ArchivDeutsches Ärzteblatt33-34/2016Diagnose, Differenzialdiagnose und Therapie der Sarkoidose

MEDIZIN: cme

Diagnose, Differenzialdiagnose und Therapie der Sarkoidose

The diagnosis, differential diagnosis, and treatment of sarcoidosis

Dtsch Arztebl Int 2016; 113(33-34): 565-74; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0565

Prasse, Antje

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Hintergrund: Die Sarkoidose ist eine granulomatöse Entzündung unklarer Ursache. Die Prävalenz beträgt in Deutschland etwa 46/100 000.

Methode: Diese Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in PubMed.

Ergebnisse: Von einer Sarkoidose wird dann ausgegangen, wenn keine anderen Ursachen, wie Infektionen oder Fremdkörper, die granulomatöse Entzündung erklären können. Histologisch werden epitheloidzellhaltige, nicht-verkäsende Granulome nachgewiesen. Neue diagnostische Techniken, wie Positronenemmissionstomographie und Magnetresonanztomographie, bieten heute deutlich verbesserte Möglichkeiten zur Erfassung des Organbefalls und zur Einschätzung der Krankheitsaktivität. Das klinische Spektrum der Sarkoidose ist variabel und wird durch das individuell verschiedene Organbefallsmuster bestimmt. Häufig besteht eine systemische Entzündungsreaktion mit subfebrilen bis febrilen Temperaturen, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme, Leistungsminderung und Müdigkeit. Die Spontanheilungsrate ist hoch. Der alleinige Nachweis eines Organbefalls stellt noch keine Therapieindikation dar. Hingegen besteht bei symptomatischem Herzbefall oder bei Beteiligung des Zentralnervensystems eine eindeutige Therapieindikation. Für die Erstlinientherapie werden orale Kortikosteroide eingesetzt, die jedoch als Dauertherapie nicht selten zu erheblichen Komorbiditäten führen.

Schlussfolgerung: Die Versorgung von Patienten mit Sarkoidose, besonders der komplizierten Formen, erfordert eine enge Zusammenarbeit der Primärversorgung mit einem interdisziplinären, spezialisierten Zentrum.

LNSLNS

Die Sarkoidose ist eine häufige unter den seltenen Erkrankungen und kommt weltweit vor (1). Die Prävalenz der Sarkoidose liegt in Europa zwischen 1–64/100 000 (1). In Skandinavien tritt die Erkrankung öfters auf als in Südeuropa. Zwei deutsche Studien berichten übereinstimmend von einer Prävalenz von etwa 46/100 000 (2, 3). Die Sarkoidose kann in jedem Lebensalter auftreten. Es gibt einen Manifestationsgipfel im jungen Erwachsenenalter und einen zweiten, kleineren um das 60. Lebensjahr (4). Frauen erkranken statistisch häufiger als Männer (5). Vor allem im Frühjahr, seltener auch im Herbst, kommt es zu einer Häufung an Erstmanifestationen, insbesondere der akut auftretenden Form der Sarkoidose (4, e1).

Methodik

Auf Basis wissenschaftlicher und klinischer Erfahrungen der Autorin wurde eine selektive Literaturrecherche ab 1960 in PubMed durchgeführt. Eingeschlossen wurden Reviews, randomisierte kontrollierte Studien, Registerstudien, fallkontrollierte Studien, Leitlinien und Fallberichte.

Lernziele

Die Leser des Beitrags sollen nach Lektüre des Beitrags wissen

  • wie eine Sarkoidose richtig diagnostiziert wird
  • wann man eine Organmanifestation der Sarkoidose behandelt
  • welche Verlaufsparameter bei der Behandlung von Sarkoidosepatienten eingesetzt werden können und
  • wie ihre Wertigkeit im Therapie-Monitoring ist.

