ArchivDeutsches Ärzteblatt PP7/2016Ambulante Versorgung psychisch Kranker: Leichterer Zugang, neue Elemente

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Ambulante Versorgung psychisch Kranker: Leichterer Zugang, neue Elemente

PP 15, Ausgabe Juli 2016, Seite 295

Bühring, Petra

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Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss hat eine umfassende Strukturreform der ambulanten Psychotherapie beschlossen. Dazu gehören eine psychotherapeutische Sprechstunde und die Möglichkeit zur Akutbehandlung. Kritik bleibt nicht aus.

Eine niederschwellige zeitnahe Sprechstunde soll Patienten künftig auch von ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten angeboten werden können. Damit sollen vor allem die derzeit langen Wartezeiten auf ein erstes Gespräch reduziert werden. Die psychotherapeutische Sprechstunde ist das Kernstück der Strukturreform der ambulanten Psychotherapie, die der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) am 16. Juni mit der Änderung der Psychotherapie-Richtlinie auf den Weg gebracht hat. Mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz wurde das Gremium beauftragt, Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebots, zur Einrichtung von Sprechstunden, zur Akutbehandlung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens zu beschließen.

„Das waren mühselige und langwierige Diskussionen und Verhandlungen“, merkte der unparteiische Vorsitzende des G-BA, Josef Hecken, bei der öffentlichen Sitzung am 16. Juni an. „Wir betreten hier Neuland und deshalb wollen wir die neue Psychotherapie-Richtlinie nach fünf Jahren evaluieren.

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Nicht verpflichtend

Die Sprechstunde dient der zeitnahen Abklärung, ob eine krankheitswertige Störung vorliegt oder nicht. Dazu kann eine orientierende diagnostische Abklärung erfolgen. Der Hilfesuchende soll dann über das für ihn beste Versorgungsangebot beraten werden (siehe Kasten Sprechstunde). Die Patientenvertreter im G-BA bemängelten in der öffentlichen Sitzung, dass die Sprechstunde nicht verpflichtend eingeführt wird. Psychotherapeuten können selbst entscheiden, ob sie künftig mindestens zwei Stunden pro Woche zu festen Zeiten eine Sprechstunde anbieten. „Für die Patienten sind die Sprechstunden verpflichtend, für die Therapeuten nicht – hier ist der Sicherstellungsauftrag über Versorgungsangebote gefährdet – das wird ein Nadelöhr“, befürchtet Patientenvertreter Jürgen Matzat. „Das wird ein neuer Korridor in der Versorgung“, betonte hingegen Timo Harfst von der Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK), die im G-BA Anhörungsrecht hat. „Hier werden sehr starke Anreize gesetzt, so dass die allermeisten Therapeuten die Sprechstunde anbieten werden – das ist motivationspsychologisch ein kluger Weg.“ Denn auch wer keine Sprechstunde anbietet, muss persönlich, oder mit Hilfe von Praxispersonal, telefonisch erreichbar sein, in einem Umfang von 150 Minuten pro Woche bei vollem Versorgungsauftrag. Diese Zeiten müssen auf der eigenen Homepage oder über die KV veröffentlicht werden.

Unmittelbar nach der Sprechstunde kann künftig für Patienten in akuten psychischen Krisen- und Ausnahmezuständen eine psychotherapeutische Akutbehandlung beginnen. Diese kurzfristige Intervention dient der Besserung akuter psychischer Krisen und Ausnahmezustände und soll Fixierungen und Chronifizierungen vermeiden helfen (siehe Kasten Akutbehandlung). Diese Neuerung bezeichnen der Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp), die Deutsche Psychotherapeutenvereinigung (DPtV) und die Vereinigung Analytischer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (VAKJP) in einer gemeinsamen Stellungnahme als wichtige Ergänzung des bisherigen Leistungsangebots.

