Diagnostik und Therapie von Nagelerkrankungen

Hintergrund: Nagelerkrankungen treten in jedem Lebensalter auf. Circa 50 % aller Nagelerkrankungen sind auf Infektionen, etwa 15 % auf entzündliche oder Stoffwechselerkrankungen sowie 5 % auf Tumoren und Pigmentveränderungen zurückzuführen. Insbesondere bei der Differenzialdiagnose von Nagelerkrankungen besteht häufig Unsicherheit.

Methode: Selektive Literatur- und Leitlinienrecherche in PubMed unter Einbeziehung von Cochrane-Reviews, Metaanalysen und Leitlinien der AWMF.

Ergebnisse: Nagelerkrankungen sind ein häufiger Konsultationsgrund in der klinischen Praxis. Neben der klinischen Inspektion sind Dermatoskopie, Bildgebung, mykologische beziehungsweise mikrobiologische Untersuchungen und die Histopathologie hilfreich. Etwa 10 % der Gesamtbevölkerung leiden an einer Onychomykose, die Punktprävalenz beträgt etwa 15 %. Bakterielle Infektionen des Nagels sind seltener als mykologische Besiedelungen. Hochrisikogruppen für Nagelerkrankungen sind Diabetiker, Dialysepatienten, Transplantierte sowie Tumorpatienten. Maligne Tumoren des Nagels werden oftmals verzögert diagnostiziert. Bei subungualen Melanomen beträgt die Zeit vom ersten Symptom bis zur korrekten Diagnosestellung circa 2 Jahre, was zu 10-Jahresüberlebensraten von etwa 43 % führt.

Schlussfolgerung: Die Untersuchung des Nagelorgans ist ein wichtiges diagnostisches Instrument. Neben der häufig vorkommenden Onychomykose müssen wichtige Differenzialdiagnosen wie Tumoren, Medikamentennebenwirkungen oder bakterielle Infektionen berücksichtigt werden.

Teilnahme nur im Internet möglich: aerzteblatt.de/cme

Die Nagelanlage ist ab der 8.–9. Embryonalwoche an den distalen Gliedern ausgebildet. In der 13. Schwangerschaftswoche ist das Nagelfeld mit der Nagelmatrix ausgeformt. Aus dieser entspringt ab der 14. Schwangerschaftswoche die Nagelplatte. In der Woche 20 bedeckt die Nagelplatte das gesamte Nagelbett.

Bei Geburt überragt die Nagelplatte Zehen- und Fingerkuppen (eTabelle).

eTabelle

Auswahl identifizierter Mutationen mit Auswirkungen auf das Nagelorgan

Das reife Nagelorgan besteht aus Nagelmatrix, Nagelbett, Nagelplatte und Nagelfalzen (Abbildung 1). Die proximale Nagelmatrix liegt in unmittelbarer räumlicher Nähe des distalen Interphalangealgelenkes und der Insertion der Extensorsehne. Letztere bildet eine dichte bindegewebige superfizielle Lamina aus, die die Nagelmatrix einschließt (e1). An die distale Matrix schließt sich das Nagelbett an. Die Nagelplatte bedeckt die distale Matrix und das Nagelbett und endet in einem freien Nagelrand. Die Nagelplatte wird proximal von der Cuticula bedeckt und proximal wie lateral vom Nagelfalz eingefasst. Das der Nagelplatte direkt aufliegende Epithel proximal der Cuticula ist das Eponychium. Die Nagelplattenhörner – unter dem lateralen proximalen Nagelfalz gelegen – sind mit der knöchernen Endphalanx verbunden. Das Nagelbett wird distal vom Nagelisthmus begrenzt, der in das Hyponychium unter dem freien Nagelrand übergeht. Die am weitesten distal gelegene Struktur ist die distale Nut („distal groove“) (1). Der Nagelisthmus kann beim kongenitalen Pterygium inversum unguis vollständig überbaut sein (2).

