINE
e4. Arzt M, Young T, Finn L, Skatrud JB, Bradley TD: Association of sleep-disordered breathing and the occurrence of stroke. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1447–51 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e5. Mokhlesi B, Hovda MD, Vekhter B, Arora VM, Chung F, Meltzer DO: Sleep-disordered breathing and postoperative outcomes after bariatric surgery: analysis of the nationwide inpatient sample. Obes Surg 2013; 23: 1842–51 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e6. Kaw R, Pasupuleti V, Walker E, Ramaswamy A, Foldvary-Schafer N: Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2012; 141: 436–41 CrossRef MEDLINE
e7. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, Gay PC: Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: A case-control study. Mayo Clin Proc 2001; 76: 897–905 CrossRef CrossRef
e8. Ljunggren M, Byberg L, Theorell-Haglöw J, Lindahl B, Michaëlsson K, Lindberg E: Increased risk of heart failure in women with symptoms of sleep-disordered breathing. Sleep Med 2016; 17: 32–7 CrossRef MEDLINE
e9. Somers VK, White DP, Amin R, et al.: Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council on Cardiovascular Nursing. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 686–717 CrossRef MEDLINE
e10. Flink BJ, Rivelli SK, Cox EA, et al.: Obstructive sleep apnea and incidence of postoperative delirium after elective knee replacement in the nondemented elderly. Anesthesiology 2012; 116: 788–96 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e11. Abdelsattar ZM, Hendren S, Wong SL, Campbell DA, Ramachandran SK: The impact of untreated obstructive sleep apnea on cardiopulmonary complications in general and vascular surgery: a cohort study. Sleep 2015; 38: 1205–10 MEDLINE PubMed Central
e12. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, et al.: Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 910–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e13. Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, Calverley PMA, Wilding JPH: Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur Heart J 2004; 25: 735–41 CrossRef MEDLINE
e14. Drager LF, Togeiro SM, Polotsky VY, Lorenzi-Filho G: Obstructive sleep apnea: a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 569–76 MEDLINE PubMed Central
e15. Malhotra A, White DP: Obstructive sleep apnoea. Lancet 2002; 360: 237–45 CrossRef
e16. Terán-Santos J, Jiménez-Gómez A, Cordero-Guevara J: The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl J Med 1999; 340: 847–51 CrossRef MEDLINE
e17. Sharma SK, Nehra A, Sinha S, et al.: Sleep disorders in pregnancy and their association with pregnancy outcomes: a prospective observational study. Sleep Breath 2016; 20: 87–93 CrossRef MEDLINE
e18. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, et al.: Prevalence of sleep-disordered breathing in women: effects of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 608–13 CrossRef MEDLINE
e19. Kashyap R, Hock LM, Bowman TJ: Higher prevalence of smoking in patients diagnosed as having obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2001; 5: 167–72 CrossRef
e20. Pan Y, Wang W, Wang KS: Associations of alcohol consumption and chronic diseases with sleep apnea among US adults. Int J High Risk Behav Addict 2014; 3: e19088 MEDLINE PubMed Central
e21. Remmers JE, deGroot WJ, Sauerland EK, Anch AM: Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol 1978; 44: 931–8 MEDLINE
e22. Tang A, Benke JR, Cohen AP, Ishman SL: Influence of tonsillar
size on OSA improvement in children undergoing adenotonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 153: 281–5 CrossRef MEDLINE
e23. Isono S, Remmers JE, Tanaka A, Sho Y, Sato J, Nishino T: Anatomy of pharynx in patients with obstructive sleep apnea and in normal subjects. J Appl Physiol 1997; 82: 1319–26 MEDLINE
e24. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ: Epidemiology of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1217–39 CrossRef
e25. Young T, Skatrud J, Peppard PE: Risk factors for obstructive sleep apnea in adults. JAMA 2004; 291: 2013–6 CrossRef MEDLINE
e26. Bixler EO, Vgontzas AN, Have Ten T, Tyson K, Kales A: Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 144–8 CrossRef MEDLINE
e27. Chamberlin NL, Eikermann M, Fassbender P, White DP, Malhotra A: Genioglossus premotoneurons and the negative pressure reflex in rats. J Physiol 2007; 579: 515–26 MEDLINE
e28. Kobayashi I, Perry A, Rhymer J, et al.: Inspiratory coactivation of the genioglossus enlarges retroglossal space in laryngectomized humans. J Appl Physiol 1996; 80: 1595–604.