Definition und Differenzialdiagnose

Die Sarkoidose ist eine granulomatöse Entzündung, die nicht durch eine andere Ursache, wie beispielsweise eine Infektion oder Fremdkörper, verursacht wird und stellt somit eine Ausschlussdiagnose dar (Grafik 1, Kasten 1) (6). Histologisch ist sie gekennzeichnet durch epitheloidzellhaltige, nicht-verkäsende Granulomen, die durch den Pathologen zumeist gut von anderen systemischen granulomatösen Veränderungen abgegrenzt werden können (6, 7). Problematisch ist die Abgrenzung gegenüber Mykobakteriosen, insbesondere den atypischen Mykobakteriosen, deren Granulome häufig nicht zentral einschmelzen, und bestimmten, in Deutschland jedoch seltenen Pilzerkrankungen, wie der Kokzidiose und der Histoplasmose (7). Bei vorwiegendem Befall des lymphatischen Systems ist eine wichtige Differenzialdiagnose die Katzenkratzkrankheit sowie die Toxoplasmose. Die zumeist im Rahmen einer Berufserkrankung auftretende chronische Berylliose und granulomatöse Veränderungen bei Immundefekten und Krebserkrankungen lassen sich über die Histologie gar nicht abgrenzen (6). Auch die Differenzialdiagnose gegenüber den sehr seltenen erblichen Erkrankungen, wie dem Blau-Syndrom, ist histologisch nicht möglich (e2). Medikamente können eine granulomatöse Entzündung analog zur Sarkoidose auslösen. Bei Gabe von rekombinantem Interferon (IFN)-α oder IFN-β kann eine Sarkoidose entstehen (8). In Einzelfällen wurde zudem berichtet, dass gegen Tumornekrosefaktor (TNF)-α gerichtete Antikörpertherapien eine granulomatöse Entzündung hervorrufen können (9). Dies ist insofern paradox, da Infliximab erfolgreich zur Behandlung der Sarkoidose eingesetzt wird und das Fehlen von TNF-α eigentlich den Aufbau von Granulomstrukturen erheblich behindert.

Algorithmus zur Diagnose stellung einer Sarkoidose,
Algorithmus zur Diagnose stellung einer Sarkoidose,
Grafik
Algorithmus zur Diagnose stellung einer Sarkoidose,
Differenzialdiagnose bei Systemerkrankung mit Nachweis epitheloidzellhaltiger Granulome
Differenzialdiagnose bei Systemerkrankung mit Nachweis epitheloidzellhaltiger Granulome
Kasten 1
Differenzialdiagnose bei Systemerkrankung mit Nachweis epitheloidzellhaltiger Granulome

Pathogenese

Die Ursache der Sarkoidose ist bisher ungeklärt (10). Aufgrund der Heterogenität der Erkrankung geht man davon aus, dass eine Vielzahl von verschiedenen Auslösern die Sarkoidose triggert. In 4 % der Fälle tritt die Sarkoidose familiär auf, und die genetische Veranlagung ist ein zentraler Faktor. So erkranken Schwarze häufiger und schwerer als Kaukasier in den USA, und Japaner zeigen Unterschiede in der Prävalenz an bestimmten Organmanifestationen im Vergleich zu Europäern (e3). Darüber hinaus sind Umwelteinflüsse bekannt. In Europa und Asien besteht ein deutliches Nord-Süd-Gefälle in der Prävalenz der Sarkoidose (e4).

Klinik

Die Klinik der Sarkoidose wird durch das jeweilige Organbefallsmuster getragen. Häufig besteht eine systemische Entzündungsreaktion, die mit subfebrilen bis febrilen Temperaturen, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme, Leistungsminderung und Müdigkeit (Fatigue) einhergehen kann (11).

Die Angaben über Organbefallshäufigkeiten schwanken von Studie zu Studie stark unter anderem aufgrund ethnischer Einflüsse und der Tatsache, dass der Organbefall häufig inapparent und in Abhängigkeit von den gewählten Untersuchungsmethoden mehr oder weniger leicht detektierbar ist (Tabelle) (12, 13). Meistens findet sich eine Sarkoidose mit Lungenmanifestation (4, e5). Eine Vielzahl von Studien belegen, dass das Lungenparenchym und die mediastinalen Lymphknoten in über 90 % aller Patienten betroffen sind. Relativ häufig ist auch der Befall der übrigen Lymphknotenstationen, der Leber und der Augen bei etwa 15–20 % aller Patienten (e6). Die Haut ist bei Kaukasiern in etwa 15 % der Fälle betroffen (4, 14). Aufgrund neuer Untersuchungstechniken (Magnetresonanztomographie [MRT]/18-Fluordeoxyglukose-Positronen­emissions­tomo­graphie [18F FDG-PET]) ist der Nachweis von Herz- und muskuloskelettalen Manifestationen deutlich gestiegen (10–20 %) (15). Eine Herzbeteiligung wurde ohne diese neuen Techniken zuvor bei 2–7 % aller Patienten nachgewiesen, liegt jedoch in Autopsiestudien > 20 % (16). Eine Beteiligung des Zentralnervensystems tritt bei etwa 5–10 % der Patienten auf (17). Eine chronische Sinusitis besteht bei etwa 5 %.

