ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2016Krankenkassen: Tauziehen um Kassenfinanzen

POLITIK

Krankenkassen: Tauziehen um Kassenfinanzen

Dtsch Arztebl 2016; 113(31-32): A-1420 / B-1200 / C-1180

Beerheide, Rebecca; Maybaum, Thorsten

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Ein kompliziertes Thema bestimmt die Sommerpause in der Gesundheitspolitik: der morbiditätsorientierte Risiko­struk­tur­aus­gleich. Gesundheitspolitiker sind zögerlich, die Konfliktlinien verlaufen quer durch alle Kassenlager. Ein Überblick zur Debatte

Der Kampf um die Milliarden aus dem Gesundheitsfonds wird seit Jahren mit harten Bandagen geführt – in diesem Sommer gewinnt die Diskussion über das komplexe System zunehmend an Schärfe: Um einige Webfehler des morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich (Morbi-RSA) zu beheben, wollten das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) sowie die Gesundheitspolitiker von Union und SPD kurz vor der parlamentarischen Sommerpause mit Änderungsanträgen zum Transplantationsgesetz die Zuweisungen für Auslandskrankenversicherte und Krankengeld aus den Jahren 2013 und 2014 neu regeln. Diese Neuregelung war nötig geworden, da das Landessozialgericht (LSG) Essen Klagen einzelner Kassen gegen eine Neuberechnung der Zuweisungen aufgrund des GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz (GKV-FQWG) von 2014 stattgegeben hat. Die Entscheidung des Bundessozialgerichtes steht noch aus. Diesen rückwirkenden Eingriff in ihre Haushalte – denn die Zuweisungen aus dem Fonds werden immer im Jahr davor kommuniziert – werteten viele Kassen als ordnungspolitischen Rechtsbruch. Besonders betroffen von den Gesetzesänderungen ist die AOK Rheinland/Hamburg, der Ausgleichszahlungen von rund 157 Millionen Euro für Auslandsversicherte zustehen sollen. Diese Summe hatte das LSG der Kasse zugesprochen. Mit den Änderungsanträgen im Gesetz hätte sie das Geld nicht bekommen. Daher soll sich die Kasse bei höchsten SPD-Kreisen für ihr Anliegen Gehör verschafft haben, berichten Vertreter anderer Kassen. „Unlautere Methoden“ und Falschaussagen in Hinblick auf die finanzielle Situation, lautet der Vorwurf.

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Im Gesundheitsausschuss des Bundestages legte sich Anfang Juli dann auch Karl Lauterbach (SPD) für die Kasse aus Nordrhein-Westfalen ins Zeug – gegen den Willen der eigenen Experten im Ausschuss. In einer offenbar denkwürdigen Sitzung des Ausschusses zog er die SPD-Zustimmung zu den Änderungsanträgen zurück, erst im September soll darüber entschieden werden. Franz Knieps, langjähriger SPD-Gesundheitsexperte, unter Ulla Schmidt BMG-Referatsleiter und heute Vorsitzender des Dachverbandes der Betriebskrankenkassen, trat daraufhin aus seiner Partei aus.

Kommt die RSA-Evaluation?

Die Aktion von Lauterbach wird vom Koalitionspartner CDU als „Fehler“ bezeichnet. „Es wäre besser gewesen, die notwendigen Regelungen noch vor der Sommerpause zu beschließen“, sagte Maria Michalk, gesundheitspolitische Sprecherin der Unionsfraktion im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Allerdings: „Die Ausgewogenheit im komplexen Mechanismus zu halten, ist das Gebot der Stunde. Deshalb sehen wir in dieser Legislaturperiode keinen grundlegenden Änderungsbedarf“, erklärte Michalk
weiter. Sie könne sich aber für einen neuen Auftrag zur Gesamtevaluation des RSA „erwärmen“. Die letzte Evaluation wurde 2011 mit Daten von 2009 veröffentlicht, dem Startjahr des Gesundheitsfonds. Einer neuen Gesamtevaluation steht auch die SPD offen gegenüber, sagte Hilde Mattheis, gesundheitspolitische Sprecherin der SPD, bei einer Podiumsdiskussion auf dem Hauptstadtkongress Anfang Juni. Auch die Grünen fordern eine Evaluation: „So etwas kann man aber natürlich nicht von heute auf morgen aus dem Hut zaubern“, sagte Maria Klein-Schmeink, gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, dem DÄ. „Das muss daher von der Bundesregierung noch in dieser Wahlperiode auf den Weg gebracht werden.“ Dann könne in der kommenden Legislatur über eine grundlegende Reform entschieden werden.

