ArchivDeutsches Ärzteblatt23/1996PUVA-Bad-Photochemotherapie: Prinzip und Indikationen

MEDIZIN: Zur Fortbildung

PUVA-Bad-Photochemotherapie: Prinzip und Indikationen

Plewig, Gerd; Kerscher, Martina; Volkenandt, Matthias

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LNSLNS Die PUVA-Bad-Photochemotherapie stellt ein wichtiges neues Konzept in der Dermatotherapie dar. Vor der UVA-Bestrahlung wird der Photosensibilisator nicht mehr peroral appliziert, sondern in Form eines Medikamentenbades auf die Haut gebracht. Hierdurch entfallen viele der belastenden Nebenwirkungen der peroralen PUVA-Photochemotherapie. Da keine gastrointestinale Resorption stattfindet, treten Übelkeit und Erbrechen nicht auf. In nicht gebadeten Hautarealen, wie etwa dem Gesicht, kommt es zu keiner gesteigerten Photosensitivität. Darüber hinaus kann das Indikationsspektrum der Phototherapie erweitert werden.


Die systemische Photochemotherapie, bestehend aus der peroralen Gabe des Photosensibilisators 8Methoxypsoralen (8-MOP) und nachfolgender UVA-Bestrahlung (PUVA-Therapie), wurde 1974 durch Parrish et al. zur Behandlung der schweren Psoriasis vulgaris eingeführt (6). Seither hat sich diese Therapiemodalität zu einer wichtigen und weit etablierten Behandlungsform der Psoriasis vulgaris entwickelt, die weltweit in vielen Kliniken und durch niedergelassene Ärzte durchgeführt wird. Neben der Behandlung der Psoriasis vulgaris hat sich die PUVA-Therapie auch bei weiteren Erkrankungen, wie zum Beispiel dem kutanen T-ZellLymphom und dem Lichen ruber als wirksam erwiesen.
Bei der konventionellen, peroralen PUVA-Therapie wird zwei Stunden vor der Applikation von langwelliger ultravioletter Strahlung (UVA) der Photosensibilisator 8-MOP in Form von Tabletten peroral verabreicht. Bei meist guter therapeutischer Wirksamkeit ist die PUVA-Therapie in der genannten Form jedoch nicht selten mit erheblichen Nebenwirkungen und Problemen assoziiert (10). So kann die Resorption und Metabolisierung von 8-MOP individuelle Unterschiede aufweisen und zu therapeutisch relevanten Änderungen des Ausmaßes der Photosensibilisierung führen. Weiterhin kann die Einnahme von 8-MOP bei einem erheblichen Anteil der Patienten zu ausgeprägter Übelkeit bis hin zum Erbrechen führen und zum Abbruch der Therapie zwingen. Darüber hinaus führt die orale Aufnahme von 8-MOP zu einer bis zu 24 Stunden andauernden Photosensibilisierung des gesamten Integumentes. Dies erfordert vom Patienten das konsequente Meiden stärkerer Sonnenexposition. Aufgrund der Photosensitivität im Linsenbereich und des Risikos der Entstehung einer Katarakt ist während der gesamten Behandlungsdauer ganztägig eine Brille mit UVA-filterndem Glas zu tragen. Diese Eigenschaften machen die konventionelle orale PUVA-Therapie letztlich zu einer aufwendigen und den Patienten in seinen Lebensgewohnheiten beeinträchtigenden Therapieform. Auftretende Nebenwirkungen zwingen nicht selten zum Abbruch der Therapie. Angesichts dieser Grenzen der peroralen PUVA-Therapie wurde 1986 von Lowe et al. eine PUVA-Bad-Photochemotherapie eingeführt und in ihrer Wirksamkeit mit einer peroralen PUVA-Therapie verglichen (5). Schon 1976 waren in Skandinavien Bäder mit Trimethylpsoralen, einem weiteren und allerdings in Deutschland nicht zugelassenen Photosensibilisator, mit nachfolgender UVA-Bestrahlung kombiniert worden (1). Da jedoch mit der peroralen PUVA-Therapie eine sehr wirksame Behandlungsform zur Verfügung stand, wurde der topischen Applikation von 8-MOP in Form eines Bades zunächst kaum Beachtung geschenkt. Im Blick auf Patienten, bei denen die PUVA-Therapie grundsätzlich als effiziente Therapieform in Frage kommt, die jedoch aufgrund der genannten Nebenwirkungen die Therapie abbrechen oder wegen einer internistischen Grunderkrankung gar nicht beginnen können, haben wir das Konzept der PUVA-Bad-Photochemotherapie wieder aufgegriffen. Aufgrund der hohen therapeutischen Wirksamkeit und der guten Akzeptanz durch die Patienten wenden wir die PUVABad-Photochemotherapie inzwischen bei der Mehrzahl der für eine Photochemotherapie in Frage kommenden Patienten an.