Darüber hinaus soll künftig die Kurzzeittherapie (KZT) in zwei Abschnitte à zwölf Stunden unterteilt werden, statt wie bisher bis zu 25 Stunden am Stück zu umfassen. Jeder Abschnitt ist antrags-, aber nicht gutachterpflichtig. „Wir versuchen die Behandlung damit zu akzentuieren – das ist keine Willkür“, sagte Thomas Uhlemann vom GKV-Spitzenband bei der G-BA- Sitzung. Durch die Befreiung von der Gutachterpflicht soll der Patient zudem schneller einer Behandlung zugeführt werden können, erklärte Uhlemann.

Zweiteilung Kurzzeittherapie

„Die Zweiteilung der Behandlung ist nicht zielführend“, sagte hingegen BPtK-Vertreter Harfst. Zudem sei auch die sogenannte Genehmigungsfiktion „ein sinnfreier Vorgang“. Danach haben die Krankenkassen drei Wochen Zeit, einen Antrag auf KZT zu genehmigen. Wenn sie diese Frist verstreichen lassen, gilt der Antrag auch als genehmigt. Die drei Verbände (bvvp, DPtV, VAKJP) bezeichnen die künftige Zweiteilung der KZT darüber hinaus als „willkürlichen Eingriff in die Behandlungsplanung von Psychotherapeuten“ und „unnötigen bürokratischen Aufwand“.

Nach Beendigung einer Langzeittherapie kann künftig eine Rezidivprophylaxe durchgeführt werden: eine niederfrequente therapeutische Arbeit, die zur Stabilisierung der Patienten beitragen soll. Die Stunden, die dafür genutzt werden sollen, sind kein eigenes Modul, sondern Teil des bewilligten Gesamtkontingents. Die Rezidivprophylaxe kann über einen Zeitraum von zwei Jahren nach Abschluss der Behandlung durchgeführt werden.

Nach Ansicht der Bundes­psycho­therapeuten­kammer hatte der G-BA den Auftrag, für die Rezidivprophylaxe einen eigenen Leistungsbereich zu schaffen, um chronisch und schwer psychisch Kranken ein flexibles Behandlungsangebot nach Abschluss einer Psychotherapie zu bieten. „Diesen Auftrag hat das Gremium nicht erfüllt“, kritisiert BPtK-Präsident Dietrich Munz in einer Stellungnahme. „Nicht nachvollziehbar“ sei zudem die Beschränkung auf Langzeittherapie als Voraussetzung für eine Rezidivprophylaxe. Auch nach einer Kurzzeittherapie könne es notwendig sein, Rückfällen vorzubeugen. Die drei Berufsverbände kritisieren diesen Teil des Beschlusses als „Mogelpackung“: Das letzte Therapiekontingent einer Langzeittherapie auf bis zu zwei Jahre zu strecken, sei auch bisher schon möglich gewesen.

Die Anzahl der probatorischen Sitzungen reduziert sich künftig auf mindestens zwei bis maximal vier Sitzungen; bei Kindern und Jugendlichen sind zwei zusätzliche Termine möglich. Diese Gespräche können Eltern eines Kindes auch allein nutzen. Die Patientenvertreter im G-BA sprachen sich dafür aus, die bisherigen Regelungen beizubehalten. „In der Regel wurden die fünf Termine nicht ausgenutzt. Man sollte es weiterhin der Fachlichkeit des Therapeuten überlassen“, sagte Matzat.

