ArchivDeutsches Ärzteblatt PP7/2016Freiheitsrechte: Grundfragen zum Verständnis psychischer Erkrankungen

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Freiheitsrechte: Grundfragen zum Verständnis psychischer Erkrankungen

PP 15, Ausgabe Juli 2016, Seite 314

Steinert, Tilman; Heinz, Andreas; Müller, Sabine; Hohl-Radke, Felix; Müller, Jürgen; Zinkler, Martin

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Zwangsbehandlungen sind nach dem Betreuungsrecht nur dann genehmigungsfähig, wenn ein „drohender erheblicher gesundheitlicher Schaden“ vorliegt. Darüber, was das konkret ist, haben Ärzte und Richter zuweilen divergierende Auffassungen.

Mit der Reform der Gesetzgebung zur Zwangsbehandlung in der Neufassung des § 1 906 BGB Anfang 2013 rückte der Begriff des „drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens“ ins Zentrum der gutachterlichen und rechtlichen Beurteilungen. Gemäß dem Gesetz ist eine Unterbringung und vor allem auch eine Zwangsbehandlung nur genehmigungsfähig, wenn

  • aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder
  • zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, ohne die die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute aufgrund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann.“

In der Praxis hat sich gezeigt, dass an der Frage, was konkret ein „drohender erheblicher gesundheitlicher Schaden“ ist und wie dieser gegebenenfalls festzustellen ist, häufig sehr divergierende Auffassungen zwischen Ärzten und Richtern und auch innerhalb beider Professionen deutlich werden. An diesem Begriff werfen sich Grundfragen des Verständnisses psychischer Erkrankungen auf. Deshalb hat eine Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) zu dieser Frage ein Konsensuspapier mit den nachfolgenden Kernpunkten erstellt.

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Der Gesetzgeber trifft keine Festlegung, dass der gesundheitliche Schaden sich auf den Bereich der psychischen oder etwa ausschließlich der körperlichen Gesundheit beziehen müsse. Gemäß der bekannten Definition der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) ist „Gesundheit … ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“. Damit wird deutlich, dass Gesundheit körperliche und psychische, aber eben auch soziale Aspekte hat. An der Definition der WHO wird zuweilen kritisiert, dass nach diesen Vorgaben kaum ein Mensch gesund sein dürfte. Man kann aber umgekehrt daraus ableiten, dass ein gesundheitlicher Schaden eine Schädigung oder eine Beeinträchtigung des körperlichen, geistigen oder sozialen Wohlergehens ist. Das Vorliegen einer „psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung“ ist eine notwendige, allein allerdings nicht hinreichende Voraussetzung im Sinne von § 1 906 (1) BGB. Ein gesundheitlicher Schaden besteht in den individuellen nachteiligen Auswirkungen und Folgen einer Erkrankung. Ein Schaden kann dauerhafter oder vorübergehender Natur sein.

Psychische Erkrankungen äußern sich als Störungen lebensrelevanter mentaler Funktionsfähigkeiten, wie zum Beispiel als Störung der Wachheit und Orientierung im Delir, der Gedächtnisprozesse in einer Demenz, der Zurechenbarkeit eigener Gedanken und Intentionen bei Halluzinationen und Ich-Störungen oder der affektiven Schwingungsfähigkeit bei einer Depression. Bei allen psychischen Erkrankungen gibt es Wechselwirkungen zwischen Umwelteinflüssen, der Gehirnfunktion und dem Verhalten. Gemäß der Internationalen Klassifikation der Erkrankungen (ICD-10) sind psychische Störungen Störungen des Erlebens und Verhaltens. Schwere psychische Störungen äußern sich nahezu immer nicht nur in Störungen des Erlebens (zum Beispiel Angst, Halluzinationen), sondern auch im Verhalten. Psychische Störungen haben typischerweise sowohl körperliche (zum Beispiel genetische Disposition) als auch psychische (zum Beispiel Traumatisierung) und soziale (Armut, Isolation) Ursachen. Dies entspricht dem sogenannten bio-psycho-sozialen Modell der Psychiatrie. Auch viele körperliche Erkrankungen haben ein derartiges Ursachengefüge. Aus medizinischer Sicht besteht aus den genannten Gründen kein grundsätzlicher Unterschied zwischen psychischen und körperlichen Erkrankungen.

Die subjektive Dimension

Gesundheitliche Schäden bei psychischen Erkrankungen können sich – ebenso wie bei körperlichen Erkrankungen – auf vier verschiedenen Ebenen manifestieren: als nachweisbare strukturelle Organschädigung, als subjektives Leiden, als Funktionsstörung oder als Störung der sozialen Teilhabe. Manche psychischen Störungen (zum Beispiel Folgezustände nach Schädelhirntrauma) gehen mit eindeutig nachweisbaren Gehirnschädigungen einher, bei manchen sind die Befunde subtil und teils inkonsistent (zum Beispiel Schizophrenie), bei anderen findet man auch bei schwersten invalidisierenden Ausprägungen bis heute keine nachweisbaren strukturellen Veränderungen. Das subjektive Leiden bei psychischen Erkrankungen geht häufig nicht mit Organschäden einher, die mit den heutigen diagnostischen Methoden nachweisbar sind. Dies betrifft zum Beispiel Angststörungen und Depressionen, aber auch viele andere psychische Störungen. Ob dies so ist, weil eine strukturelle Abweichung nicht vorliegt oder weil sie mit heutigen Methoden nicht nachgewiesen werden kann, muss offen bleiben. Generell kann jedenfalls festgehalten werden, dass die subjektive Dimension psychischen Leidens schwere und schwerste Ausprägungen annehmen kann und damit einem gesundheitlichen Schaden entspricht, obwohl eine zugrunde liegende strukturelle Veränderung des Gehirns mit heutigen Methoden keineswegs verlässlich nachweisbar sein muss.

