ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2016Organprotektive Intensivtherapie beim Organspender

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Organprotektive Intensivtherapie beim Organspender

Organ-protective intensive care in organ donors

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(33-34): 552-8; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0552

Hahnenkamp, Klaus; Böhler, Klaus; Wolters, Heiner; Wiebe, Karsten; Schneider, Dietmar; Schmidt, Hartmut H.-J.

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Hintergrund: Die Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls ermöglicht es, die therapeutischen Maßnahmen zu limitieren oder zu beenden. Alternativ kann im Falle der Organspende die patientenzentrierte Therapie in die spenderzentrierte Therapie übergeleitet werden. Konsentierte Empfehlungen zur organprotektiven Spendertherapie gibt es bisher in Deutschland nicht.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in PubMed, zudem flossen klinische Erfahrungen der Autoren in die Analyse mit ein.

Ergebnisse: Der irreversible Hirnfunktionsausfall eines Patienten führt zu gravierenden pathophysiologischen Veränderungen mit Anstieg der Katecholamine und plötzlichem Abfall unter anderem von antidiuretischem Hormon, Cortisol, Insulin und Triiodthyronin/Tetraiodthyronin. Diese Veränderungen beeinflussen die Funktionsfähigkeit aller Organe, die Hämodynamik und die Temperaturregulation. Es wird davon ausgegangen, dass die Verwendung standardisierter Donor-Management-Protokolle die Rate an transplantierten Organen pro Spender beziehungsweise die Qualität der transplantierten Organe verbessern kann. Die zusätzliche Gabe von Methylprednisolon, Desmopressin und Vasopressin kann im Einzelfall eine sinnvolle Ergänzung der Therapie darstellen. In randomisierten kontrollierten Studien konnte bisher weder ein verlängertes Überleben der Transplantatempfänger noch eine verbesserte Organfunktion nachgewiesen werden.

Schlussfolgerung: Die Evidenzlage der organprotektiven Intensivtherapie ist schwach, das Evidenzniveau basiert meistens auf Expertenmeinung. Es gibt Hinweise, dass die konsequente Fortführung der Intensivtherapie im Sinne eines frühzeitigen Spendermanagements sowohl die Zahl der transplantierbaren Organe als auch die Organqualität verbessern und damit den Transplantationserfolg steigern kann.

LNSLNS

Die Bundes­ärzte­kammer hat 2015 die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG inklusive der Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 TPG in vierter Fortschreibung verabschiedet (1). Der nationale Ethikrat hat bekräftigt, dass die Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls eine der Voraussetzungen zur Organentnahme zum Zweck der Organtransplantation ist (2). Diese Feststellung ermöglicht es, die intensivmedizinische Therapie zu minimieren oder im Falle einer Organspende die intensivmedizinische Behandlung des verstorbenen Patienten in Hinblick auf eine optimale Funktion der zu spendenden Organe auszurichten. Für Letzteres gibt es in Deutschland bis heute keine konsentierten Empfehlungen. Diese sogenannte organprotektive Intensivtherapie ist indes von zentraler Bedeutung im Organspendeprozess. Der irreversible Hirnfunktionsausfall führt zu gravierenden pathophysiologischen Veränderungen und zieht den Verlust multipler Organfunktionen nach sich. Ein inflammatorisches Syndrom bewirkt die Freisetzung von Katecholaminen und den plötzlichen Abfall unter anderem von Cortisol, Insulin und Triiodthyronin (T3) sowie auch Thyroxin (T4) (36). Der Ausfall des Hypothalamus und der Hypophyse trägt zur hämodynamischen und metabolischen Entgleisung bei. Hier steht die fehlende Sekretion von antidiuretischem Hormon (ADH) im Vordergrund (7, 8). Die konsequente organprotektive Intensivtherapie beim Organspender ist daher der erste Schritt zur erfolgreichen Behandlung des zukünftigen Organempfängers. Funktionelle Schäden und Verluste der zur Transplantation vorgesehenen Organe müssen vermieden werden. Ziel ist es, eine optimale Organfunktion zum Zeitpunkt der Entnahme sicherzustellen. Die Anzahl der transplantierten Organe pro Organspender kann gesteigert und die Qualität der Transplantatfunktion durch eine organprotektive Intensivtherapie verbessert werden (913). Auch wenn die Datenlage zu diesem Thema eher schwach ist, sollen die nachfolgenden Ausführungen einen Vorschlag zur pharmakologischen Vorgehensweise darstellen. Dieser Artikel gibt Empfehlungen zur organprotektiven Intensivtherapie beim Organspender. Grundlage dafür waren selektive Literaturrecherchen, eigene Erfahrungen der Autoren sowie interdisziplinäre Erfahrungsaustausche (Tabelle 1, eTabelle).