Zahlreiche Reformideen

Das Bundesversicherungsamt (BVA), das den Gesundheitsfonds verwaltet, sieht dies anders: „Nach Auffassung des BVA hat sich der Morbi-RSA grundsätzlich bewährt. Insofern ist eine ,Gesamtevaluation‘ meines Erachtens nicht erforderlich“, sagte BVA-Chef Frank Plate dem DÄ. Allerdings: „Die Frage, ob eine ,Gesamtevaluation‘ des Jahresausgleichs oder lediglich eine Evaluation in den aktuell diskutierten Bereichen vorgenommen werden sollte, ist durch die Politik zu entscheiden.“

Ideen für Reformen bei der Zuweisung zwischen den Kassen gibt es viele: So wurde im Auftrag von der Bayerischen Ge­sund­heits­mi­nis­terin Melanie Huml erforscht, wie die regionalen Unterschiede bei den Kosten der Gesundheitsversorgung besser im RSA berücksichtigt werden können. Ein anderes Gutachten hatte im Auftrag der Innungskrankenkassen (IKKen) beleuchtet, wie sich Präventionsbemühungen der Kassen finanziell auswirken und wie sehr sie durch mehr Engagement negativ belastet werden. Ein drittes Gutachten erarbeitete im Auftrag der neu gegründeten RSA-Allianz, wie der Faktor der Erwerbsminderungsrenten künftig angepasst werden könnte. Auch vonseiten des Gesetzgebers wurden bereits Expertisen in Auftrag gegeben. Im Rahmen des GKV-FQWG beauftragte das BVA Gutachten über Zuweisungen bei Auslandsversicherten und zum Krankengeld.

Die fünf Gutachten in den vergangenen Monaten zeigen, wie intensiv die Reformdebatte inzwischen geworden ist. Ein fairer Wettbewerb zwischen den Kassen sei nun im siebten Jahr nach Einführung des Gesundheitsfonds nicht mehr möglich, rufen die Krankenkassen, die nach eigenen Aussagen durch den bisherigen Mechanismus des Geldverteilens in eine schwierige finanzielle Lage gekommen sind. Das sind vor allem die Ersatzkassen, die Betriebskrankenkassen (BKKen) und die IKKen. Gemeinsam machen sie Front gegen die elf Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOKen), die nach den Berechnungen finanziell deutlich besser gestellt sind: So gab es 2014 bei den AOKen eine Überdeckung von über 800 Millionen Euro, 2016 soll es auf eine Milliarde zulaufen. Bei den Ersatzkassen – dazu zählen unter anderem die TK, die Barmer GEK und auch die DAK Gesundheit – lag 2014 dagegen die Unterdeckung bei rund 433 Millionen, bei den
IKKen bei 155 Millionen und die BKKen verzeichneten insgesamt 335 Millionen Euro Minus. Für 2016 dürften sich die negativen Zahlen fortsetzen, befürchten die betroffenen Kassen.

Die gescholtenen AOKen sehen gelassen auf den Streit und mahnen zur Zurückhaltung. „Der Wettbewerb zwischen den Kassen funktioniert heute viel besser als noch vor Jahren. Das Geschäftsmodell der ,Rosinenpicker‘ hat ausgedient. Zu verdanken haben wir das vor allem dem gerechteren Finanzausgleich, der die Rahmenbedingungen für den Versorgungswettbewerb feinjustiert und Anreize zur Risikoselektion minimiert hat“, erklärte der Vorsitzende des AOK-Bundesverbandes Martin Litsch gegenüber dem DÄ. „Aus unserer Sicht gibt es in diesem Verteilungskampf nur einen vernünftigen Weg: Wir brauchen schnellstmöglich eine unabhängige Gesamt-evaluation, die alle wesentlichen Aspekte und Vorschläge transparent bewertet und am Ende den Fahrplan für eine konsistente Reform liefert.“

Die Finanzsystematik des Gesundheitsfonds hat sich nicht für alle AOKen gleichmäßig positiv ausgezahlt. Ähnlich wie bei den anderen Kassenfamilien gibt es Gewinner und Verlierer: So sollen sich seit Jahren die Finanzen der AOK Sachsen-Anhalt und der AOK Plus positiv entwickeln, eher schwierig soll es bei der AOK Bayern sein.

Dabei waren besonders die Ortskrankenkassen beim Start des Morbi-RSA im Jahr 2009 dadurch aufgefallen, dass sie niedergelassenen Ärzten oftmals persönlich verdeutlichen wollten, wie die 80 Krankheiten, mit denen die Kassen mehr Geld aus dem Fonds zugewiesen bekommen, besser kodiert werden können. Vor allem in Bayern und in Niedersachsen gab es damals zum Thema „Upcoding“ Aktionen.

