ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2016Krankenhäuser: Wenn Grundsatz auf Versorgung trifft

POLITIK

Krankenhäuser: Wenn Grundsatz auf Versorgung trifft

Dtsch Arztebl 2016; 113(29-30): A-1366 / B-1152 / C-1132

Osterloh, Falk

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Ein Krankenhausträger entscheidet nicht nur über die wirtschaftliche Lage eines Hauses, sondern auch über das Arbeitsklima oder die Haltung in ethischen Fragen. Wie wird sich die Strategie der Träger angesichts neuer politischer Vorgaben verändern? Eine Bestandsaufnahme.

Arbeitsklima, Grad der Spezialisierung, Größe: Die Trägerschaft eines Krankenhauses hat einen beträchtlichen Einfluss darauf, wie sich der Arbeitsalltag für Ärztinnen und Ärzte darstellt. Sie bestimmt die Strategie, der ein Krankenhaus folgt, und sie bestimmt den Umgang, den ein Krankenhaus mit seinen Mitarbeitern pflegt. Insofern ist es für Ärzte nicht unerheblich, zu welchem Träger das Krankenhaus gehört, in dem sie arbeiten. Gleichwohl sind alle Krankenhäuser denselben Vorgaben des Systems unterstellt. Das heißt, sie müssen innerhalb eines budgetierten Systems finanziell erfolgreich sein.

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Hier treten die ersten Unterschiede zwischen den Trägergruppen zutage, wie zum Beispiel im aktuellen Krankenhaus Rating Report 2016 deutlich wird. Demnach geht es den Krankenhäusern in privater Trägerschaft wirtschaftlich am besten (nur 3 Prozent von ihnen hatten im Jahr 2014 ein erhöhtes Insolvenzrisiko), gefolgt von den freigemeinnützigen (10 Prozent) und den kommunalen (21 Prozent) Krankenhäusern.

Die privaten Krankenhausträger waren ab den 1980er Jahren die ersten, die das Management ihrer Kliniken umgestellt und effizientere Abläufe im Alltag eingeführt haben. Damit waren sie Vorbilder für kommunale und freigemeinnützige Träger, die ihnen auf diesem Weg teilweise gefolgt sind. Zunehmend jedoch sehen sich die privaten Krankenhausträger der Kritik ausgesetzt, ihren wirtschaftlichen Erfolg auf den Schultern ihrer Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu erwirtschaften und die Effizienzschraube zu überdrehen.

Hecht im Karpfenteich

Oder, wie es Rudolf Mintrop formuliert: „Es gab einmal eine Zeit, da habe ich es begrüßt, dass private Krankenhausträger als ‚Hecht im Karpfenteich‘ die sehr behäbige Szene aufgemischt haben. Das war in den 1980er und 1990er Jahren“, sagt der Vorsitzende der Geschäftsführung des Klinikums Dortmund gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Mittlerweile sind 30 Prozent der Kliniken und 20 Prozent der Bettenkapazitäten in Deutschland ‚for profit‘ ausgerichtet – so viele, wie in keinem anderen westeuropäischen Land.“ Das verändere die Landschaft und die Medizin. „Die Öko­nomi­sierung der Medizin war ursprünglich einmal eine Maßnahme, um Verschwendung zu beseitigen. Jetzt dient sie dem Kapitalverwertungsinteresse“, beanstandet Mintrop.

Der Hauptkritikpunkt an privaten Krankenhausträgern ist, dass sie einen Teil des mit der Versorgung kranker Menschen verdienten Geldes an Aktionäre oder private Anteilseigner auszahlen. Zugleich ist es ihnen aber möglich, Geld am Kapitalmarkt oder von privaten Geldgebern zu erhalten und es in neue Gebäude oder neue, moderne Geräte zu investieren. Ihr Geschäftsmodell besteht unter anderem daraus, Krankenhäuser von anderen Trägern zu kaufen und sie zu modernisieren. Auf diese Weise wuchs der Marktanteil privater Krankenhausträger gemessen an der Zahl der Fälle zwischen 2002 und 2011 von 8,2 auf 16,3 Prozent. Der Anteil kommunaler Träger sank im gleichen Zeitraum von 55,3 auf 49,3 Prozent. Seit 2011 stagnieren diese Werte weitgehend. „Ich nehme zurzeit zunehmend den Anspruch der kommunalen Träger wahr, die derzeitige Ausgeglichenheit der Trägerschaften in Deutschland beizubehalten und ihre Häuser nicht mehr den Privaten anzubieten“, hatte in diesem Zusammenhang vor kurzem Dr. rer. pol. Christian Heitmann von der Münsteraner Unternehmensberatung zeb erklärt.

