ArchivDeutsches Ärzteblatt29-30/2016Kassenleistungsverweigerung: Volkssport IGeL

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Kassenleistungsverweigerung: Volkssport IGeL

Dtsch Arztebl 2016; 113(29-30): A-1357 / B-1145 / C-1125

Lenzen-Schulte, Martina

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Dr. med. Martina Lenzen-Schulte, Ressort Medizinreport
Dr. med. Martina Lenzen-Schulte, Ressort Medizinreport

Das „IGeLn“ werde bei manchen Ärzten zum „Volkssport“, so lautet der vollmundige und in manchen Augen durchaus ehrenrührige Vorwurf von Dr. rer. oec. Peter Pick, Geschäftsführer des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS). Anlass ist wieder einmal eine Pressekonferenz des IGeL-Monitors. Derlei Anlässe ergeben sich seit Eröffnung dieses Internetportals 2012 häufig und in regelmäßigen Abständen. Ebenso regelmäßig unterschlagen die rührigen Kommunikatoren vom MDS zwei Umstände. Erstens fragen die Patienten von sich aus eine Vielzahl der Selbstzahlerleistungen ab, etwa Atteste für den Arbeitsplatz, spezielle Sporttauglichkeitschecks oder besondere Reiseimpfungen. Die taugen natürlich nicht als Beleg für die mantrahaft gerügte, offensive IGeL-Angebotspraxis. Zweitens liegt der Grund für etliche IGeL bei den Kassen selbst: Schließlich müssen die Patienten für immer mehr Leistungen schlicht deshalb immer öfter selbst zahlen, weil diese nicht erstattungsfähig sind. Man könnte ebenso gut von einem Volkssport Leistungsverweigerung der Krankenkassen sprechen.

Ärzte können manche Tests oder Verfahren ihren Patienten in solchen Fällen entweder vorenthalten oder sie ihnen in Rechnung stellen. Man denke nur an die jüngste Ankündigung des G-BA vom Juni, mit der absehbar die Ära des Haemoccult-Tests zu Ende gehen wird. Die quantitativen Stuhltests sollen bei der Darmkrebsvorsorge diesen veralteten Suchtest ablösen und künftig erstattet werden. Endlich erstattet, muss es heißen, denn schon seit vielen Jahren empfehlen Allgemeinärzte und Hausärzte ihren Patienten diese Screeningverfahren als IGeL. Waren sie alle dem Volkssport IGeL erlegen oder haben sie einfach ihren Patienten den besten Test angeboten und früher auf wissenschaftliche Evidenz reagiert als die Kassen? Früher auch als der IGeL-Monitor, der ausgerechnet diese Verfahren ‒ honi soit qui mal y pense ‒ nicht bewerten wollte.

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Die Erstattungsgeschichte der Stuhltestverfahren lehrt uns noch ein weiteres. Manche Kassen nutzten für sich den Werbeeffekt einer freiwilligen Kostenübernahme. So saß im Wartezimmer der eine, dem der innovative Stuhltest bereits erstattet wurde, neben dem anderen, der nur den alten Haemoccult bekam. Auch wenn der IGeL-Monitor eine andere Botschaft vermitteln möchte ‒ die Patienten erkennen immer klarer, dass die Verweigerung der Kostenübernahme keineswegs dafür bürgt, dass ein Verfahren es nicht wert ist, bezahlt zu werden. Wo immer es absehbar kein positives Votum des G-BA gibt, liegt es künftig allein im Ermessen einer Krankenkasse, ob sie die Kosten übernimmt oder nicht. Das ist der Abschied von flächendeckend gleicher Versorgung der gesetzlichen Krankenkassen, wie kleine Duodezfürsten dürfen dann die Vorstände über Gewähren oder Verweigern arbiträr entscheiden. Die grassierende Beliebigkeit im Erstattungswesen kann MDS-Geschäftsführer Peter Pick selbst nicht leugnen. Er ist „nicht glücklich“, räumt er ein, wenn IGeL bezahlt werden, für die der Monitor den Daumen gesenkt hat. Da wird er auch in Zukunft nicht viel Grund zur Freude haben, denn es gibt inzwischen zahllose Kassenleistungen, deren Nutzen selbst ohne aufwendige Prüfung auf Anhieb höchst zweifelhaft erscheint. Als da sind: Anti-Stresskurse, Blitzentspannung für Frauen in der Lebensmitte (warum nicht für Männer?), Osteopathie selbstredend und Heileurythmie, alles auf Kassenkosten. Auch Baby-Shiatsu gehört dazu, und das taugte nun wirklich als neuer Volkssport.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte
Ressort Medizinreport

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dr.med.thomas.g.schaetzler
am Sonntag, 31. Juli 2016, 11:45

Neidkultur und Ärzte-"bashing" beim MDS?

Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) sind in § 275 des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) festgeschrieben - dies sollte auch für den Medizinischen Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (SpiBu-MDS) gelten. Eine MDK-Selbstdarstellung http://www.mdk.de/317.htm beschreibt:
"Begutachtungen für die Kran­ken­ver­siche­rung
- Arbeitsunfähigkeit
- Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen
- Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
- Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung
- Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege"

"Im Interesse der Versichertengemeinschaft helfen wir [innerhalb des SGB V] mit,
- die gesundheitliche Versorgung insgesamt qualitativ weiterzuentwickeln,
- die Leistungsentscheidungen der Krankenkassen sozialmedizinisch zu begründen,
- Maßnahmen zu vermeiden, die unausgereift, unnötig gefährlich oder unwirtschaftlich sind.
Die Entscheidung über eine Leistung liegt aber stets bei den Kranken- und Pflegekassen. Die Gutachterinnen und Gutachter des MDK greifen nicht in die ärztliche Behandlung ein."

"Berater in medizinischen Versorgungsfragen
Darüber hinaus beraten die Medizinischen Dienste die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Versorgung sowie bei der Gestaltung der Leistungs- und Versorgungsstrukturen. Hierzu gehören unter anderem
- die Qualitätssicherung in der ambulanten und der stationären Versorgung
- die Krankenhausplanung
- die Weiterentwicklung der Vergütungssysteme in der ambulanten und der stationären Versorgung
- die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden."

Das 5. Sozialgesetzbuch definiert “Wirtschaftlichkeitsgebot” in § 12 SGB V:
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen...
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen...

Damit bewegen sich MDK und MDS unzulässiger Weise auf dem Gebiet der individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) sozusagen e x t e r r i t o r i a l außerhalb seiner ihm zugewiesenen und selbst erklärten Zuständigkeiten.

Gerade wegen des gesetzlichen "Wirtschaftlichkeitsgebotes" sind im SGB V eine Fülle von Leistungen und mögliche Inanspruchnahmen auf Grund erhöhter Erwartungs- und Anspruchshaltung der Patientinnen und Patienten eben n i c h t einlösbar. Zusätzlich haben die GKV-Krankenkassen s e l b s t mit Bonus-, Wellness-, Sport-, Fitness-, Beauty-, Freizeit-, Unterhaltungsangeboten und einer begehrlichen Begrifflichkeit ("AOK - Die Gesundheitskasse", "BIG-Gesundheit", "DAK Gesundheit,"E-HEALTH-Card" etc.) Türen zu völlig neuen Versorgungs- und Zieldimensionen aufgestoßen, die den GKV-Kassen rein rechtlich gar nicht zustehen.

Die moderne Versorgungforschung belegt genau das Gegenteil von Gesundheit als Lebensziel und -Inhalt: Zunahme von Stress-, Umwelt- und Risikofaktoren, multiresistenten Keimen, Ausbreitung mobilitätsbedingter globaler Epidemien, Trauma- und Verletzungsfolgen, gesundheitsschädlichem Verhalten, psychosozialer Ausgrenzung und Inkaufnahme von Teilhabe-Einschränkungen bzw. direkter Benachteiligung durch chronische Krankheiten und Krankheitsfolgen. Mehr und mehr werden Solidarität und Eigenverantwortung in der GKV durch selbst schädigendes Verhalten (Adipositas, Rauchen, Drogen-, Alkoholmissbrauch, Fehlernährung, aber auch durch Trend- und Risikosport) überlagert.

Das Online-Portal IGeL-Monitor verschweigt z. B. beim Ovarial-Karzinom die Wahrheit. Denn der IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) formuliert bereits im Titel zum Thema Vorsorge, Prävention und Früherkennung des Ovarial-Karzinoms unter
http://www.igel-monitor.de/IGeL_A_Z.php?action=view&id=58
"Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung" absolut Irreführendes: In dem er Vorsorge- und Präventionsaspekte verleugnet und ausschließlich auf Tumor-Früherkennung fokussiert.
Mit der MDS-Formulierung: "Um den Krebs frühzeitig erkennen und behandeln zu können, werden unterschiedliche Methoden angeboten: das Abtasten des Beckenraums, die Ultraschalluntersuchung und verschiedene Bluttests, beispielsweise der Test auf den Tumormarker CA-125" wird ein ganz wesentliches Untersuchungsziel für ratsuchende Patientinnen unterschlagen. Das ist der investigative A u s s c h l u s eines Ovarialkarzinoms und damit die aktive Prävention (lat. prae-venire), also das Zuvorkommen, b e v o r eine Erkrankung inzident wird.

Geradezu treuherzig-naiv bestätigt der MDS: "Besteht kein Verdacht auf Eierstockkrebs, wird von den gesetzlichen Krankenkassen nur das jährliche Abtasten ab dem 20. Lebensjahr bezahlt, die anderen Methoden sind IGeL". Wohl wissend, dass die gynäkologische Palpation allein so gut wie nie das frühe Stadium eines Ovarialtumors detektieren kann - selbst kleinere Zysten bleiben dabei unerkannt - bestätigt damit der MDS, dass zum präventiven Ausschluss einer ovariellen Veränderung in der Tat d o c h eine IGel-Leistung erforderlich, angemessen und sinnvoll, aber zugleich k e i n e GKV-Leistung sein kann.