Eine Besonderheit psychischer Erkrankungen ist es, dass sie mit dem Gehirn dasjenige Organ betreffen, das auch für die Selbstreflexion und -erkenntnis zuständig ist. Deshalb nehmen insbesondere bei schweren psychischen Erkrankungen, aber gleichermaßen bei neurologischen Gehirnerkrankungen (zum Beispiel Schlaganfall) manche Patienten ihre Störungen der Funktionsfähigkeit nicht wahr und die Erkrankung geht deshalb keineswegs selten nicht mit einem subjektiven Leidensdruck einher, zum Beispiel im Fall von Größenwahn oder Liebeswahn. Schwer an Anorexie erkrankte Patienten nehmen häufig die durch die Anorexie verursachten Gesundheitsschäden nicht oder nur unzureichend wahr, drohen aber ohne Behandlung zu sterben. Subjektives Leiden ist deshalb eine hinreichende, aber keine notwendige Bedingung für die Feststellung eines gesundheitlichen Schadens. Wenn die Erkrankung aber auch ohne subjektives Leiden dazu führt, dass die betreffende Person nicht mehr arbeiten kann, Beziehungen und selbst die Körperhygiene vernachlässigt, liegt eine gravierende Störung von Funktionsfähigkeiten vor. Weil diese die Aktivitäten des täglichen Lebens betreffen, handelt es sich um einen gesundheitlichen Schaden. Eine besonders gravierende Störung der Funktionsfähigkeit, die bei schweren psychischen Erkrankungen häufig auftritt (und unter Behandlung oft reversibel ist, außer zum Beispiel bei Demenzen), ist der Verlust der Einsichtsfähigkeit und der Selbstbestimmungsfähigkeit.

In diesem Zusammenhang muss auch das Phänomen der Verwahrlosung eingeordnet werden, das immer wieder Gegenstand von Gerichtsentscheidungen war. Verwahrlosung kann die Folge einer schweren psychischen Erkrankung sein, muss es aber keineswegs. Entscheidend und im Einzelfall zu beurteilen ist, ob es sich um einen frei gewählten oder zumindest billigend in Kauf genommenen Lebensstil handelt oder ob die Selbstvernachlässigung Folge eines tief greifenden Verlusts der Selbstbestimmungsfähigkeit ist und einen Bruch gegenüber früheren Präferenzen, Einstellungen und Normen der Person darstellt. Nur in letzterem Fall ist von einem gesundheitlichen Schaden auszugehen.

Soziale Ausgrenzung

Die genannten Funktionsstörungen auf der Ebene des Verhaltens haben regelhaft auch Beeinträchtigungen der sozialen Teilhabe zur Folge. Wer die Körperhygiene gravierend vernachlässigt, muss mit sozialer Ausgrenzung rechnen; Ähnliches gilt für andere Formen bizarren Verhaltens. Die extremste Form krankheitsbedingter Verhaltensauffälligkeiten ist Gewaltausübung gegen sich selbst oder andere. Während die gegen die eigene Person gerichtete Gewalt mit Suizid tödlich enden kann, führt die gegen andere Personen gerichtete Gewalt typischerweise und zwangsläufig zu Maßnahmen der sozialen Ausgrenzung (Exklusion), die meistens auch mit dem Verlust der Freiheit verbunden sind. Wer aufgrund krankheitsbedingten Verhaltens in einer psychiatrischen Klinik untergebracht wird, in einen Isolierraum verbracht oder fixiert wird oder gar wegen einer Straftat in einer forensischen Psychiatrie untergebracht wird, verliert seine sozialen Bezüge und alle Möglichkeiten der sozialen Teilhabe und erleidet damit einen schweren gesundheitlichen Schaden im bereits genannten Sinne.

Zusammenfassend kann daher als Ergebnis festgehalten werden, dass das Vorliegen eines „erheblichen gesundheitlichen Schadens“ individuell auf den vier Ebenen Organschäden, Störungen alltäglicher Funktionsfähigkeiten, subjektives Leiden und Einschränkungen der Möglichkeit der sozialen Teilhabe zu prüfen ist. Eine generelle Feststellung, dass ohne Behandlung eine Chronifizierung der psychischen Erkrankung drohe, reicht nicht aus und ist in vielen Fällen auch auf Grund der Unsicherheit von Prognosen aus wissenschaftlicher Sicht auch nicht hinreichend begründet. Auch die Frage der „Erheblichkeit“ erfordert eine Beurteilung des Einzelfalls, die die Schwere der Beeinträchtigung, die Möglichkeit der Besserung durch therapeutische Maßnahmen und die mutmaßlichen Wert- und Zielvorstellung der Betroffenen in Rechnung stellen muss. Eingriffe in Freiheitsrechte müssen verhältnismäßig im Hinblick auf die Schwere, Konkretisierbarkeit und Wahrscheinlichkeit eines abzuwendenden gesundheitlichen Schadens der betroffenen Person sein.

Prof. Dr. med. Tilman Steinert, Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg, Universität Ulm
Prof. Dr. med. Dr. phil. Andreas Heinz,
Priv.-Doz. Dr. phil. Dipl. Phys. Sabine Müller,
beide Charité Universitätsmedizin Berlin,
Dr. med. Felix Hohl-Radke, Asklepios Fachklinikum Brandenburg,
Prof. Dr. med. Jürgen Müller, Asklepios Klinik Göttingen, Universität Göttingen,
Dr. med. Martin Zinkler, Kliniken Landkreis Heidenheim GmbH

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