Ein Thema ist das „richtige“ Kodieren in Praxen bis heute – wenn auch nicht mehr so offensiv. Hinter vorgehaltener Hand berichten Kassenärztliche Vereinigungen (KVen), dass die „Qualität von Kodierungen“ inzwischen ein Teil von Strukturverträgen oder anderen Zusatzvereinbarungen mit Kassen geworden sind. In der KV Niedersachsen werden die Kodieraktionen der Kassen nun abgesprochen. „Wir als KV informieren unsere Mitglieder, dass es vonseiten einer Kasse eine Morbi-Aktion gibt“, erklärte Detlef Haffke, Sprecher der KV Niedersachsen im Gespräch mit dem DÄ. „Da wir das Kodieren unterstützen, gibt es nun von Kassen keine Alleingänge mehr.“

Die Verschiebung der Finanzen im Laufe der Jahre macht die anderen Kassenfamilien misstrauisch: Neidvoll blicken sie auf die hohen Überdeckungsraten, sorgenvoll auf ihre eigenen Finanzen. Mit einem eigenen Strategiepapier, das dem DÄ vorliegt, geht der Verband der Ersatzkassen (vdek) nun in die Diskussion. Der Verband erklärt darin, dass vor allem die regional tätigen Kassen von dem Fonds profitieren, bundesweit geöffnete Kassen aber immer mehr Gelder verlieren. Keine AOK untersteht der Aufsicht des BVA, dafür aber jede bundesweit tätige Kasse. Die Aufsicht über die AOKen führen die jeweiligen Sozial-ministerien in den Ländern.

Appell an Gelassenheit

Die aktuelle Debatte um die Finanzsystematik dürfe aber nicht zur Grundsatzkritik werden. „Es war immer klar, dass es ein lernendes System ist. Grundsätzlich kann man den Risiko­struk­tur­aus­gleich aber nicht infrage stellen“, argumentierte die frühere Ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt kürzlich bei einer Veranstaltung der Schwenninger Krankenkasse. In der Zeit von Schmidt wurde der Gesundheitsfonds sowie der Morbi-RSA eingeführt. Sie regte an, dass die Finanzentwicklung regelmäßig evaluiert werden müsse. Ihrem Nachfolger im Amt rät sie zu einer „ganz gelassenen Diskussion“. Auch ihr damaliger wissenschaftlicher Berater, Prof. Dr. rer. nat. Gerd Glaeske von der Uni Bremen, warnte auf der Veranstaltung vor einer hitzigen Diskussion mit Schnellschüssen: „Wir haben ein Solidarsystem, das auch unter den Krankenkassen und Kassenarten gilt.“

Rebecca Beerheide, Thorsten Maybaum

Morbi-RSA - was ist das?

Der Morbi-RSA (morbiditätsorientierter Risiko­struk­tur­aus­gleich) regelt seit 2009 den Finanzausgleich zwischen den Krankenkassen. Er wurde zeitgleich mit dem Gesundheitsfonds eingeführt. Darin werden die für die Finanzierung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung vorgesehenen Mittel – wie Steuerzuschuss des Bundes und Beitragssätze zur Kran­ken­ver­siche­rung – gesammelt. Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds Zuweisungen, um ihre Ausgaben zu finanzieren. Wie hoch die Zuweisungen für den einzelnen Versicherten an die Krankenkassen ausfallen, legt der Morbi-RSA fest. Die Kassen erhalten einen Grundbetrag, der für jeden Versicherten identisch ist. Darüber hinaus sind Zu- und Abschläge vorgesehen. Für die Berechnung der Höhe der Zuweisungen werden neben Alter, Geschlecht, Bezug einer Erwerbsminderungsrente auch die Morbidität herangezogen. Basis, um die morbiditätsabhängigen Zuweisungen zu berechnen, bildet eine Liste aus 80 Krankheiten mit schweren und teuren Erkrankungen. Welche Erkrankungen auf die Liste kommen, legt das Bundesversicherungsamt (BVA) von Jahr zu Jahr neu fest.

Hintergrund eines Finanzausgleichs, den es seit 1994 – damals in anderer Form – gab, sind ungleiche Versichertenstrukturen der Kassen. Einige versichern überdurchschnittlich viele Gesunde und Besserverdienende, andere überproportional viele Ältere und Kranke. Der Ausgleich wurde vom Gesetzgeber mit dem Ziel eingeführt, einen fairen Wettbewerb zu ermöglichen.