Unterschiedliche Manifestationsformen nach Organ geordnet
Unterschiedliche Manifestationsformen nach Organ geordnet
Tabelle
Unterschiedliche Manifestationsformen nach Organ geordnet

Besondere Organbefallskonstellationen

Die Trias aus Sprunggelenksarthritis, mediastinaler Lymphadenopathie und Erythema nodosum wird als Löfgren-Syndrom bezeichnet. Der gleichzeitige Befall von Speicheldrüsen (Parotitis), Uveiitis, mediastinalen Lymphknoten und unter Umständen Facialisparese wird als Heerfordt-Syndrom bezeichnet (e7). Der Lupus pernio beschreibt den Gesichtshautbefall im Rahmen der Sarkoidose.

Diagnostik

Bildgebende Verfahren

Die neuesten Entwicklungen im Bereich der Bildgebung, vor allem PET und MRT, führen zu einer deutlich verbesserten Detektion des Organbefalls durch die Sarkoidose (15, 18). Die verbesserte Detektion ist jedoch auch problematisch, weil der Nachweis eines Organbefalls noch keine Therapieoption darstellt und die Patienten dadurch oft erheblich verunsichert werden. Die Einordnung der klinischen Relevanz der bildgebenden Befunde wird für den behandelnden Arzt zunehmend komplexer. Insgesamt stehen zahlreiche bildgebende Verfahren zur Diagnostik zur Verfügung. Ein Lungenbefall ist in der einfachen Röntgenübersicht bereits gut darstellbar. Die Abdominalorgane und oberflächliche Lymphknotenstationen lassen sich mit dem Ultraschall beurteilen. In der hochauflösenden Computertomographie (HRCT) lässt sich der Lungenparenchymbefall und die mediastinale Lymphadenopathie optimal jedoch mit entsprechender Strahlenbelastung aufzeigen (e8). Oft besteht eine erhebliche Diskrepanz zwischen radiologisch nachgewiesenem Befallsausmaß und fehlender beziehungsweise nur geringer Beeinträchtigung der Lungenfunktion, insbesondere bei feinnodulärem Verschattungsmuster (19, e9). Ein Befall des Herzens und des Zentralnervensystems lassen sich mit Hilfe der MRT nachweisen und im Verlauf kontrollieren (20, e10). Zur Suche nach Organbeteiligungen kann die Ganzkörper-MRT herangezogen werden (21). Diese wird jedoch nur an wenigen Zentren angeboten. Eine weitere Option bei der Suche nach Organbeteiligungen ist das 18F-FDG-PET (Abbildung 1) (e11e13). Hiermit werden alle entzündlich-aktiven Organbeteiligungen sehr gut erfasst. Zur Beurteilung, ob eine Beteiligung des Herzens und des Zentralnervensystems vorliegt, bedarf es jedoch einer anderen Aufnahmestrategie und viel Erfahrung, da beide Organe hoch stoffwechselaktiv sind.

18F FDG-PET Befunde bei Multiorganbefall.
18F FDG-PET Befunde bei Multiorganbefall.
Abbildung 1
18F FDG-PET Befunde bei Multiorganbefall.