e29. Mezzanotte WS, Tangel DJ, White DP: Waking genioglossal electromyogram in sleep apnea patients versus normal controls (a neuromuscular compensatory mechanism). J Clin Invest 1992; 89: 1571–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e30. Lo YL, Jordan AS, Malhotra A, et al.: Influence of wakefulness on pharyngeal airway muscle activity. Thorax 2007; 62: 799–805 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e31. Fogel RB, Malhotra A, Shea SA, Edwards JK, White DP: Reduced genioglossal activity with upper airway anesthesia in awake patients with OSA. J Appl Physiol 2000; 88: 1346–54 MEDLINE
e32. Smith PL, Wise RA, Gold AR, Schwartz AR, Permutt S: Upper airway pressure-flow relationships in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 1988; 64: 789–95 MEDLINE
e33. Gold AR, Schwartz AR: The pharyngeal critical pressure. The whys and hows of using nasal continuous positive airway pressure diagnostically. Chest 1996; 110: 1077–88 CrossRef MEDLINE
e34. Gentil B, de Larminat JM, Boucherez C, Lienhart A: Difficult intubation and obstructive sleep apnoea syndrome. Br J Anaesth 1994; 72: 368 MEDLINE
e35. Esclamado RM, Glenn MG, McCulloch TM, Cummings CW: Perioperative complications and risk factors in the surgical treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Laryngoscope. 1989; 99: 1125–9 MEDLINE
e36. Drummond GB: Comparison of sedation with midazolam and ketamine: effects on airway muscle activity. Br J Anaesth 1996; 76: 663–7 CrossRef
e37. Eikermann M, Malhotra A, Fassbender P, et al.: Differential effects of isoflurane and propofol on upper airway dilator muscle activity and breathing. Anesthesiology 2008; 108: 897–906 CrossRef MEDLINE
e38. Rosenberg J, Wildschiødtz G, Pedersen MH, Jessen von F, Kehlet H: Late postoperative nocturnal episodic hypoxaemia and associated sleep pattern. Br J Anaesth 1994; 72: 145–50 CrossRef
e39. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al.: A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: 429–34 CrossRef MEDLINE
e40. Ulasli SS, Gunay E, Koyuncu T, et al.: Predictive value of Berlin Questionnaire and Epworth Sleepiness Scale for obstructive sleep apnea in a sleep clinic population. Clin Respir J 2014; 8: 292–6 CrossRef MEDLINE
e41. Sforza E, Chouchou F, Pichot V, Herrmann F, Barthélémy JC,
Roche F: Is the Berlin questionnaire a useful tool to diagnose obstructive sleep apnea in the elderly? Sleep Med 2011; 12: 142–6 CrossRef MEDLINE
e42. Chung F, Subramanyam R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y: High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 2012; 108: 768–75 CrossRef MEDLINE PubMed Central
e43. Silva GE, Vana KD, Goodwin JL, Sherrill DL, Quan SF: Identification of patients with sleep disordered breathing: comparing the four-variable screening tool, STOP, STOP-Bang, and Epworth Sleepiness Scales. J Clin Sleep Med 2011; 7: 467–72 MEDLINE PubMed Central
e44. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al.: Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep 2005; 28: 499–521.
e45. Flemons WW, Littner MR, Rowley JA, et al.: Home diagnosis of sleep apnea: a systematic review of the literature. An evidence review cosponsored by the American Academy of Sleep Medicine, the American College of Chest Physicians, and the American
Thoracic Society. Chest 2003; 124: 1543–79 CrossRef MEDLINE
e46. Rösslein M, Bürkle H, Walther A, Stuck B, Verse T: Positionspapier zum perioperativen Management von erwachsenen Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe bei HNO-ärztlichen Eingriffen. Laryngo-Rhino-Otol; 2015; 94: 516–23 CrossRef MEDLINE
e47. Hofer RE, Sprung J, Sarr MG, Wedel DJ: Anesthesia for a patient with morbid obesity using dexmedetomidine without narcotics. Can J Anaesth 2005; 52: 176–80 CrossRef MEDLINE
e48. Ramsay MAE, Saha D, Hebeler RF: Tracheal resection in the morbidly obese patient: the role of dexmedetomidine. J Clin Anesth 2006; 18: 452–4 CrossRef MEDLINE
e49. Apfelbaum JL, Blitt CD, Nickinovich DG, et al.: Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2013; 118: 251–70 CrossRef CrossRef CrossRef
e50. Eikermann M, Groeben H, Hüsing J, Peters J: Accelerometry of adductor pollicis muscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade. Anesthesiology 2003; 98: 1333–7 CrossRef

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