Kommentar

Rebecca Beerheide, DÄ Redaktion

Unter Piraten

Strategiepapiere, Gutachten und verbale Angriffe: Unter den Krankenkassen ist seit diesem Jahr das gegenseitige Misstrauen und die Missgunst ausgebrochen. Die großen Kassenfamilien – die Grüne, die Gelbe und die Blaue – reden noch schlechter übereinander als üblich, streuen Gerüchte über die Haushaltslage der anderen oder nutzen gleich Piratenvergleiche, um klarzumachen, worum es geht: „Beute machen“ (so wird es in der FAZ zitiert) und „die Milliarden der anderen aufteilen“. Dazu kommen Vorwürfe über die Einflussnahme bei Politikern „an oberster Stelle“.

Verteilungskämpfe kennt auch die Ärzteschaft gut und könnte sich eigentlich das Theater bei den Krankenkassen gelassen ansehen. Aber: Auch für Ärzte ist es wichtig, wie es um die Finanzen der Krankenkassen steht. Denn auf Bundes- und Landesebene verhandeln niedergelassene Ärzte mit ihnen über Vergütungen, Strukturverträge oder neue Versorgungsmodelle. Sind die Haushalte der Kassen klamm, gibt es auch wenig Bewegung in diesen Verhandlungen. Ebenso werden Kassen knausriger bei Rehaanträgen, Kuren oder Hilfsmitteln – niedergelassene Ärzte kennen es, wenn eine Flut an Nachfragen, Nichtbewilligungen oder andere Bescheide in die Praxen oder zu den Patienten kommen. Ganz zu schweigen von den „Morbi-Aktionen“ zur Kodierqualität, die weiterhin von Kassen angeregt werden. Bei angespannter Kassenlage kann dies noch häufiger passieren.

Quellen: BMG, BVA. Mehr Infos gibt es auf der BVA-Seite: http://d.aerzteblatt.de/SU69. Die Behörde hat auch einen Leitfaden herausgegeben (http://d.aerzteblatt.de/VA73).

Gutachten zum Morbi-RSA

Evaluationsbericht
2011 hat der Wissenschaftliche Beirat des Bundesversicherungsamtes den Morbi-RSA unter anderem auf seine Zielgenauigkeit hin untersucht. Die Daten stammen aus dem Ausgleichsjahr 2009. Danach wurde die Systematik für den Finanzausgleich in toto nicht mehr umfassend analysiert.

http://d.aerzteblatt.de/PY44

Erwerbsminderungsrente
Die RSA-Allianz – ein Zusammenschluss unterschiedlicher Krankenkassen – hat 2016 vom IGES-Institut Erwerbsminderungsrenten als Indikator für die Morbidität untersuchen lassen. Ergebnis: Der Indikator ist für die Berechnung des Finanzausgleichs überflüssig und abzuschaffen.

http://d.aerzteblatt.de/TM13

Auslandsversicherte
Die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für Auslandsversicherte hat Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem (Duisburg-Essen) im Auftrag des BVA 2016 analysiert. Das Gutachten kommt zu der Aussage, dass die derzeitige Regelung sowohl zu einer Unter- als auch einer Überdeckung führen kann.

http://d.aerzteblatt.de/TV12

Prävention
Die Anreize für Prävention hat das Wissenschaftliche Institut für Gesundheitsökonomie und Gesundheitssystemforschung 2016 im Auftrag des IKK e. V. unter die Lupe genommen. Demnach erhalten Kassen mehr Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds, wenn sie auf Prävention verzichten.

http://d.aerzteblatt.de/QL34

Regionalkomponente
Im Auftrag der Bayerischen Ge­sund­heits­mi­nis­terin Melanie Huml haben Prof. Dr. rer. pol. Volker Ulrich (Bayreuth), Prof. Dr. rer. pol. Eberhard Wille (Mannheim) und Prof. Dr. jur. Gregor Thüsing (Bonn) die Regionalkomponente analysiert. Ergebnis: Sie ist erforderlich und sie wäre verfassungskonform.

http://d.aerzteblatt.de/AM29

Krankengeld
Für das BVA hat Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem (Duisburg-Essen) ein Gutachten zum Krankengeld im Morbi-RSA erstellt, das am 28. Juli veröffentlicht wurde. Es zeigt laut BVA, dass nur durch einen Mix diverser Einflussfaktoren eine höhere Zuweisungsgenauigkeit erreicht werden kann.

http://d.aerzteblatt.de/CL64

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