Welchen Wert hat diese Trägervielfalt für die deutsche Krankenhauslandschaft? „Alle Konzepte haben Vor- und Nachteile“, sagt Prof. Dr. rer. pol. Ludwig Kuntz von der Wirtschafts- und Sozialwissenschaftlichen Fakultät der Universität zu Köln. „Deshalb ist es nicht klar, ob Trägervielfalt gut oder schlecht ist.“ Zumindest werde mit einer Trägervielfalt das Risiko einer zu einseitigen Entwicklung reduziert.

Wettbewerbsdruck steigt

Mit dem Krankenhaus-Strukturgesetz (KHSG) will die Bundesregierung den stationären Bereich verändern. Eines der Ziele ist es, Krankenhäuser zu schließen und Krankenhausbetten abzubauen, um dadurch Überkapazitäten zu reduzieren. Zudem sollen bedarfsnotwendige oder besonders gute Krankenhäuser Zuschüsse erhalten sowie Personalmindeststandards eingeführt werden. Infolge dieser Maßnahmen tritt derzeit der Wettbewerbsdruck zwischen den einzelnen Häusern und vor allem zwischen den drei Trägergruppen deutlicher zutage als bisher. Denn jedes Haus kämpft darum, eine Insolvenz zu vermeiden. Eine Schlüsselrolle spielt dabei angesichts eines anhaltenden Fachkräftemangels die Personalpolitik. Und so werben insbesondere kommunale und christliche Krankenhäuser zunehmend damit, dass sie ihren Ärzten innerhalb des DRG-Systems die Freiheiten lassen, therapeutische Entscheidungen frei von ökonomischen Vorgaben treffen zu können.

„Bei uns gilt der Grundsatz: Am Bett des Patienten wird nicht gerechnet“, sagt Mintrop vom Klinikum Dortmund. Und der Vorstandsvorsitzende der christlichen Klinikkette Agaplesion, Dr. med. Markus Horneber, betont im Gespräch mit dem DÄ: „Unsere Ärzte sind angehalten, ausschließlich das zu tun, was aus ihrer Expertise heraus medizinisch indiziert ist: Wenn eine konservative Behandlung angezeigt ist, darf nicht operiert werden, auch wenn die jeweilige Behandlungsentscheidung mit geringeren Erlösen verbunden sein sollte.“

Dass dies in den allermeisten Häusern, trägerübergreifend, häufig nicht der Realität entspricht, wissen Klinikärzte aus eigener Erfahrung. Ausgesprochen wird es dennoch selten. Einen Einfluss hat die ökonomisierte Krankenhauswelt dabei vor allem auf junge Ärzte. „Wenn Medizinstudierende zum ersten Mal im Krankenhaus arbeiten, erleben sie einen Kulturschock“, berichtet Dr. med. Maja Walther*, die derzeit ihr letztes Weiterbildungsjahr in einem kommunalen Krankenhaus absolviert und die ihren richtigen Namen nicht gedruckt lesen möchte. „Im Studium haben wir gelernt, wie wir Menschen helfen können. Dort geht es nicht darum, was eine Behandlung kostet. Im Krankenhaus werden wir dann damit konfrontiert, dass bestimmte Diagnosen mehr Geld einbringen als andere.“ Sie nennt ein Beispiel aus der Gynäkologie: Eine Frau hat in der Klinik entbunden und dabei einen Dammriss erlitten. Bei der Kodierung wurde der Dammriss als Hauptdiagnose aufgeführt und die Geburt als Nebendiagnose. „Denn damit konnte das Krankenhaus mehr Geld verdienen“, sagt die 35-Jährige. „Das war für mich schwer zu verstehen.“

Zulasten der Arbeitszufriedenheit junger Ärzte gehe es zudem, dass nach wie vor von ihnen erwartet werde, Überstunden zu machen. Außerdem bleibe angesichts der Arbeitsverdichtung vielfach keine Zeit mehr für die Weiterbildung. „Für viele junge Ärzte ist das sehr frustrierend“, sagt Walther. „Zwar wird uns erklärt, man werde uns am Ende bestätigen, dass wir alle Vorgaben der Weiter­bildungs­ordnung erfüllt hätten. Aber darum geht es ja nicht. Wir wollen die entsprechenden Fähigkeiten auch wirklich erlernt haben.“ Deshalb sollten aus ihrer Sicht nur die Ärzte eine Weiterbildungsermächtigung erhalten, die sich an die Vorgaben halten und die Weiterbildungsassistenten auch wirklich weiterbilden.