Randomisierte kontrollierte Studien zur Spendertherapie
Randomisierte kontrollierte Studien zur Spendertherapie
Tabelle 1
Randomisierte kontrollierte Studien zur Spendertherapie
Auswahl weiterer relevanter Studien zur Spendertherapie
Auswahl weiterer relevanter Studien zur Spendertherapie
eTabelle
Auswahl weiterer relevanter Studien zur Spendertherapie

Pathophysiologische Veränderungen beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall

Klinische Studien zeigen, dass beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall beziehungsweise bei dessen Entwicklung die zentrale sympathoadrenerge Kreislaufregulation und die hypothalamische Temperatursteuerung gestört werden; die hypothalamisch-hypophysäre endokrine Regulation wird unterbrochen (14). Der ansteigende Hirndruck führt zu einer massiven Ausschüttung sowohl von pro- und anti-inflammatorischen Zytokinen als auch von Katecholaminen (15).

Die Serumspiegel von Interleukin 1 und 6 (IL-1, IL-6), Tumornekrosefaktor α (TNF-α), C-reaktivem Protein (CRP) und Procalcitonin (PCT) sind stark erhöht (6, 16). Die Plasmaspiegel von Noradrenalin und Adrenalin können im Rahmen des Hirndruckanstiegs um ein Vielfaches ansteigen, fallen aber beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall dann wieder ab (17).

Dieser Ausfall zentraler Regulationsmechanismen führt zu massiven pathophysiologischen Veränderungen der Hämodynamik, des Hormonhaushaltes, der Körpertemperatur und der Lungenfunktion (1821) (Tabelle 2).

Häufigkeit pathophysiologischer Veränderungen beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall
Häufigkeit pathophysiologischer Veränderungen beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall
Tabelle 2
Häufigkeit pathophysiologischer Veränderungen beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall

Kardiovaskuläre Veränderungen

Durch den Ausfall der sympathoadrenergen Gefäßregulation entwickeln sich unbehandelt eine Hypotension sowie eine relative Hypovolämie (1820, 22, e1). Ziel einer organprotektiven Therapie ist daher die Wiederherstellung eines ausreichenden arteriellen Mitteldrucks und der Normovolämie, damit die Organperfusion aufrechterhalten wird.

Ein differenzierter Volumenersatz unter engmaschiger Kontrolle der hämodynamischen Parameter steht zu Beginn der kreislaufstabilisierenden Therapie (9, 1820, 23). Zur Korrektur des intravasalen Volumendefizits werden Vollelektrolytlösungen empfohlen, jedoch reicht die Datenlage hierzu für eine Empfehlung nicht aus (24). In einer kürzlich erschienenen Arbeit hatte die Gabe von Hydroxyethylstärke (HAES) als zusätzliches Volumenersatzmittel einen Anstieg der späten Organdysfunktion bei nierentransplantierten Empfängern zur Folge (25).

Reicht eine Volumentherapie mit Kristalloiden nicht aus, um die Perfusion der einzelnen Organe sicherzustellen, so ist die Gabe von Inotropika und/oder Vasopressoren indiziert (23).