Abbildung 1

Anatomie des Nagelorgans

Die Nagelplatte besteht überwiegend aus parallel angeordneten Keratinfilamenten, die für die mechanische Stabilität verantwortlich sind. Neben Mineralien und Cholesterin enthält der Nagel etwa 7 % Wasser. Das Nagelbett ist essenziell für ein horizontales Nagelwachstum. Die Nagelplatte ist 1000-mal durchlässiger für Wasser als die intakte Haut. Hier finden sich auch exogene Einlagerungen (Medikamente, Drogen, Arsen) (3). Die horizontale Wachstumsrichtung des Nagels ist von der Unversehrtheit der Verbindung von Nagelplatte und Nagelbett abhängig (e2). Die Wachstumsrate ist generell bei Fingernägeln größer (3,5 mm/ Monat) als bei Zehennägeln (1,7 mm/ Monat) (4).

Methode

Die Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in PubMed unter Zuhilfenahme der Cochrane Library und den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF).

Lernziele

Nach dem Studium der vorliegenden Arbeit soll der Leser

• die Anatomie des Nagelorgans verstehen
• Nagelbeteiligungen bei Dermatosen und internistischen Erkrankungen erkennen
• klinische Merkmale wichtiger Tumoren des Nagelorgans diagnostizieren und
• die wichtigsten Infektionserkrankungen des Nagelorgans und ihre Therapiemöglichkeiten zuordnen können.

Nagelbeteiligung bei entzündlichen Dermatosen

Diagnostisch hinweisend sind die Nagelsymptome bei der Psoriasis. Sie sind unabhängig von der Schwere des Hautbefalles, verursachen funktionelle und ästhetische Störungen und Schmerzen (5, e3, e4). Nagelsymptome treten bei 2/3 der Patienten mit einer Psoriasis-Arthritis und in etwa 40 % bei Psoriasis-Patienten ohne Arthritis auf (6, e5) (Tabelle 1).

Tabelle 1

Nagelbeteiligung bei entzündlichen Dermatosen – eine Auswahl

In der Differenzialdiagnose von Rheumatoidarthritis und Psoriasis-Arthritis ist die Kombination einer distalen Arthritis mit Nagelveränderungen wegweisend für die Psoriasis-Arthritis.

Fallbeschreibung

Ein 46-jähriger Mann stellt sich mit einseitig schmerzhafter Großzehe und isolierter gelblicher Verdickung der zugehörigen Nagelplatte vor. Der Hausarzt hatte zuvor eine Hyperurikämie diagnostiziert, konnte aber keine anhaltende Besserung durch eine Senkung der Harnsäure erzielen.

Das 3-P-Syndrom (Onycho-Pachydermo-Periostitis) ist eine Sonderform der Psoriasis-Arthritis und eine wichtige Differenzialdiagnose zum akuten Gichtanfall. Erhöhte Harnsäurewerte sind bei Psoriasis vulgaris oft aufgrund des erhöhten Zellstoffwechsels der Haut feststellbar.

Nagelsymptome bei Alopecia areata treten in bis zu 66 % der Fälle in Abhängigkeit von der Schubschwere auf, wobei die Tüpfelung dominiert (e6, e7). Feuchtarbeit als Ursache eines irritativen Handekzems kann zu distaler Onycholyse und Brittle Nails führen (8). Allergische Kontaktekzeme mit Entzündung des Nagelfalzes sind bei Acrylatsensibilisierung durch Nagelmodellage zu beobachten. In ausgeprägten Fällen treten Zerstörungen der Nagelplatte und das erworbene Pterygium inversum unguis auf. Bei Nagelmodellage versagt die Händedesinfektion (9).

Nagelsymptome bei internistischen Erkrankungen

Die Inspektion des Nagelorgans gehört zur Diagnostik interner Erkrankungen (Tabelle 2). Hierzu einige Beispiele:

Tabelle 2

Nagelsymptome bei internistischen Krankheiten

• In der Abgrenzung von Rheumatoid- und Psoriasis-Arthritis ist die Untersuchung des Nagels auf psoriasistypische Veränderungen (Tüpfelnägel, psoriatischer Ölfleck, psoriatische Onychomadese) erforderlich (5, e4).
• Bei chronischen Nierenerkrankungen liegen Nagelsymptome in bis zu 60 % der Fälle vor. Die als Muehrcke-Linien bekannten doppelten transversen weißen Bänder deuten auf eine Hypoalbuminämie < 2,2 g/dL hin (10).
• Eine distale Ischämie der akralen Haut bei der Sklerodermie ist eine Ursache des erworbenen irreversiblen Pterygium inversum unguis (1, e8).
• Uhrglasnägel entstehen sekundär infolge von Trommelschlegelfingern. Grundlage dieser ist entweder eine Verdickung des Weichteilmantels der distalen Phalanx wie beim Cor pulmonale oder aber eine distale hypertrophe Osteoarthropathie wie bei chronischen Lungen- und Darmerkrankungen, Tumoren (paraneoplastisch, Metastasen), Herzklappenfehler oder Morbus Basedow (1).