Praktische Durchführung
Bei der PUVA-Bad-Photochemotherapie wird der Photosensibilisator 8-MOP nicht mehr peroral appliziert, vielmehr badet der Patient für 20 Minuten bei einer Temperatur von 37 Grad Celsius in 8-MOP-haltigem Badewasser (2, 7). Hierbei verwenden wir eine sehr niedrige Konzentration des Photosensibilisators von 0,5 bis 1 Milligramm 8-MOP pro Liter Badewasser. Hierzu werden beispielsweise 15 bis 30 Milliliter einer eigens zubereiteten 0,5prozentigen alkoholischen 8-MOP-Lösung in einem Vollbad von 150 Liter Wasser gelöst. Nach dem Bad trocknen sich die Patienten vorsichtig ab, unmittelbar im Anschluß daran erfolgt die UVABestrahlung (PUVA-Bad-Photochemotherapie). Vor der ersten Behandlung erfolgt die Bestimmung der individuellen Photosensibilität nach 8-MOP-haltigem Bad. Hierzu werden münzgroße Hautareale nach dem Bad mit UVA-Licht in aufsteigenden Dosen bestrahlt. Nach drei Tagen, wenn das Maximum der phototoxischen Reaktion sichtbar wird, erfolgt die Bestimmung der minimalen phototoxischen Dosis (MPD). Die Bestimmung der individuellen MPD ist wichtig, da die Photosensibilisierung bei einer PUVA-BadPhotochemotherapie noch deutlich höher sein kann als bei einer konventionellen oralen PUVA-Therapie. Die erste Dosis für die UVA-Ganzkörperbestrahlung sollte etwa 30 Prozent der MPD betragen. Aufgrund der bei einer PUVA-Therapie erst nach etwa drei bis vier Tagen einsetzenden maximalen phototoxischen Reaktion muß immer nach zwei Behandlungstagen eine mindestens eintägige Behandlungspause erfolgen. Eine Dosissteigerung darf frühestens bei jeder dritten Behandlung erfolgen. Ein übliches Therapieschema besteht aus Behandlungen viermal pro Woche (Montag, Dienstag, Donnerstag, Freitag) mit einer UVA-Anfangsdosis von etwa 0,2 bis 0,5 J/cm2.


Vorteile der PUVA-Bad-Photochemotherapie
Ein wesentlicher Vorteil der PUVA-Bad-Photochemotherapie im Vergleich zur peroralen PUVA-Therapie liegt im weitgehenden Fehlen von systemischen Nebenwirkungen (Tabelle). Da keine gastrointestinale Resorption stattfindet, tritt keine Übelkeit auf, und auch die Unterschiede in den Wirkspiegeln von 8-MOP aufgrund variabler Aufnahme und Metabolisierung werden vermieden. Weiterhin beobachteten wir in anfänglichen Studien, daß sich die gesteigerte Photosensitivität nach 8-MOP-haltigem Bad bereits nach etwa einer Stunde wieder weitgehend normalisiert. Auch kommt es in nicht gebadeten Hautarealen, wie etwa dem Gesicht oder gegebenenfalls auch den Händen, zu keinerlei gesteigerter Photosensibilität. Dies ist von besonderem praktischen Interesse, da gerade das Gesicht durch Kleidung kaum zu schützen ist und dies bei der peroralen PUVA-Therapie zu einem weitgehenden Meiden eines Aufenthaltes im Freien zwang. Andererseits können in Abwandlung der Ganzkörperbäder auch umschriebene Hautareale bei entsprechender Indikation selektiv photosensibilisiert werden. Dies ist zum Beispiel bei der Therapie von palmoplantaren Dermatosen im Rahmen sogenannter PUVA-Hand- und Fuß-Bäder von großem Vorteil (3).
Laborchemische Untersuchungen zeigten, daß es bei der PUVA-Bad-Photochemotherapie nur zu extrem niedrigen Serumspiegeln von 8-MOP kommt. Aufgrund der nahezu vollständig fehlenden Resorption von 8MOP und somit fehlender Akkumulation von 8-MOP in der Linse ist auch das kostspielige Anfertigen und Tragen einer sogenannten PUVA-Brille nicht erforderlich.
Diese Eigenschaften der PUVA-Bad-Photochemotherapie erlauben es dem Patienten, weitgehend normalen Lebensaktivitäten nachzugehen, und erklären die überaus hohe Akzeptanz dieser Therapiemodalität. Auch Patienten, bei denen bisher aufgrund beruflicher Gegebenheiten (zum Beispiel Arbeit im Freien) oder mangelnder Compliance eine PUVA-Therapie nicht in Betracht kam, können jetzt einer Photochemotherapie zugeführt werden. Ein in Einzelfällen bedeutsamer Aspekt ist auch die Tatsache, daß auch Kinder, bei denen ein konsequentes Meiden eines Aufenthaltes im Freien und das Tragen einer Brille kaum erreicht werden können, nun bei entsprechender Indikation behandelt werden können.
Auch bezüglich der Kosten erweist sich die PUVA-Bad-Therapie als günstig. Der Preis für das Medikament 8MOP beläuft sich je nach angestrebter Konzentration auf etwa drei bis sechs DM pro Vollbad. Im Gegensatz zu Starksolebädern (8), deren Entsorgung aufgrund des hohen Salzgehaltes und der Gefahr von Korrosionen an Abwasserrohren nur über spezielle Aufarbeitungsanlagen erfolgen darf, kann Badewasser mit dem Medikament 8-MOP in den genannten Konzentrationen problemlos über das Abwasser entsorgt werden.


