ArchivDeutsches Ärzteblatt PP8/2016Frühdiagnostik neurodegenerativer Erkrankungen: Nur mit umfassender Beratung

THEMEN DER ZEIT

Frühdiagnostik neurodegenerativer Erkrankungen: Nur mit umfassender Beratung

Klöppel, Stefan; Boldt, Joachim; Sturma, Dieter; Schroeter, Matthias L.

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Fehlende Behandlungsmöglichkeiten müssen bei einer Beratung genauso thematisiert werden wie die Option, auf prädiktives Wissen zu verzichten.

Für manche Patienten kann die Diagnose einer bevorstehenden Demenz lähmend wirken. Wahrscheinlichkeitsangaben sagen aber wenig über das individuelle Schicksal voraus. Foto: iStockphoto
Für manche Patienten kann die Diagnose einer bevorstehenden Demenz lähmend wirken. Wahrscheinlichkeitsangaben sagen aber wenig über das individuelle Schicksal voraus. Foto: iStockphoto

Aufgrund der demografischen Veränderungen nehmen Demenzerkrankungen immer mehr zu. Die Angst, selber daran zu erkranken, übersteigt ab dem 60. Lebensjahr die Angst vor einer Krebserkrankung (1). Verbesserte prognostische Möglichkeiten erlauben die Abschätzung des individuellen Demenzrisikos bereits bei noch bestehender weitgehender Symptomfreiheit. In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass eine Abschätzung des individuellen Demenzrisikos von circa 60 Prozent der Bevölkerung gewünscht wird. Gerade Menschen mit persönlichem Kontakt zu Demenzkranken und solche mit hohem Bildungsstatus zeigten ein großes Interesse an einer Risikoabschätzung (2). Als Grund wird in der Regel neben der Hoffnung auf eine günstige Risikobewertung die Möglichkeit der selbstständigen Zukunftsplanung genannt. Darüber hinaus können eine Reduktion von krankheitsförderndem Verhalten und die Teilnahme an experimentellen Therapieverfahren weitere Gründe für eine frühe Diagnostik sein. Demgegenüber stehen die bisher fehlenden spezifisch (also über allgemeine gesundheitsfördernde Maßnahmen hinausgehenden) präventiven Maßnahmen und Behandlungsmöglichkeiten, Stigmatisierung und die Entwicklung einer fatalistischen Zukunftssicht mit dem Risiko einer depressiven Symptomatik.

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Keines der Verfahren bietet eine 100-prozentige Sicherheit

Es gibt mittlerweile eine Vielzahl diagnostischer Methoden zur Frühdiagnostik. Die Bandbreite reicht von einfachen Bewertungen der vaskulären Risikofaktoren über Tests zur Bestimmung der kognitiven Leistung bis hin zu aufwendigeren Verfahren, wie der Untersuchung des Nervenwassers und den Einsatz von struktureller Magnetresonanz- (MRT) und Positronenemissionstomographie (PET), wobei letztere einen verminderten regionalen Hirnstoffwechsel beziehungsweise krankheitstypische Eiweiße, wie zum Beispiel β-Amyloid, detektieren kann. Neue Auswertungstechniken sind auch in der Lage, eine Vielzahl unterschiedlicher Parameter zu integrieren und die Diagnostik zu unterstützen (3, 4).

Gerade in den letzten Jahren bieten kommerzielle Unternehmen parallel oder in Ergänzung zu den etablierten Akteuren des Gesundheitswesens Risikoabschätzungen an. Besondere Bedeutung kommt der Untersuchung genetischer Risiken zu. Bereits 2011 boten 13 Firmen individuelle Risikoabschätzungen anhand einer per Post verschickten Speichelprobe an (5).