Medikamenteninduzierte Nagelerkrankungen

Nagelsymptome treten bei onkologischen Therapien in 10–60 % der Fälle auf (11) (Tabelle 3). Chronische Paronychien führen zur Einschränkung der Feinmotorik infolge Schmerzhaftigkeit (12). Immunsuppressiva und Chemotherapeutika sind eine Ursache von Beau-Reilschen Transversalfurchen und Onychomadese (reversible, schmerzlose, nichtentzündliche proximale Ablösung der Nagelplatte) durch Schädigung der Nagelmatrix (e8).

Tabelle 3

Medikamenten-induzierte Nagelerkrankungen

Sub- und periunguale Tumoren

Unter den benignen Tumoren sind die HPV-induzierten Warzen am häufigsten. Insgesamt sind etwa 10 % der Kinder und Jugendlichen von Warzen betroffen, exakte Daten zur Epidemiologie ungualer Warzen liegen nicht vor. Kombinationstherapien sind erfolgreicher als Monotherapien. So ist Kryotherapie plus topischer Salizylsäure wirksamer als Salizylsäure allein (Risk Ratio 1,24) (13). Vorsicht ist geboten, um bleibende iatrogene Nageldystrophien zu vermeiden (14).

Das Granuloma teleangiectaticum tritt posttraumatisch oder postinfektiös auf. Er fällt durch Blutungsneigung auf (15). Das Fibrokeratom ist ein asymptomatischer Tumor des Erwachsenenalters, der in der Regel wenige Millimeter misst und solitär auftritt (16). Koenen-Tumore kommen meist multipel vor, sind von variabler Größe und treten peri- und subungual auf, 50 % bereits im Alter < 18 Jahren. Sie sind ein Major-Diagnosekriterium des tuberösen Sklerose-Komplexes (e9).

Subunguale Exostosen und mukoide Pseudozysten können zu Nageldeformierungen führen. Zu den schmerzhaften Nageltumoren zählen der Glomustumor, das Osteoid-Osteom und die erworbene digitale arterio-venöse Malformation (ADAVM) (15–18).

Das Plattenepithelkarzinom und der Morbus Bowen sind die häufigsten Malignome (Abbildung 2e, f). Klinische Symptome des Bowen bei periungualem Befall sind Erytheme, Hyperkeratosen, Fissuren und Schuppung, bei subungualem Befall kommt es zur Onycholyse. Humane Papillomviren der Typen 16, 31, 33, 56 und 71 wurden nachgewiesen (19). Treten Knoten, Blutung oder Ulzerationen auf, ist mit einem invasiven Plattenepithelkarzinom zu rechnen (e10). Diese Tumore können spontan, bei chronischer Arsenexposition oder nach Organtransplantation auftreten (19, 20).

Abbildung 2

Klinik und dermatoskopisches Bild wichtiger Nagelerkrankungen

Fallbeschreibung

Eine 45-jährige Frau stellt sich wegen einer progredienten Onychomadese des linken Daumennagels beim Dermatologen vor. Eine mykologische Kultur ist negativ. Eine Nagelbettbiopsie zeigt unspezifische entzündliche Veränderungen.

Die Onychodystrophie mit Zerstörung der Nagelplatte ohne Pilznachweis muss an maligne Tumoren des Nagelorgans denken lassen. Eine zweite Biopsie, zeitlich versetzt, ergab die Diagnose eines akrolentiginösen Melanoms. Es erfolgte die 3-D-kontrollierte partielle Amputation des Daumenendglieds.

Subunguale Melanome repräsentieren etwa 2 % aller Melanome bei Kaukasiern und bis zu 20 % bei Asiaten (21). Eine frühzeitige Nagelbiopsie erlaubt eine sichere Differenzierung. Klinisch können die longitudinale Melanonychie und das subunguale Melanom nicht verlässlich unterschieden werden.