Zur Auswahl von Katecholaminen in der organprotektiven Intensivtherapie existieren nur wenige, zumeist retrospektive Untersuchungen (2631). Am häufigsten wird in Deutschland Noradrenalin eingesetzt. Unter Beachtung der Zielparameter sollte es möglichst niedrig dosiert werden. Im angloamerikanischen Raum wird oftmals Vasopressin statt Noradrenalin gegeben. Die empfohlene Dosierung dabei beträgt 0,5–4 E/h (2729, e2). In einer retrospektiven Studie konnte so die Rate an transplantierten Organen pro Spender beziehungsweise die Rate an transplantierten Lungen erhöht werden (29).

Ist das Herzzeitvolumen erniedrigt, kann zusätzlich Dobutamin verabreicht werden. In einer prospektiven randomisierten doppelblinden Studie gibt es Hinweise, dass niedrig dosiertes Dopamin die Nierenfunktion nach Nieren- und Herztransplantation verbessert, nicht jedoch das Transplantatüberleben beziehungsweise die Mortalität nach Nierentransplantation (26, 30). Eine nachfolgende Subanalyse der Herztransplantierten zeigte jedoch eine verringerte Mortalität nach Herztransplantation (30). Diese Post-hoc-Analyse reicht jedoch für klare Empfehlungen nicht aus.

Hypotension und hypodyname Kreislaufsituationen sollten durch ein differenziertes Volumen- und Kreislaufmanagement behandelt werden (18, 31, e1, e2). Im Zweifelsfall kann ein erweitertes hämodynamisches Monitoring hilfreich sein. Exakte Zielparameter hierfür können auf einer klinisch-wissenschaftlichen Basis nicht angegeben werden. Jedoch ist anzunehmen, dass exzessive Katecholamindosierungen nicht erfolgversprechend sind, weil sie unter anderem die Kapillarperfusion und den Sauerstoffverbrauch negativ beeinflussen können.

Die Ausschüttung proinflammatorischer Enzyme kurz nach dem irreversiblen Hirnfunktionsausfall wird mit einer linksventrikulären Dysfunktion des Herzens assoziiert (32). Dies betrifft auch junge, herzgesunde Organspender. Serielle Echokardiographie, verbunden mit einer intensivierten Volumen- und Katecholamintherapie, kann die Rate an transplantierbaren Herzen erhöhen (33).

Der kritische Hämatokritwert für die organprotektive Intensivtherapie ist nicht ausreichend untersucht (20). Die Indikation für die Gabe von Erythrozytenkonzentraten zur Verbesserung der Sauerstofftransportkapazität muss daher individuell abgewogen werden. Für den kritisch kranken Patienten gilt, dass ein restriktives Transfusionsregime eher zielführend ist (34, 35). Nebenwirkungen von Transfusionen müssen auch in Hinblick auf den potenziellen Empfänger mitbedacht werden. Die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten sollte sich an den Querschnittsleitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten orientieren (36). Dies gilt ebenso für die Substitution von Fresh Frozen Plasma, Gerinnungsfaktoren und Thrombozytenkonzentraten.

Endokrine Veränderungen

Bei circa 65–90 % der Hirntoten kommt es durch die Schädigung der Neurohypophyse zu einem Mangel an antidiuretischem Hormon (19, 20). In der Folge entwickeln sich eine Polyurie, eine Hypovolämie, eine Hypernatriämie (hypertone Dehydratation) und im Weiteren gegebenenfalls eine Hypokaliämie.

Die Therapie des Diabetes insipidus (Kasten 1) erfolgt durch Verabreichung von Desmopressin 0,5–4 µg intravenös (i. v.) fraktioniert beziehungsweise 0,5–2 µg/h kontinuierlich i. v. sowie durch Gabe von Vollelektrolytlösungen. Alternativ zu Desmopressin kann auch Vasopressin (0,05–0,5 E/h) gegeben werden (18, 22). Bei Hypernatriämie sollte 5-prozentige Glukoselösung bevorzugt werden. Auch wenn die hypertone Dehydratation in dieser Situation die häufigste Ursache einer Hypernatriämie ist, sollten andere Ursachen ausgeschlossen werden. Bei der Gabe von Glukoselösung muss der Blutzuckerspiegel wegen der Gefahr einer Hyperglykämie mit nachfolgender osmotischer Diurese engmaschig kontrolliert werden. Die Verabreichung von Desmopressin in Kombination mit Dopamin bei Organspendern verbessert die Organfunktion bei nierentransplantierten Empfängern (37).