Sie betont, dass sie der Krankenhausverwaltung keinen Vorwurf mache. „Die sind dazu gezwungen zu sparen, um das Krankenhaus nicht in die Insolvenz zu führen“, sagt Walther. „Trotzdem führt das Primat der Ökonomie im Krankenhaus aus meiner Sicht zu einer Pervertierung des Systems, in dem es eigentlich darum geht, kranke Menschen zu heilen.“

Teilweise entwürdigend

Die kommunalen und christlichen Träger betonen ebenfalls, dass sie den Vorgaben des DRG-Systems unterworfen sind, grenzen sich aber zugleich von den privaten Trägern ab. „Auch wir sind nicht frei von wirtschaftlichen Zwängen, um in Mitarbeiter, in Technik und Gebäude investieren zu können“, sagt Markus Horneber von Agaplesion. „Wir bezahlen aber keine Dividende an Anteilseigner – alles verdiente Geld steht für die Verbesserung der Gesundheitsversorgung und der Qualität zur Verfügung.“ Er sieht dabei keinen Widerspruch zwischen der Medizin und der Ökonomie. „Ärztliches und kaufmännisches Berufsethos lassen sich immer zusammenbringen und in tragfähiges, verantwortliches Handeln überführen. Woran sich der Ärger auf beiden Seiten meines Erachtens entzündet, ist Intransparenz, Sprachlosigkeit und mangelnder gegenseitiger Respekt. Wir versuchen, über die Gründe, die den jeweiligen Interessensvertreter leiten, zu sprechen und diese Gründe in einen fairen Ausgleich zu bringen.“

Die Finanzierung der Krankenhäuser nehme teilweise entwürdigende Formen an, meint Rudolf Mintrop vom Klinikum Dortmund. „Darüber sollte man in den Kliniken sprechen, sich daran aber nicht zerlegen.“ Ungeachtet dessen müsse man sich ständig um Effizienz in den Abläufen kümmern. „Alles andere wäre Verschwendung von Zeit, Geld, Ressourcen“, sagt Mintrop.

Wie sehr spürt ein Arzt in seinem Alltag denn überhaupt den Unterschied zwischen den Trägern? „Vordergründing wird der Arzt im Alltag keine Unterschiede in der Trägerschaft feststellen“, meint Mintrop. Unterschwellig würden Ärzte in „for-profit“-Häusern jedoch die harten ökonomischen Vorgaben wie Fallzahlen, Case-Mix-Punkte oder die Auslastung spüren sowie ein sehr engmaschiges Controlling. Gerne hätten wir in diesem Artikel auch über die Einschätzungen und Bemühungen der privaten Krankenhäuser berichtet. Aber kein Gesprächspartner fand die Zeit, unsere Fragen zu beantworten.

Auch Maja Walther meint, dass der Träger bei der Wahl des Krankenhauses für die Ärzte eine Rolle spiele. „Ich habe mich bewusst für ein kommunales Krankenhaus entschieden, weil kommunale Krankenhäuser einen Versorgungsauftrag haben und einen Patienten zum Beispiel nicht abweisen, weil er zu krank ist, und ihn an ein anderes Krankenhaus weiterreichen“, sagt sie. „In kommunalen Häusern ist es auch oft so, dass die Belegschaft länger in diesem Haus arbeiten möchte, da es eine andere Personalpolitik hat.“ In einem privaten Krankenhaus in der Nähe hätten viele Pflegekräfte gekündigt und seien in ihr Haus gewechselt, nachdem sich die Arbeitsbedingungen dort noch einmal verschlechtert hätten. Und in ihrem Haus kämpften die Mitarbeiter dagegen, dass es privatisiert wird. „Man darf nun einmal mit Krankheiten kein Geld verdienen. Und man muss alle Patienten behandeln, egal wie viel Geld sie bringen“, sagt sie. „Ich glaube, das wird bei großen privaten Häusern manchmal vergessen.“

Zurück in die Planwirtschaft

Die Vorgaben des KHSG werden sehr kontrovers diskutiert. Sind die Pläne sinnvoll? „Zuschläge für qualitativ ‚gute‘ Krankenhausleistungen lassen eher eine negative Risikoselektion befürchten, dass also tendenziell schwerstkranke Patienten eher weiterverwiesen werden und Indikationen noch weiter ausgeweitet werden. Gut ist anders“, meint Mintrop.

„Personalmindeststandards haben etwas mit Strukturqualität zu tun, aber nichts mit Behandlungsqualität“, sagt Ludwig Kuntz von der Universität zu Köln. „Es gibt allerdings viele aktuelle Erkenntnisse, dass Personalstandards auch etwas mit Behandlungsqualität zu tun haben.“ Zugleich gebe es jedoch auch andere organisatorische Faktoren wie zum Beispiel die Gebäudestruktur, die die Strukturqualität erhöhten. Es sei nicht fundiert, gerade die Bedeutung des Personals zu betonen. Vielleicht könne man mit geeigneten Gebäudestandards sogar viel mehr bewegen.