Typisch für das Melanom ist die Pigmentierung von Cuticula und proximalem Nagelfalz (Hutchinson-Zeichen), sie kann aber auch fehlen (Abbildung 2a, c) (22, 23). Die Dermatoskopie als optisches Verfahren wird in der Differenzialdiagnose der Nagelpigmentierung eingesetzt. Sie liefert zusätzliche Informationen für eine frühzeitige Erkennung, die einzelnen Pigmentlinien weisen dabei unterschiedliche Stärken und Farbtöne auf (Abbildung 2b, c–f) (23).

Bei In-situ- oder frühinvasiven Melanomen fehlt das Hutchinson-Zeichen oftmals (Abbildung 2a) (24). Bei fortgeschrittenen Melanomen finden sich Ulzeration, Hämorrhagien, Verlust der Parallelität der Streifen, multiple Farben, unscharfe Begrenzung und ausgeprägte Invasion in die angrenzende Haut. Mit zunehmender Tumordicke erhöht sich das Risiko der ossären Infiltration (21). Subunguale Melanome können auch amelanotisch auftreten, was ihre klinische Diagnose erschwert. Bei unklaren Nageldystrophien, subungualen Hyperpigmentierungen und persistenten „Hämatomen“ muss ein Melanom histologisch ausgeschlossen werden. Leider vergehen im Durchschnitt 2,2 Jahre vom Auftreten der ersten Symptome bis zur Operation. Die Prognose des subungualen Melanoms ist deshalb deutlich schlechter als die der Hautmelanome mit einer erkrankungsspezifischen 10-Jahresüberlebensrate von 43 % (25, 26). Die Therapie erfolgt mittels mikrografisch-kontrollierter Chirurgie (21, 22).

Infektiöse Nagelerkrankungen

Die Onychomykose ist eine Infektion des Nagelapparates durch Dermatophyten, Hefepilze oder Schimmelpilze. Eine Tinea unguium (Singular: Tinea unguis) ist ausschließlich durch Dermatophyten bedingt. Nagelpilzinfektionen beeinflussen durch Stigmatisierung der Betroffenen deren Lebensqualität mit Folgen für Sozialkontakte und Berufstätigkeit (27).

Onychomykosen kommen weltweit vor (28). In Europa und den USA liegt die bevölkerungsbezogene Prävalenz bei 4,3 % im Vergleich zu 8,9 % in krankenhausbasierten Studien (29). Die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu und ist am höchsten > 65 Jahren. Männer erkranken häufiger als Frauen, Kinder deutlich seltener.

Häufigster Erreger der Onychomykose ist mit etwa 65 % Trichophyton (T.) rubrum. Schimmelpilze finden sich bei 13,3 % der Onychomykosen, Hefepilze bei 21,1 % (29). In einer eigenen retrospektiven Untersuchung fanden sich zu 68 % Dermatophyten, zu 29 % Hefepilze, zu 3 % Schimmelpilze und in 5–15 % handelte es sich um Mischinfektionen (30).

Bezogen auf alle bei Onychomykose isolierten Dermatophyten ist T. rubrum mit etwa 91 % die häufigste Spezies, gefolgt von T. interdigitale (frühere Bezeichnung: T. mentagrophytes var. interdigitale) mit 7,7 % (30). Darüber hinaus finden sich vereinzelt Epidermophyton floccosum und T. tonsurans. Es handelt sich um anthropophile Dermatophyten, das heißt sie verursachen ausschließlich beim Menschen Mykosen.

Hefepilze werden bei der Onychomykose als „emerging pathogens“ häufiger nachgewiesen, an erster Stelle Candida (C.) parapsilosis, gefolgt von C. guilliermondii. C. albicans ist Erreger der chronischen mukokutanen Candidose, bei welcher der ganze Nagelapparat betroffen ist (e11).

Schimmelpilze oder Non-Dermatophyte Moulds (NDM) werden mehr und mehr als Erreger von Onychomykosen isoliert (31). Scopulariopsis brevicaulis verursacht eine Onychomykose der Großzehennägel. Als „emerging pathogen“ wird Fusarium spp. angesehen (28). Weitere Schimmelpilze sind Onychocola canadensis (e12), Aspergillus fumigatus, Acremonium spp., Chrysosporium pannorum, Neoscytalidium dimidiatum (früher Hendersonula toruloidea), Arthrographis kalrae, Chaetomium globosum zusammen mit T. interdigitale und Chaetomium globosum (als alleinige Ursache) (31, 32, e13).