Indikationen
Die Indikationen der PUVA-Bad-Photochemotherapie entsprechen grundsätzlich denen der peroralen PUVATherapie (Textkasten). So kommt die PUVA-Bad-Photochemotherapie am häufigsten bei Patienten mit schwerer Psoriasis vulgaris und ausgedehntem Befall der Haut zum Einsatz und hat sich hier als sehr effizient erwiesen. Wichtig ist jedoch, daß im Rahmen der klassischen Indikationen (Psoriasis vulgaris, Lichen ruber, kutane T-Zell-Lymphome) jetzt viele Patienten behandelt werden können, bei denen zuvor die aufgetretenen Nebenwirkungen zu einer Beendigung der Therapie zwangen. Weitere Erfahrungen zeigen, daß mit der neuen Therapiemodalität auch das Indikationsspektrum der Phototherapie erweitert werden kann. So führte
die PUVA-Bad-Photochemotherapie auch bei Patienten mit zirkumskripten Sklerodermien zu einer eindrucksvollen Verbesserung des Hautbefundes (4). Für diese Erkrankung stand bisher kaum eine effiziente Therapie mit akzeptablen Nebenwirkungen zur Verfügung. Die PUVA-Bad-Photochemotherapie kann auch bei Patienten mit sehr ausgedehnten Befunden, die zu Gelenkkontrakturen führen, eine sehr deutliche Besserung bewirken. Bezüglich des Wirkmechanismus könnte hier die Induktion der Kollagenase durch UVA-Strahlen eine Rolle spielen.