Im Stadium einer klinisch bereits manifesten Demenz ist die Eröffnung der Diagnose einer Alzheimer-Krankheit eher mit einem Rückgang psychischer Belastungssymptome verbunden (6). Zu diesem Zeitpunkt bietet die Diagnoseeröffnung oft eine Erklärung für vom Umfeld und eventuell vom Betroffenen wahrgenommene Veränderungen. Große Studien zur Mitteilung eines ungünstigen Testergebnisses bei der monogenetisch verursachten Huntington-Krankheit und aktueller weitgehender Symptomfreiheit berichten von Suizidversuchen oder vollendeten Suiziden bei etwa einem Prozent der Personen (7). Allerdings handelt es sich bei der Huntington-Krankheit um eine autosomal-dominant vererbte Krankheit mit voller Penetranz – das heißt, die genetische Testung ermöglicht eine Genauigkeit von 100 Prozent. Dies gilt zwar auch für die seltenen monogenetischen familiären Demenzformen, für die häufige sporadische Alzheimer-Krankheit werden in der prädemenziellen Phase positiv prädiktive Werte von derzeit maximal 90 Prozent erreicht.

Angemessen mit den Unsicherheiten umgehen

Welche Konsequenzen kann ein Wissen um ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Demenz vor deren Ausprägung haben? Hier lohnt sich eine Betrachtung des Umgangs mit der Information über die individuelle Allelkonstellation des Gens für Apolipoprotein E (Apo E), wobei hier das Allel E4 als Risikofaktor für die Alzheimer-Krankheit mit einem bis zu zehnfach erhöhten Risiko betrachtet wird. Die Mitteilung der Apo-E-Risikokonstellationen führte zu keiner signifikanten Zunahme psychiatrischer Symptome. In mehreren Studien konnte jedoch gezeigt werden, dass das psychische Befinden vor dem Test ein besserer Prädiktor für das Befinden nach der Testung ist als das Testergebnis (8). Eine Studie zur MRT-basierten Risikoabschätzung zeigte auch bei einem ungünstigen prognostischen Ergebnis keine Verschlechterung des Wohlbefindens (9). Das Wissen um ein erhöhtes Risiko kann jedoch die eigene kognitive Leistungsfähigkeit einschränken. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass von Probanden mit dem ungünstigen E4-Allel solche schlechter in kognitiven Tests abschnitten, die ihren Genstatus kannten (10). Diese potenziell negativen Konsequenzen bestätigen mithin die relevanten Leitlinien, welche die Testung dieses Gens nicht empfehlen. Hier schließt die Frage an, welche minimale prädiktive Genauigkeit für Tests zur Vorhersage der Entwicklung einer Demenz zu fordern ist.

Die derzeit verfügbaren Früherkennungsansätze stehen vor der Herausforderung, angemessen mit prognostischen Unsicherheiten umzugehen. Ein Testergebnis, welches das therapeutisch nicht zu vermeidende Auftreten einer Demenz sicher prädiziert, wie es bei dominanten genetischen Erkrankungen mit voller Penetranz wie der Huntington-Erkrankung möglich ist, kann für den einen Patienten hilfreich sein, weil er sein Leben bis zum Eintritt der Demenz neu ordnen kann. Für den anderen Patienten kann das angekündigte Schicksal lähmend wirken. Ausschlaggebend für die Art der Reaktion ist unter anderem, ob es ein stützendes soziales Umfeld gibt, welchen Stellenwert der Patient seiner Gesundheit für den Wert des eigenen Lebens insgesamt beimisst und ob er auch ein Leben ohne Fähigkeit zu langfristig ausgerichteter Reflexion als lebenswert begreift (11). Diese Fragen werden von unterschiedlichen Patienten unterschiedlich beantwortet werden. Sie beinhalten aber in jedem Fall eine potenziell erschütternde Konfrontation mit eigener Sterblichkeit, Lebenssinn und Lebensführung. Wichtig ist deshalb, Patienten adäquat darauf vorzubereiten.