Infektionsquelle sind Familienangehörige, so werden Dermatophyten zum Beispiel im heimischen Bad übertragen. Eine „horizontale“ Übertragung der Erreger innerhalb der Familie (Ehepartner) ist möglich, darüber hinaus auch eine „vertikale“ Übertragung zwischen den Generationen. Weitere Infektionsquellen sind Pools, Schwimmbäder, Saunen, Sporthallen etc. Als Dispositionsfaktoren gelten: vorausgegangene Nageltraumata, höheres Alter (verlangsamtes Nagelwachstum, schlechtere Durchblutung der Extremitäten im Alter), Gefäßerkrankungen, Lymphödem, Diabetes mellitus, Immunschwäche, Tinea pedis, Psoriasis vulgaris und unguium und Hyperhidrose. Bei älteren Menschen bestehen oft mehrere Dispositionsfaktoren gleichzeitig. Candida-Onychomykosen betreffen oft Immunsupprimierte (33).

Ein autosomal-dominantes Vererbungsmuster wurde für die distale subunguale Onychomykose durch T. rubrum beschrieben (e14).

Onychomykosen liegen nur in etwa der Hälfte aller pathologischen Nagelveränderungen vor, die klinisch als Nagelpilzinfektion imponieren (e14). Nichtinfektiöse Nagelerkrankungen sind differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehen wie Psoriasis unguium, Lichen ruber, Yellow-Nail-Syndrom oder Tumoren.

Zehennägel sind deutlich häufiger als Fingernägel von einer Onychomykose betroffen, aufgrund von Traumata (Schuhwerk) sowie vaskulärer Grunderkrankungen. Am häufigsten tritt die Onychomykose in Form der distalen und/oder lateralen subungualen Onychomykose auf. Die Erreger dringen in den distalen/lateralen Teil des Nagelbetts ein, was zur subungualen Hyperkeratose, Verfärbung (Dyschromie) und Onycholyse führt (Abbildung 3).

Abbildung 3

Onychomykosen

Bei der selteneren weißen superfiziellen Onychomykose (Leukonychia trichophytica) dringen die Pilze von der Oberfläche der Nagelplatte aus ein. Betroffen sind ausschließlich Zehennägel. Erreger ist überwiegend T. rubrum, selten T. interdigitale, aber auch der Schimmelpilz Fusarium spp.

Bei der proximalen subungualen Onychomykose erfolgt die Infektion über das Nagelhäutchen (besonders bei Immunsupprimierten). Als Maximalform des Nagelpilzbefalls wird die total dystrophische Onychomykose angesehen. Bei der Endonyx-Onychomykose – verursacht in den Tropen durch T. soudanense – kommt es zur Verdickung der Nagelplatte. Die Candida-Onychomykose ist in der Regel mit einer Paronychie (Nagelfalzentzündung) assoziiert (34).

Diagnostik

Aufgrund von vielfältigen Differenzialdiagnosen ist eine rein klinische Diagnosestellung einer Onychomykose nicht ausreichend (Abbildung 3). Die reine Blickdiagnostik hat dabei die höchste Rate an falschpositiven Diagnosen. Deshalb sollte sich die Diagnose auf mykologische Laboruntersuchungen – Kalilaugen- oder fluoreszenzoptisches Präparat und den kulturellen Nachweis der Pilze („Goldstandard“) beim unbehandelten Patienten – stützen. Der histologische Nachweis von Pilzen bei Nagelpilzinfektionen mittels PAS-(„periodic acid Schiff“)Reaktion nach Stanzbiopsie vom Nagel oder „Nail Clipping“ weist ebenfalls eine hohe Empfindlichkeit auf. Einschränkend muss jedoch gesagt werden, dass sowohl das Nativpräparat als auch die Histologie keine Aussage zur Pilzgattung oder -spezies ermöglichen. Die Pilzkultur erlaubt die Identifizierung des Erregers bis zur Speziesebene (e15, e16). Neue molekularbiologische Methoden wie die Polymerasekettenreaktion (PCR) zum Direktnachweis von Dermatophyten-DNA in Nagelproben wurden etabliert. Mit einem PCR-Enzymimmunoassay (EIA) unter Verwendung von Primern, die spezifisch gegen das Gen der Topoisomerase II gerichtet sind, können die Dermatophyten T. rubrum, T. interdigitale und Epidermophyton floccosum direkt im klinischen Material nachgewiesen werden (35). Dieser PCR-Direktnachweis von pathogenen Pilzen im Nagelgewebe, die Multiplex-Pilz-PCR zur gleichzeitigen Identifizierung von etwa 20 relevanten Pilzen oder die Realtime-PCR zum Dermatophyten-DNA-Nachweis bieten in Ergänzung zur konventionellen Pilzkultur eine deutlich schnellere, hochempfindliche und sehr spezifische Diagnostik (33). In-vitro-Testungen der Empfindlichkeit der Erreger sind im Gegensatz zu bakteriellen Infektionen in der Praxis unüblich.