„Festgesetzte Personalquoten passen nicht zum jetzigen System der Krankenhausfinanzierung über die DRGs“, meint Markus Horneber von Agaplesion. „Dieser Weg würde zurück in die Planwirtschaft führen.“ Und zur Krankenhausplanung meint Rudolf Mintrop: „Die Diagnose lautet: Wir haben von allem zu viel. Im Einzelfall trifft das zu, nicht jedoch flächendeckend. Bundesgesetze wirken aber flächendeckend. Durch wirtschaftliches Aushungern der Branche und das Überziehen mit immer neuen Vorschriften unter dem Deckmantel der Qualität trifft man aber nicht die Richtigen, sondern mit einem ‚Schrotschuss‘ alle Möglichen.“

Durch das KHSG wird sich die Krankenhauslandschaft in Deutschland umgestalten, der Wettbewerb zwischen den einzelnen Trägern wird härter werden – vor allem der Wettbewerb um junge Ärzte.

Positionen

Qualitätszuschläge, Effizienzsteigerungen, Personalmindeststandards. Vieles ist in der Krankenhauslandschaft derzeit im Umbruch. Um sich in diesen Zeiten zu positionieren, sind klare Positionen unerlässlich.

Foto: Klinikum Dortmund
Foto: Klinikum Dortmund

Rudolf Mintrop, Klinikum Dortmund
Das Personal und seine permanente Qualifizierung sind der Schlüssel für Qualität und Vertrauen in unsere Medizin. Im Krankenhaus diskutieren wir aber leider nicht über die Fragen des „abnehmenden Grenznutzens“ durch den Einsatz zusätzlichen Personals, sondern eher um Mindestbesetzungen. Wer diese Maßstäbe unterschreitet, tut das zulasten des Personals und der Patienten.

Foto: Agaplesion
Foto: Agaplesion

Markus Horneber, Agaplesion
Eine wichtige Aufgabe ist es, die Arbeitsteilung zwischen den verschiedenen Berufsgruppen im Krankenhaus immer wieder neu auszutarieren: Eine zu hohe Arbeitsteilung kann genauso ineffizient sein wie eine zu hohe Integration unterschiedlicher
Arbeitspakete in einer Person.

Foto: Sana Kliniken
Foto: Sana Kliniken

Michael Philippi, Sana Kliniken
Wenn wir jetzt Vorgaben dazu bekommen, wie viel Pflegepersonal wir einstellen müssen, mache ich mir Sorgen um das DRG-System. Dann sollten wir uns vielleicht fragen, ob wir das System nicht gemeinsam beerdigen wollen.

(auf dem Bundeskongress des Bundesverbandes Deutscher Privatkliniken Ende Juni in Potsdam)

Foto: iStockphoto
Foto: iStockphoto

Maja Walther, Assistenzärztin
Der Krankenhausträger spielt für die Ärzte bei der Wahl des Krankenhauses eine Rolle. Ich habe mich bewusst für ein kommunales Krankenhaus entschieden, weil kommunale Krankenhäuser einen Versorgungsauftrag haben und einen Patienten zum Beispiel nicht abweisen, weil er zu krank ist, und ihn an ein anderes Krankenhaus weiterreichen.

Foto: Universität zu Köln
Foto: Universität zu Köln

Ludwig Kuntz, Universität zu Köln
Es gibt viele aktuelle Erkenntnisse, dass Personalstandards auch etwas mit Behandlungsqualität zu tun haben. Zugleich gibt es jedoch auch andere organisatorische Faktoren wie zum Beispiel die Gebäudestruktur, die die Strukturqualität erhöhen. Es ist nicht fundiert, gerade die Bedeutung des Personals zu betonen. Vielleicht kann man mit geeigneten Gebäudestandards sogar viel mehr bewegen.

Falk Osterloh

* Name von der Redaktion geändert

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Avatar #697854
Dr.Bayerl
am Montag, 25. Juli 2016, 07:58

Danke Ärzteblatt, das kommt immer zu kurz!

Vor allem sehe ich die Möglichkeit, Gewinne zu realisieren (Goldmann Sachs) bei gleichzeitiger staatlicher Finanzierung als illegal an und wundere mich darüber, dass hier Eigentumsübertragung ohne Diskussion von Staatshand in Privathand stattfindet. Der fremdgesteuerte "Niedergelassene" kann davon nur träumen.

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