Gruppenpsychotherapie ist künftig bereits ab einer Größe von drei Patienten möglich. Auch hier sprachen sich die Patientenvertreter dafür aus, an der bisherigen Regelung von mindestens sechs Patienten festzuhalten, weil eine Gruppe eine bestimmte Größe haben müsse, um sinnvoll arbeiten zu können. Die drei Verbände kritisieren, dass die im GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vorgesehene Förderung der Gruppentherapie nur mangelhaft umgesetzt wurde. „Hier wird eine Chance vertan, den Patienten größere Versorgungskapazität zur Verfügung zu stellen.“

Standarddokumentation

Schließlich hat der Gemeinsame Bundes­aus­schuss eine Standarddokumentation für die ambulante Psychotherapie eingeführt. Zu Beginn und am Ende der Behandlung müssen Patient und Psychotherapeut künftig gemeinsam Fragebögen ausfüllen. Verpflichtend wird die Verwendung von psychometrischen Testverfahren für alle Patienten. Insgesamt sei die Dokumentation für alle Patienten in psychotherapeutischer Behandlung weder patienten- noch nutzenorientiert noch evidenzbasiert, findet die Bundes­psycho­therapeuten­kammer. „Die Testverfahren sind zum Teil ungeeignet, um die Diagnostik psychischer Erkrankungen zu unterstützen“, erklärt BPtK-Präsident Munz. Die Dokumentation ermögliche zudem keine Sicherung der Behandlungsqualität.

Der Beschluss des G-BA wird dem Bundesministerium für Gesundheit zur Prüfung vorgelegt. Die geänderte Psychotherapie-Richtlinie tritt geplant am 1. April 2017 in Kraft. Bis dahin muss die Psychotherapie-Vereinbarung, auf die sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband verständigen, entsprechend angepasst werden. Zudem sind noch Vergütungsregelungen für die neuen Leistungen der Sprechstunde und der Akutbehandlung zu treffen.

Petra Bühring

@Der G-BA-Beschluss zur Strukturreform der ambulanten Psychotherapie: https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/2634/

die Sprechstunde

  • Die Einrichtung einer Sprechstunde ist freiwillig.
  • Sie besteht aus mindestens zwei Stunden pro Woche. Der Psychotherapeut muss feste Zeiten hierfür veröffentlichen, auf seiner Home-page oder über die Patienteninformationen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen).
  • Zur Terminkoordination muss der Therapeut oder das Praxispersonal telefonisch erreichbar sein: im Umfang von 250 Minuten pro Woche bei vollem Versorgungsauftrag.
  • Sie kann bei Erwachsenen in Einheiten von mindestens 25 Minuten höchstens sechsmal je Krankheitsfall (150 Minuten) durchgeführt werden.
  • Kinder und Jugendliche und deren Eltern können bis zu zehnmal mindestens 25-minütige Termine erhalten (250 Minuten). Eltern können die Sprechstunde auch ohne die betroffenen Kinder aufsuchen.
  • Der Patient soll erfahren, ob seine Beschwerden behandelt werden müssen oder ob Selbsthilfe- und Beratungsangebote ausreichen.
  • Bei Verdacht auf eine krankheitswertige Störung findet im Rahmen der Sprechstunde eine orientierende diagnostische Abklärung statt; wenn erforderlich auch eine Differentialdiagnostik.
  • Der Patient muss dann über die Behandlungsoptionen seiner Erkrankung informiert werden: Einzel- oder Gruppentherapie, unterschiedliche Verfahren, weitere Behandlungsoptionen inklusive Psychopharmaka.
  • Wenn möglich, soll dem Betroffenen ein Behandlungsplatz angeboten werden; wenn nicht möglich, Hinweis auf die Terminservicestellen der KVen.

Die Akutbehandlung

  • Die psychotherapeutische Akutbehandlung dient der Besserung akuter psychischer Krisen und Ausnahmezustände.
  • Die Akutbehandlung erfolgt in Einheiten von mindestens 25 Minuten bis zu 24-mal je Krankheitsfall (maximal bis zu 600 Minuten); sie kann auch in Einheiten von 50 Minuten durchgeführt werden.
  • Relevante Bezugspersonen können unter Umständen miteinbezogen werden.
  • Die Behandlung beginnt im Anschluss an die Sprechstunde innerhalb von zwei Wochen nach Indikationsstellung.
  • Der Psychotherapeut muss die Akutbehandlung der Krankenkasse nur mitteilen, nicht beantragen.

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