Eine limitierte Onychomykose ohne Matrixbeteiligung kann rein topisch behandelt werden. Dagegen sollte bei Matrixbeteiligung, oft erkennbar an den sogenannten „yellow streakes“, systemisch antimykotisch, in der Regel in Kombination mit einem topischen Mittel behandelt werden. Entscheidend für die Therapieform sind auch die Anzahl der betroffenen Zehen- oder Fingernägel, Ausmaß des Nagelbefalls, Multimorbidität, Arzneimittelwechselwirkungen und die nachgewiesenen Erreger (Tabelle 4). In der topischen Anwendung ist wasserlöslicher Ciclopiroxolamin-Nagellack wirksamer als Amorolfin (36).

Tabelle 4

Therapie der Onychomykose. Die Therapiedauer beträgt in der Regel 6 Wochen für Fingernagelbefall und 12 Wochen für Zehennagelbefall*.

Bei Nachweis von Dermatophyten sollte mit Terbinafin, Fluconazol oder Itraconazol, bei Nachweis von Candida spp. vorzugsweise mit Fluconazol behandelt werden. Je nach Präparat sind die kontinuierliche und die intermittierende Therapie möglich mit den höchsten Ansprechraten unter Terbinafin (37). Bei Lebererkrankungen ist die Indikation für systemische Antimykotika streng zu stellen. Rezidivraten liegen bei 20–50 % innerhalb von 36 Monaten nach Therapieende (e17).

Onychomykosen durch Schimmelpilze sprechen meist nicht auf systemische Antimykotika an. Bei Infektionen durch Aspergillus-Arten und Scopulariopsis brevicaulis kann ein Therapieversuch mit Terbinafin oral erfolgreich sein. Ansonsten bleibt die Option der atraumatischen Nagelentfernung mit 40 % Harnstoff (34). Die Lasertherapie der Onychomykose wird aktuell kontrovers diskutiert (38–40).

Bakterielle Infektionen der Nägel

Ausgangspunkt einer bakteriellen Nagelinfektion ist oft eine akute oder chronische Paronychie, aus der auch subunguale Infektionen durch Staphylococcus aureus oder Streptokokken entstehen können. Subunguale bakterielle Nagelinfektionen werden durch Pseudomonas aeruginosa verursacht. Risikofaktoren sind wiederholte Minortraumen, Feuchtarbeit, Onychotillomanie, Psoriasis, Daumenlutschen, Diabetes mellitus und Immunsuppression. Die typische grünliche Verfärbung des Nagels bei einer Pseudomonas-Infektion („Green Nails“) wird wahrscheinlich durch Diffusion des Pyocyanins in das Nagelgewebe oder aber durch eine Invasion der Bakterien in die Nagelplatte verursacht (e18).

Künstliche Fingernägel sind stärker als natürliche Fingernägel mit Bakterien (vor allem gramnegativen Stäbchenbakterien) und Pilzen (vor allem Candida spp.) besiedelt (e19, e20).

Zur Therapie bakterieller Nagelinfektionen existieren keine kontrollierten klinischen Studien. Über die erfolgreiche topische Therapie mit Nadifloxacin bei Fingernagel-Infektionen durch Pseudomonas aeruginosa und andere gramnegative Bakterien wurde berichtet (e18, e21). 0,1 % Octenidin scheint auch wirksam zu sein (e19).