Therapie des Diabetes insipidus
Therapie des Diabetes insipidus
Kasten 1
Therapie des Diabetes insipidus

In einer prospektiven randomisierten Studie konnte die Hochregulation proinflammatorischer Zytokine in der Leber aufgrund des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls durch die Gabe von Methylprednisolon signifikant verringert werden, ebenso die Rate akuter Rejektionen des Lebertransplantats (38). Die Dosierung von 250 mg Methylprednisolon als Bolus, gefolgt von 100 mg/h kontinuierlich ist dabei ein häufig empfohlenes Schema (18, 20, 39, 40).

Darüber hinaus kommt es häufig zu einer Verminderung des Serumspiegels von Triiodthyronin (T3). Weniger häufig wird eine Abnahme der Serumspiegel von Thyroxin (T4), Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH), Cortisol und Insulin beobachtet (e3, e4). So wird zum Beispiel die Insulinsynthese initial herabreguliert, im Verlauf normalisiert sie sich dann jedoch spontan (e5). Blutzuckerwerte werden deshalb eher großzügig bis < 10 mmol/L toleriert (e6).

In den Leitlinien des „United Network for Organ Sharing“ (UNOS) wird für mögliche Herz-Lungen-Organspender die Applikation von Triiodthyronin, Methylprednisolon und Vasopressin empfohlen (e7). In mehreren größeren retrospektiven Studien konnte so die Rate an transplantierten Organen pro Spender sowie die Organfunktion der transplantierten Herzen im Vergleich zu einer historischen Kontrollgruppe erhöht werden (e8e10). Die wenigen prospektiven Studien zeigten diesen Effekt nicht mehr (e11e14). Die Substitution von Triiodthyronin und/oder Thyroxin wird daher nicht generell empfohlen (e15).

Temperaturdysregulation

Beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall kommt es regelhaft zu einem Verlust der zentralen Temperatursteuerung (e1). Darüber hinaus entwickelt sich durch die Vasoplegie ein Wärmeverlust. Es resultiert eine Hypothermie, die bei starker Ausprägung zusätzlich Störungen der intravasalen Gerinnung und der Organfunktionen nach sich ziehen kann (e16). Die Kontraktilität des Herzens nimmt ab, die Arrhythmieneigung des Herzens nimmt zu (e17, e18). Therapieziel ist es daher, eine Körpertemperatur von > 35 °C aufrechtzuerhalten. Erste Maßnahmen sind die Vermeidung des passiven Wärmeverlustes durch Zudecken mit Metallfolien, die Verwendung von konvektiven Warmluftgeräten sowie das Anwärmen der Infusionslösungen. Die Diskussion darüber, welche Körpertemperatur für welche Organtransplantation am besten ist, wurde kürzlich belebt durch Niemann et al., die berichteten, dass eine milde Hypothermie des Organspenders (34 bis 35 °C) zu verbesserten Funktionsraten bei nierentransplantierten Patienten führten im Vergleich zur Normothermie (36,5 bis 37,5 °C) (e19). Hierzu gibt es jedoch auch widersprüchliche Daten in der Literatur, so dass eine Hypothermie als Therapieziel vorerst noch nicht konsentierbar erscheint (e20, e21).

Veränderung der Lungenfunktion

Der im Rahmen des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls ansteigende Hirndruck kann durch die Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine zu einer neurogen induzierten Lungenschädigung führen. Zusätzlich können sich mechanische Beatmungsfolgen, Aspiration, Atelektasen und Infiltrate, Infekte, Trauma sowie eine vorausgegangene Reanimation negativ auswirken (e22). Nur bei etwa 15–30 % der Organspender können die Lungen entnommen und erfolgreich transplantiert werden (e22e24). Die Einführung von Protokollen mit intensivierter pulmonaler Therapie führte zu einer erhöhten Rate zwischen 25,5 und 54 % erfolgreich transplantierter Lungen (10, e24).