Es kommt erschwerend hinzu, dass das prädiktive Wissen der Frühdiagnostik bei nicht-familiärer Demenz probabilistischer Natur ist. Welche Relevanz die quantitativen Angaben zu Risikoerhöhungen jedoch im Rahmen individueller Handlungsentscheidungen sinnvollerweise haben können, ist nicht intersubjektiv verbindlich anzugeben. Eine um 15 Prozent erhöhte Wahrscheinlichkeit an Demenz zu erkranken, mag die meisten Patienten wenig beeindrucken, 50 Prozent wirken schon bedrohlicher und eine um 75 Prozent erhöhte Wahrscheinlichkeit mag bei vielen zu einer Bereitschaft zu tiefgreifenderen Änderungen der Lebensführung führen. Bei allen diesen Resultaten gilt für das Leben des Einzelnen aber, dass die Demenz entweder auftritt oder nicht (12, 13). Zu bemerken ist hier außerdem, dass die Aussage über ein Erkrankungsrisiko unter 100 Prozent eine statistische Aussage über eine Gruppe von Personen ist, und mithin keine definitive Aussage über die Krankheitsentwicklung bei einer einzelnen Person möglich ist. Hinzu kommt, dass alle diese Risikoangaben nur dann für den einzelnen Patienten relevant sein können, wenn er das Ziel, seine Gesundheit zu erhalten, so hoch gewichtet, dass er zu Änderungen seiner Lebensweise bereit ist. Wenn das nicht der Fall ist, dann kann die hohe Zahl eine individuelle Verpflichtung zum vorsorgeorientierten Handeln suggerieren, die wegen der individuellen Präferenzen des Patienten in diesem Fall nicht gegeben wäre.

Patient muss stets das Recht auf Nichtwissen haben

Darüber hinaus ist das Ergebnis eines Tests auf eine Krankheit, bei der eine genetische Mitverursachung vorliegt, nicht nur für den Untersuchten selbst, sondern auch für Geschwister und Kinder der Untersuchten relevant. Welche Folgen der Test für diese im Einzelfall haben kann und wer bei welchem Ergebnis informiert werden soll, sollte vor der Durchführung des Tests geklärt sein.

Wie im Gendiagnostikgesetz für prädiktive genetische Tests vorgesehen, sollte vor jedem prädiktiven Test, dessen Ergebnis für Patienten potenziell schwerwiegend ist und eine weitreichende Neuordnung der Lebensführung bedeuten kann, eine kompetente, nicht-direktive Beratung stehen. Dies sollte auch dann der Fall sein, wenn der Test nicht „prädiktiv“, sondern „frühdiagnostisch“ genannt wird, und auch dann, wenn er keine oder nicht ausschließlich genetische Untersuchungen beinhaltet. Diese Beratung vor Durchführung des Tests muss immer auch anbieten, dass der Patient angesichts der möglichen Konsequenzen für die Lebensführung auf den Test verzichtet. Diese Option stellt einen Anwendungsfall des im informationellen Selbstbestimmungsrecht enthaltenen Rechts auf Nichtwissen dar (14). Es erscheint zu diesem Zweck sinnvoll, sich bei der Demenzfrühdiagnostik an den Empfehlungen zu den Zielen und Inhalten von Beratungen bei prädiktiver genetischer Diagnostik zu orientieren (15, 16).

Konsequenzen der Frühdiagnostik

Bezüglich der Konsequenzen von Frühdiagnostik ist zu konstatieren, dass etablierte medikamentöse Verfahren zur Beeinflussung des Übergangs von einem Vorstadium, wie subjektive oder leichte kognitive Störung, zu klinisch manifester Demenz bis dato nicht existieren (S3-Leitlinie Demenz). Allerdings kann Frühdiagnostik mit einer ungünstigen Risikobewertung, das heißt hoher Wahrscheinlichkeit einer baldigen Konversion zur Demenz, auch zur Erwägung eines Suizids als radikalster Handlungskonsequenz führen.

Wenngleich Veränderungen des Lebensstils, zum Beispiel durch eine Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren, möglichst früh im Leben durchgeführt werden sollten (17), belegen Studien jedoch auch im höheren Lebensalter die Wirksamkeit von veränderter Ernährung (18) und insbesondere die Wirksamkeit der Kombination von geänderter Ernährung, Bewegung und kognitiver Stimulation (19). Im Alltag weisen Studien jedoch darauf hin, dass die Mitteilung eines ungünstigen Risikoprofils eher zu geringen Veränderungen des Lebensstils führen und dass wesentliche Verhaltensänderungen selten sind (8). Schwerer messbar sind Veränderungen in der allgemeinen Lebensgestaltung, zum Beispiel durch die Verschiebung des Lebensfokus auf die Familie oder die Durchführung wichtiger Lebensinhalte in einem früheren Lebensabschnitt.