Zur systemischen Antibiose einer Pseudomonas-Infektion der Nägel kommt Ciprofloxacin zum Einsatz.

Nagelinfektionen durch Staphylococcus aureus und gramnegative Bakterien, zum Beispiel Klebsiella spp., werden entsprechend Antibiogramm behandelt.

Bestandteile des Nagels
Das reife Nagelorgan besteht aus Nagelmatrix, Nagelbett, Nagelplatte und Nagelfalzen.

Nagelbeteiligung bei entzündlichen Dermatosen
Diagnostisch hinweisend sind die Nagelsymptome bei der Psoriasis. Sie sind unabhängig von der Schwere des Hautbefalles, verursachen funktionelle und ästhetische Störungen und Schmerzen.

Nagelsymptome bei internistischen Erkrankungen
Die Inspektion des Nagelorgans gehört zur Diagnostik interner Erkrankungen.

Sub- und periunguale Tumoren
Subunguale Exostosen und mukoide Pseudozysten können zu Nageldeformierungen führen. Zu den schmerzhaften Nageltumoren zählen der Glomustumor, das Osteoid-Osteom und die erworbene digitale arterio-venöse Malformation.

Häufige Malignome
Das Plattenepithelkarzinom und der Morbus Bowen sind die häufigsten Malignome.

Unklare Nageldystrophien
Bei unklaren Nageldystrophien, subungualen
Hyperpigmentierungen und persistenten
„Hämatomen“ muß ein Melanom histologisch ausgeschlossen werden.

Onychomykose
Die Onychomykose ist eine Infektion des
Nagelapparates durch Dermatophyten, Hefepilze oder Schimmelpilze.

Häufige Dermatophyten
Bezogen auf alle bei Onychomykose isolierten Dermatophyten ist T. rubrum mit etwa 91 % die häufigste Spezies, gefolgt von T. interdigitale (frühere Bezeichnung: T. mentagrophytes var.
interdigitale) mit 7,7 %.

Infektionsquelle
Infektionsquelle sind Familienangehörige; so werden Dermatophyten zum Beispiel im heimischen Bad übertragen. Eine „horizontale“ Übertragung der Erreger innerhalb der Familie (Ehepartner) ist möglich.

Nichtinfektiöse Nagelerkrankungen bedenken
Onychomykosen liegen nur in etwa der Hälfte aller pathologischen Nagelveränderungen vor, die klinisch als Nagelpilzinfektion imponieren. Nichtinfektiöse Nagelerkrankungen sind differenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehen.

Diagnose der Onychomykose
Eine rein klinische Diagnosestellung einer Onychomykose ist nicht ausreichend. Die Diagnose sollte sich auf mykologische Laboruntersuchungen und den kulturellen Nachweis der Pilze beim unbehandelten Patienten stützen.

Onychomykosen und Schimmelpilze
Onychomykosen durch Schimmelpilze sprechen meist nicht auf systemische Antimykotika an. Bei Infektionen durch Aspergillus-Arten und Scopulariopsis brevicaulis kann ein Therapieversuch mit Terbinafin oral erfolgreich sein.

Datenlage
Zur Therapie bakterieller Nagelinfektionen existieren keine kontrollierten klinischen Studien.

Künstliche Fingernägel
Künstliche Fingernägel sind stärker als natürliche Fingernägel mit Bakterien (vor allem gramnegativen Stäbchenbakterien) und Pilzen (vor allem Candida spp.) besiedelt.

Interessenkonflikt

Dr. Nenoff hält Aktien an Pfizer. Für Beratertätigkeiten erhielt er Honorare von der Firma Galderma. Für Vorträge wurde er honoriert von Hermal, Galderma und MSD.

Prof. Wollina, PD Dr. Hänßle und Prof. Haroske erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 8. 1. 2016, revidierte Fassung angenommen: 25. 4. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Uwe Wollina
Klinik für Dermatologie und Allergologie
Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt
Städtisches Klinikum
Akademisches Lehrkrankenhaus der TU Dresden
Friedrichstraße 41, 01309 Dresden

Zitierweise
Wollina U, Nenoff P, Haroske G, Haenssle HA: The diagnosis and
treatment of nail disorders. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 509–18. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0509

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