Trotz eines ausgedehnten intravasalen Volumendefizits können aufgrund eines stark ausgeprägten Kapillarlecks zusätzlich periphere oder pulmonale Ödeme auftreten. Insbesondere bei der geplanten Explantation der Lungen muss eine restriktive Volumentherapie unter Inkaufnahme eines Fortbestehens des intravasalen Volumenmangels erwogen werden. Auch ein erhöhter positiv-endexpiratorischer Druck (PEEP) kann einem pulmonalen Ödem entgegenwirken.

Die Therapie orientiert sich an den Empfehlungen zur lungenprotektiven Beatmung von intensivmedizinischen Patienten mit Lungenschädigung (e23e25). Auch gesunde Lungen sollten mit einem erhöhten PEEP protektiv beatmet werden. Mit einem PEEP von 15 cm H2O und Rekrutierungsmanövern kann die Funktion geschädigter Lungen wieder verbessert werden (e26) (Kasten 2). Auch hier gilt wie bei den anderen Zielparametern der Hinweis, dass es keine ausreichende Evidenzlage für das Outcome transplantierter Organempfänger gibt.

Intensiviertes Management der respiratorischen Funktion
Intensiviertes Management der respiratorischen Funktion
Kasten 2
Intensiviertes Management der respiratorischen Funktion

Monitoring

Das Basismonitoring von potenziellen Organspendern besteht aus EKG, Pulsoxymetrie, invasiver arterieller Blutdruckmessung, Temperaturmessung und Diureseüberwachung (20) (Kasten 3). Bei Patienten mit hohem Volumen- oder Katecholaminbedarf kann ein erweitertes hämodynamisches Monitoring zum Beispiel mit Hilfe eines Pulmonaliskatheters, durch Pulse Contour Cardiac Output Monitoring (PiCCO) oder durch transösophageale Echokardiographie sinnvoll sein (1820).

Basismonitoring
Basismonitoring
Kasten 3
Basismonitoring

Therapeutische Richtgrößen

Die in Kasten 4 aufgeführten Parameter sollten während der organprotektiven Intensivtherapie angestrebt und überwacht werden. Die Zielgrößen sind dabei identisch mit den Zielgrößen anderer kritisch kranker Patienten auf der Intensivstation.

Therapeutische Richtgrößen
Therapeutische Richtgrößen
Kasten 4
Therapeutische Richtgrößen

Durch die Verwendung von Donor-Management- Protokollen kann die Rate an transplantierten Organen pro Spender beziehungsweise die Zahl an transplantierten Herzen und Lungen gesteigert werden. Was das Überleben der Transplantierten betrifft, so konnte in den vier bisher publizierten prospektiven randomisierten kontrollierten Studien (RCT) mit insgesamt 1 018 Patienten kein Einfluss der organprotektiven Intensivtherapie festgestellt werden (6, 24, 26, e11, e24). Einzig eine Post-hoc-Analyse einer Subpopulation von 93 herztransplantierten Empfängern ergab eine signifikante Verringerung der 3-Jahres-Mortalität durch die Gabe von Dopamin beim Organspender (30). Da es sich hierbei jedoch um eine Subanalyse der Studie von Schnuelle et al. handelt (26), ist eine sichere Bewertung nicht möglich. Die randomisierten kontrollierten Studien sind in Tabelle 1 dargestellt, weitere wesentliche Studien gibt die eTabelle wieder. Die Wertigkeit der einzelnen Interventionen ist aufgrund des Mangels an multizentrischen prospektiven randomisierten Studien noch unklar. Die Protokolle empfehlen überwiegend ein erweitertes hämodynamisches Monitoring, eine frühzeitige, differenzierte Volumen- und Vasopressoren-/Katecholamintherapie sowie eine lungenprotektive Beatmung (9, 27, e9e11) (Kasten 5). Das Evidenzniveau der meisten Studien bewegt sich dabei auf Expertenmeinung.