Patientenverfügung für die künftige Demenz

Das eigene Leben im Blick auf eine drohende Demenz neu zu ordnen, kann auch beinhalten, vorab festzulegen, in welchen Situationen welche medizinisch-therapeutischen Maßnahmen im Fall einer durch die Demenz verursachten Einwilligungsunfähigkeit noch durchgeführt werden sollen und welche nicht. Dies kann zum Beispiel in Form einer Patientenverfügung geschehen. Dieser Vorsorgefall unterscheidet sich von anderen darin, dass zwar für einen Zustand der Einwilligungsunfähigkeit Festlegungen gemacht werden, dass dieser Zustand aber nicht willenlos ist, sondern einfache Formen von Willensbildung und Willensbekundung vorkommen. Zwar gibt es in fortgeschrittenen Stadien der Demenz keine „wertebezogenen“, reflektierten Interessen mehr, deren Bildung und Umsetzung die Kriterien der Einwilligungsfähigkeit erfüllt, aber es gibt doch unmittelbar „erlebensbezogene“ Interessen (20). Zwischen diesen beiden Willenszuständen kann es zu Konflikten kommen, wenn ein Patient zum Beispiel vorab verfügt, im Zustand der Demenz bei einer Pneumonie nicht antibiotisch behandelt werden zu wollen, wenn er später als dementer Patient Zeichen von Lebensfreude und Zufriedenheit zeigt, die für einen ungebrochenen Lebenswillen zu sprechen scheinen. Rechtlich gesehen erscheint es naheliegend, den Widerruf des verfügten Willens an die Einwilligungsfähigkeit gebunden zu sehen (21). Der verfügte Wille könnte dann durch entgegenstehende Äußerungen oder Verhalten des dementen Patienten nicht widerrufen werden. Wie der natürliche Wille in einem solchen Fall angemessen gegen den Willen des einwilligungsfähigen Patienten abgewogen werden kann, bedarf daher weiterer juristischer und ethischer Klärung (20, 2224).

Die Abschätzung des individuellen Risikos ist eine gut begründete Option. Unter den Bedingungen probabilistischer beziehungsweise epistemischer Unsicherheit kann aber auch die bewusste Entscheidung, das Recht auf Nichtwissen wahrzunehmen, rechtfertigungsfähig sein. Die derzeit verfügbaren Früherkennungsansätze stehen insofern vor der Herausforderung, angemessen mit prognostischen Unsicherheiten umzugehen (24). Eine Schwierigkeit besteht allerdings darin, dass keine verlässlichen Vorhersagen getroffen werden können, wie die betreffende Person die späten Phasen der Erkrankung tatsächlich erleben wird.

Es sollten Abschätzungen zum individuellen Demenzrisiko angeboten werden, um den Wünschen der Bevölkerung gerecht zu werden. Voraussetzung für die Teilnahme sollte jedoch eine umfangreiche, vorher erfolgende Beratung sein, in der die möglichen Handlungskonsequenzen genauso zu thematisieren sind wie die Option, auf prädiktives Wissen zu verzichten.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztbl 2016; 113 (29): A 1376–80

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Stefan Klöppel
Freiburg Brain Imaging, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie & Zentrum für Geriatrie und Gerontologie,
Universitätsklinikum Freiburg
7016 Freiburg
stefan.kloeppel@uniklinik-freiburg.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2916
oder über QR-Code

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*beide Autoren trugen in gleichem Umfang zum Artikel bei

Freiburg Brain Imaging, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie & Zentrum für Geriatrie und Gerontologie,– Universitätsklinikum Freiburg: Prof. Dr. med. Klöppel

Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, Albert-Ludwigs-Universität Freiburg: PD Dr. phil. Boldt

Deutsches Referenzzentrum für Ethik in den Biowissenschaften & Institut für Wissenschaft und Ethik, Bonn, Deutschland, sowie Institut für Ethik in den Neurowissenschaften, Forschungszentrum Jülich: Prof. Dr. phil. Sturma

Max-Planck-Institut für Kognitive Neurowissenschaften, Leipzig, Klinik für Kognitive Neurologie, Universitätsklinikum Leipzig & FTLD-Konsortium Prof. Dr. med. Dr. phil. Schroeter

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