Bioptische Sicherung

Es besteht Konsensus, dass eine bioptische Sicherung der Sarkoidose bei Erstdiagnose anzustreben ist, da eine spätere Diagnosesicherung insbesondere unter Therapie häufig erschwert ist und eine etwaige Therapienotwendigkeit im weiteren Verlauf nicht abgeschätzt werden kann (22, 23). Die häufig eingesetzten Biomarker „Angiotensin-Converting Enzyme“ (ACE) und „soluble Interleukin-2-Rezeptor“ (sIL-2R) sind unspezifisch und eignen sich nicht zur Diagnosesicherung. Aufgrund des sehr häufigen Lungenbefalls und des einfachen Zugangsweges über die Bronchoskopie erfolgt die bioptische Sicherung zumeist in der Lunge. Hierbei können sowohl die mediastinalen Lymphknoten mittels Ultraschall-gesteuerter Feinnadelpunktion (EBUS) als auch das Lungenparenchym mittels transbronchialer Biopsie (TBB) sehr gut erreicht werden (Abbildung 2) (e14e16). Die Kombination beider Methoden erzielt die höchste diagnostische Trefferquote mit > 90 % (e16). Da die Bronchoskopie mit EBUS eine sehr komplikationsarme Untersuchungsmethode ist, die die mediastinalen Lymphknoten sehr gut erfasst, empfiehlt es sich, diese Methode beim Löfgren-Syndrom zur Diagnosesicherung einzusetzen (24, 25, e15e17). Darüber hinaus sollte im Rahmen einer Bronchoskopie eine bronchoalveoläre Lavage (BAL) entnommen werden (25). Diese zeigt in der Differenzial- und Immunzytologie typischerweise eine CD4-Lymphozytose (25) und ermöglicht mikrobiologische Untersuchungen zum Ausschluss einer Infektion. Bei Punktion eines anderen Organs sollte nicht vergessen werden, natives Gewebematerial auch an die Mikrobiologie zu schicken. Trotz Einsatz von PCR-gestützten Verfahren ist nach wie vor Formalin-fixiertes Gewebe nur begrenzt zum Ausschluss einer floriden Infektion geeignet (22). Für alle in Frage kommenden Erreger ist die kulturelle Anzucht der Goldstandard (e18). Der Tine-Test oder die neueren auf IFN-Produktion (IGRA) gestützten Testverfahren schließen weder eine floride Tuberkulose mit 100 %iger Sicherheit aus noch erfassen sie atypische Mykobakteriosen (5).

Zytologische und histologische Befunde bei Sarkoidose
Zytologische und histologische Befunde bei Sarkoidose
Abbildung 2
Zytologische und histologische Befunde bei Sarkoidose

Organscreening

Jedem klinischen Hinweis auf eine mögliche Organbeteiligung muss sorgfältig nachgegangen werden (Kasten 2). Bei Erstdiagnose sollte immer eine Abklärung von Lunge, Herz und Augen durch einen spezialisierten Facharzt erfolgen.

Screening auf Organbefall
Screening auf Organbefall
Kasten 2
Screening auf Organbefall

Die meisten Organmanifestationen treten innerhalb von zwei Jahren nach Erstmanifestation auf, so dass insbesondere zu Beginn der Erkrankung ein jährliches Organscreening erfolgen sollte.

Verlauf

Die Prognose der Sarkoidose ist häufig gut. Die Spontanheilungsrate, insbesondere beim Löfgren-Syndrom und asymptomatischem Organbefall, ist sehr hoch (85 %). Generell treten die meisten Spontanheilungen in den ersten sechs Monaten nach Krankheitsbeginn auf (13, 26, 27). Empfohlen werden im ersten Jahr nach Diagnosestellung Verlaufskontrollen in 3 Monatsintervallen, bei gutem Verlauf ohne Therapieindikation in den nachfolgenden 3–5 Jahren jährlich (5, 26, 28). Bei etwa 10 % der Patienten kommt es zu einem progredienten Krankheitsverlauf trotz immunsuppressiver Therapie (5, 26, 27). Ein erhebliches Problem stellt im Langzeitverlauf die Komorbidität durch die Kortikosteroidtherapie dar. Häufig treten eine erhebliche Adipositas und in der Folge die Komplikationen eines metabolischen Syndroms auf (5, 29, e19).

Die Mortalität ist bei Sarkoidose gering erhöht (1). Vor allem der Befall des Herzens und des zentralnervensystems können zum Tode führen (1). In Europa und den USA erfolgen aufgrund einer Sarkoidose etwa 3 % aller Lungen­trans­plan­ta­tionen (30, e20). Indikationen hierzu sind vor allem die aus der Sarkoidose entstehende Lungenfibrose, zystische Umwandlungen mit Mycetomen oder eine pulmonale Hypertonie (30, e21, e22). Ein nicht unerheblicher Anteil plötzlicher Herztode bei jungen Erwachsenen soll auf die Sarkoidose zurückgehen (16, e23, e24). Neben zerebralen Insulten infolge einer Beteiligung des Zentralnervensystems ist insbesondere die Ausbildung einer (sehr seltenen) Leukenzephalopathie gefürchtet und dann in der Regel tödlich (31, e25).