Organprotektive Intensivtherapie
Organprotektive Intensivtherapie
Kasten 5
Organprotektive Intensivtherapie

Fazit

Die Evidenz für die organprotektive Therapie beim Organspender ist überwiegend sehr gering und die Datenlage ist teils kontrovers. Im Vordergrund steht die konsequente Fortführung der Intensivtherapie im Sinne eines frühzeitigen Spendermanagements und das Festlegen von Therapiezielen. Die hier aufgeführten Empfehlungen sollen praktische Hilfe dazu bieten. Die Verbesserung dieser Therapie sowie der Zeitpunkt ihres Beginns sind entscheidende Faktoren für die Qualität des jeweiligen Spenderorgans und damit auch für den Erfolg einer Transplantation. Auch international bemüht man sich darum, Empfehlungen zur Intensivtherapie von Patienten beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall zu erstellen (e2, e27). Die in diesem Beitrag beschriebenen Empfehlungen differieren von denen in der angloamerikanischen Literatur. Während in Deutschland die differenzierte Volumen- und Noradrenalintherapie im Vordergrund steht, wird in anderen Ländern bevorzugt die hormonelle Trias Vasopressin, Thryoxin/Triiodthyronin und Steroide verabreicht. Aufgrund der nur wenigen wissenschaftlichen Arbeiten auf diesem Gebiet ist es wünschenswert, diesen Forschungsbereich zu intensivieren (e28, e29).

Nach der klinischen Erfahrung der Autoren empfehlen wir die hier aufgeführten therapeutischen Maßnahmen im Umgang mit Patienten beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall.

Danksagung
Wir danken den Fachgesellschaften der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V. (DIVI), der Deutschen Stiftung für Organtransplantation (DSO) und der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG) für die regen Diskussionen. Besonderer Dank gilt Dr. Detlef Bösebeck (DSO) sowie Prof. Dr. Axel Rahmel (DSO), die wesentlich zur Entstehung und Begleitung des Projektes beigetragen haben.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 3. 9. 2015, revidierte Fassung angenommen: 2. 5. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Hartmut H.-J. Schmidt
Klinik für Transplantationsmedizin
Universitätsklinikum Münster
48161 Münster
hepar@ukmuenster.de

Zitierweise
Hahnenkamp K , Böhler K, Wolters H, Wiebe K, Schneider D, Schmidt HHJ: Organ-protective intensive care in organ donors.
Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 552–8. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0552

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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eTabelle:
www.aerzteblatt.de/16m0552 oder über QR-Code

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Therapie des Diabetes insipidus
Therapie des Diabetes insipidus
Kasten 1
Therapie des Diabetes insipidus
Intensiviertes Management der respiratorischen Funktion
Intensiviertes Management der respiratorischen Funktion
Kasten 2
Intensiviertes Management der respiratorischen Funktion
Basismonitoring
Basismonitoring
Kasten 3
Basismonitoring
Therapeutische Richtgrößen
Therapeutische Richtgrößen
Kasten 4
Therapeutische Richtgrößen
Organprotektive Intensivtherapie
Organprotektive Intensivtherapie
Kasten 5
Organprotektive Intensivtherapie
Randomisierte kontrollierte Studien zur Spendertherapie
Randomisierte kontrollierte Studien zur Spendertherapie
Tabelle 1
Randomisierte kontrollierte Studien zur Spendertherapie
Häufigkeit pathophysiologischer Veränderungen beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall
Häufigkeit pathophysiologischer Veränderungen beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall
Tabelle 2
Häufigkeit pathophysiologischer Veränderungen beim irreversiblen Hirnfunktionsausfall
Auswahl weiterer relevanter Studien zur Spendertherapie
Auswahl weiterer relevanter Studien zur Spendertherapie
eTabelle
Auswahl weiterer relevanter Studien zur Spendertherapie
1.Bundes­ärzte­kammer (ed.): Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 TPG für die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG und die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG, Vierte Fortschreibung. http://d.aerzteblatt.de/BR94SW56 (last accessed on 31 May 2016).
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  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2017; 114(8): 137-8; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0137b
    Schmidt, Hartmut H.-J.
  • Rechtliche Grauzone
    Dtsch Arztebl Int 2017; 114(8): 137; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0137a
    Parzeller, Markus; Zedler, Barbara; Verhoff, Marcel A.

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