Grenzen der PUVA-Bad-Photochemotherapie
Wenn auch die PUVA-Bad-Photochemotherapie eine insgesamt kostengünstige und apparativ wenig aufwendige Therapiemodalität darstellt, so erfordert die Neueinführung doch zunächst organisatorischen Aufwand, wie etwa die Installation von Badewannen. Auch aufgrund der nur kurz bestehenden Photosensibilisierung sollte das Bad auch bei ambulanten Patienten nicht in der eigenen Wohnung, sondern in der Praxis oder Klinik durchgeführt werden. Weiterhin muß zur Überwachung insbesondere älterer Patienten während des Bades qualifiziertes Pflegepersonal anwesend sein. Die Notwendigkeit der Mitarbeit von speziell ausgebildeten Pflegekräften wie auch der Bereitstellung geeigneter Räumlichkeiten kann die Neueinführung der PUVA-Bad-Photochemotherapie zunächst erschweren. Patienten mit kardialen Beschwerden, bei denen ein Vollbad eine zu große Belastung darstellt, sollten von der PUVA-Bad-Photochemotherapie ausgeschlossen werden und bei entsprechender Indikation eher durch die konventionelle orale PUVA-Therapie behandelt werden.
Eine Gefahr der PUVA - Bad - Photochemotherapie besteht in der Applikation einer zu hohen UVA-Dosis und nachfolgenden ausgedehnten phototoxischen Reaktionen. Dies kann durch Beachtung bestimmter Grundregeln, wie beispielsweise die Bestimmung der individuellen MPD vor Beginn der Therapie und die Einhaltung einer Therapiepause nach zwei Behandlungstagen vermieden werden. Die Photochemotherapie sollte grundsätzlich nur von in der Phototherapie speziell ausgebildeten Ärzten durchgeführt werden. Zu beachten ist weiterhin, daß auch mit der PUVA-Bad-Photochemotherapie, wie mit der konventionellen PUVA-Therapie, ein langfristig erhöhtes Risiko des Auftretens bestimmter Formen eines Hautkrebses (spinozelluläres Karzinom, Basaliom) gegeben sein kann. Angesichts der Schwere der mit der PUVA-Therapie zu behandelnden Erkrankungen kann bei entsprechender Aufklärung des Patienten und konsequenter Nachsorge ein solches mögliches Risiko jedoch verantwortet werden. Es bleibt zu klären, ob dieses Risiko bei der PUVA-BadPhotochemotherapie im Vergleich zur konventionellen PUVA-Therapie erniedrigt ist, was aufgrund der niedrigen kumulativen UVA-Dosen denkbar wäre (5). In jedem Falle sollten auch Patienten nach PUVA-BadPhotochemotherapie sorgfältig und langfristig nachbeobachtet werden, um möglicherweise auftretende Vorstufen kutaner Karzinome rechtzeitig im Gesunden zu entfernen.
Das zunehmende Interesse an der Balneophototherapie äußert sich auch in einem von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft getragenen Erprobungsmodell, in dessen Rahmen derzeit in mehreren deutschen Kliniken und Praxen die PUVA-Bad-Photochemotherapie durchgeführt wird (9). Die hohe Wirksamkeit und die sehr gute Verträglichkeit der PUVA-Bad-Photochemotherapie ermutigt, in ihr als dem ersten Medikamentenbad auch einen Vorreiter für eine ähnliche Applikation weiterer Wirkstoffe zu sehen. Gerade in der Dermatologie erscheint die Gabe eines Medikamentes in Form eines Bades als ein Konzept von außerordentlicher Attraktivität mit möglicherweise weiten Anwendungsbereichen.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1538–1541
[Heft 23]


Literatur:
1. Fischer, T, Alsins, J: Treatment of psoriasis with trioxsalen baths and dysprosium lamps. Acta Derm Venerol 1976; 56: 383–390
2. Kerscher, M, Lehmann P, Plewig G: PUVA-Bad Therapie. Indikationen und praktische Durchführung. Hautarzt 1994; 45: 526–528
3. Kerscher M, Plewig G, Lehmann P: PUVA-Bad-Therapie mit 8-Methoxypsoralen zur Behandlung der palmoplantaren Dermatosen. Z Hautkr 1994; 69: 110–112
4. Kerscher M, Volkenandt, M, Meurer M, Lehmann P, Plewig G, Röcken M: Treatment of localised scleroderma with PUVA bath photochemotherapy. Lancet 1994; 343: 1233
5. Lowe N, Weingarten D, Bourget T et al: PUVA therapy for psoriasis: comparison of oral and bath-water delivery of 8-me-thoxypsoralen. J Am Acad Dermtol 1986; 14: 754–760
6. Parrish JA, Fitzpatrick TB, Tanenbaum L et al: Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and long wave ultraviolet light. N Engl J Med 1974; 291: 1207–1212
7. Röcken M, Kerscher M, Volkenandt M, Plewig G: Balneophototherapie. Hautarzt 1995; 46: 437–450
8. Streit V, Wiedow O, Christophers E: Innovative Balneophototherapie mit reduzierten Badevolumina: Folienbäder. Hautarzt 1994; 45: 140–144
9. Streit V, Henseler T, Christophers E: Erste Erfolge mit dem Erprobungsmodell ambulante Balneophototherapie. Der Deutsche Dermatologe 1995; 43: 1005–1008
10. Wolff K, Hönigsmann H, Gschnait F et al: Photochemotherapy with orally administered methoxsalen. Arch Dermatol 1976; 112: 943–950


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. Gerd Plewig
Direktor der Dermatologischen Klinik und Poliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München
Frauenlobstraße 9–11
80337 München

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