Zugleich heißt es laut MDS spitzfindig: "Bei Verdacht ist die Ultraschalluntersuchung eine wichtige Diagnosemethode und deshalb GKV-Leistung". Damit wird die im Folgenden vom MDS als sinnlos und ineffektiv verteufelte IGeL-Sonografie der Ovarien plötzlich zu einem eminent wichtigen GKV-Leistungskriterium hochstilisiert.

Zugleich wird den von einem konkreten Verdacht betroffenen Patientinnen vom MDS mächtig Angst gemacht: "Die Ultraschalluntersuchung gilt als das wichtigste Verfahren, um bei einer Frau, die bereits Beschwerden hat, einem Krebsverdacht nachzugehen. Wenn eine Geschwulst im Ultraschall entdeckt worden ist, wird aber nicht sofort mit einer umfassenden Krebstherapie begonnen. Man möchte zunächst mit weiteren, so genannten nicht invasiven Untersuchungen und Tests sichergehen, dass tatsächlich ein Krebs vorliegt. Wenn diese wenig belastenden Untersuchungen den Verdacht nicht ausräumen können, muss das Gewebe unter dem Mikroskop begutachtet werden. Um das Gewebe zu gewinnen empfiehlt es sich jedoch nicht, eine Gewebeprobe aus dem Eierstock mit einer feinen Nadel zu entnehmen, wie etwa beim Brust- oder Prostatakrebs, weil sich dabei Krebszellen im Bauchraum verteilen könnten. Stattdessen wird der verdächtige Eierstock entfernt und untersucht. Stellt sich dabei der ursprünglich auffällige Befund dann erst als Fehlalarm heraus, ist der Eierstock unnötig entfernt worden."

Gleichzeitig beschönigt der MDS für die betroffenen Frauen mit dem Frühstadium eines Ovarialkarzinom, das wiederum mit der IGeL-Sonografie wesentlich früher detektiert werden konnte: "Ist der Krebs noch auf Eierstöcke und das kleine Becken begrenzt, bestehen gute Heilungsaussichten, wenn die erkrankten Gewebe und Organe entfernt werden und die Patientinnen eventuell zusätzlich eine Chemotherapie erhalten." Später behauptet der MDS jedoch, dass die Mortalität durch früher detektierte Stadien gar nicht verbessert werden könne.

Auch dies steht im krassen Widerspruch zu der MDS-Empfehlung des Ultraschalls als GKV-Leistung selbst bei Anfangsverdacht auf einen Ovarial-Tumor: "Der Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung ist also wenig treffsicher." Bewusst weggelassen wird hier der Aspekt der Prävention und der Entlastung der Patientinnen durch einen insgesamt unauffälligen Befund in über 99 Prozent der Fälle mit oder ohne IGeL-Leistung.

OT MDS: "Ein Ultraschall der Eierstöcke zur Krebsfrüherkennung wäre dann schädlich, wenn der Test selbst oder sich daraus ergebende Maßnahmen die Lebensqualität beeinträchtigen oder eine Gesundheitsgefahr darstellen würden". Das übersieht nach eigenen Angaben des MDS: "Von den knapp 35.000 Frauen, die mit Ultraschall und Tumormarker untersucht wurden, erhielten 212 Frauen die Diagnose Eierstockkrebs" völlig, dass bei diesem Studienansatz immerhin etwa 34.780 Frauen beruhigt nach Hause gehen konnten, o h n e ein Ovarialkarzinom befürchten zu müssen. Damit waren 99,37% tumorfrei ["free of tumor"].

Der IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes (MDS) beim Spitzenverbandes Bund der Gesetzlichen Krankenkassen (SpiBu) polemisiert Medizin-Bildungs- und Versorgungs-fern, wie von der DÄ-Autorin am Beispiel der immunologischen vs. gujak-basierten Stuhltests treffend beschrieben: Als IGeL-Leistung verteufelt, wird dieselbe Leistung im gleichen Atemzug als GKV - Pflichtleistung hochstilisiert. Verfochten und verantwortlich publiziert von Leuten, die nicht mal über die notwendige Heilkunde-Erlaubnis verfügen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

Literatur: "Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO)"
http://prevention.cancer.gov/major-programs/prostate-lung-colorectal
Avatar #685844
thokü
am Dienstag, 26. Juli 2016, 12:04

Super-Artikel

Sehr geehrte Frau Kollegin Lenzen-Schulte,
ein Super-Artikel!
Bitte lassen Sie alle Verbindungen spielen, um ihn in der Laien-Tagespresse zu veröffentlichen.
Vielen Dank und freundliche Grüße
Th. Küttner
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