Therapie

Bei der Therapieentscheidung ist vor allem die hohe Rate an Spontanheilungen, das häufige Auftreten asymptomatischer Organbeteiligungen und die erheblichen Nebenwirkungen der Kortikosteroidtherapie zu berücksichtigen (5, 26). Unstrittig ist, dass höhergradige Herzrhythmusstörungen, Herzmuskelbeteiligung und ein ZNS-Befall eine klare Indikation zur Therapieeinleitung darstellen. Es besteht ein internationaler Konsensus, dass ansonsten nur symptomatische Organbeteiligungen, die potenziell in einer chronischen Schädigung des Organes münden, behandelt werden sollten (5, 12, 22, 28). Für die Lungensarkoidose wird zum Beispiel eine ausführliche Diagnostik mittels Lungenfunktion und Belastungstests (meist Ergometrie) einer Therapieentscheidung vorangestellt (5, 12). Nur bei signifikanter Einschränkung der Lungenfunktion sowie der Diffusionskapazität und hieraus resultierender Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit wird eine Indikation zur Therapie gesehen. In Analogie erfolgt auch die Abklärung anderer Organfunktionen. Für die Leber wird eine Indikation zur Therapie gesehen, wenn die Transaminasen über das Dreifache der Norm erhöht sind (28). Nur sehr selten ist isoliert das biliäre System betroffen. In diesem Fall wird die alkalische Phosphatase (AP) als Leitenzym herangezogen. Hyperkalzämien treten häufig im Rahmen der Sarkoidose auf und beruhen auf einer vermehrten Produktion von aktivem Vitamin-D3 (Calcitriol) durch das Enzym 1-α-Hydroxylase, welches von Makrophagen in Granulomen gebildet wird (32). Hyperkalzämien, die sich nicht durch Meidung von Sonnenlicht und diätetische Maßnahmen normalisieren, stellen eine klare Therapieindikation dar. Aufgrund der Hyperkalzämieneigung sollte bei Sarkoidosepatienten keine Osteoporoseprophylaxe mittels Calcium- und Vitamin-D-Substitution erfolgen. Bei Nachweis einer Osteoporose wird zur primären Therapie mit Bisphosphonaten geraten (32). Eine Augenbeteiligung, die nicht durch lokale Immunsuppressiva-Therapie modulierbar ist, ist eine weitere häufige Therapieindikation (e6, e26).

Für die Sarkoidose wurde bisher keine Therapie durch die Europäische Aufsichtsbehörde zugelassen. Die Standardtherapie stellt die orale Kortikosteroidtherapie dar (29). Die Studienlage zur Kortikosteroidtherapie ist nach heutigen Gesichtspunkten jedoch unzureichend. Es existiert nur eine randomisierte, placebokontrollierte, multizentrische Studie aus Finnland, die eine orale Kortikosteroidtherapie über drei Monate gefolgt von 15 Monaten inhalativer Kortikosteroidtherapie bei Sarkoidosepatienten mit Röntgentyp I und II untersucht hat. Die Studie ergab eine signifikant bessere forcierte Vitalkapazität und einen gebesserten Röntgenbefund 5 Jahre nach Studienbeginn bei den Patienten, die mit Kortikosteroiden behandelt wurden (33). Die Durchführung weiterer multizentrischer, placebokontrollierter Studien zum Wirkungsnachweis der systemischen Kortikosteroidtherapie wird jedoch von allen Fachgesellschaften derzeit als unethisch abgelehnt. Bei erstmaligem Therapiebeginn wird eine Dosis Prednison von 0,5 mg pro kg Körpergewicht (KG) von den meisten Experten eingesetzt (28, 29). Eine Ausnahme stellt einzig die Neurosarkoidose dar, bei der höhere Dosen zur Überwindung der Blut-Hirn-Schranke angewendet werden (17). Von den aktuellen Leitlinien wird empfohlen, bei Indikation zur systemischen Kortikosteroidtherapie diese für mindestens 6 Monate einzusetzen und im Verlauf über 6 Monate die Dosis schrittweise auszuschleichen (28). Sollte es während der schrittweisen Reduktion oberhalb einer Erhaltungsdosis von 7,5 mg zu einer Reaktivierung kommen (27), ist der Einsatz einer immunsuppressiven Kombinationstherapie mittels Methotrexat oder Azathioprin zu überlegen (22, 27). Diese beiden Medikamente werden primär zur Zweitlinientherapie eingesetzt mit dem Ziel Kortikosteroide einzusparen. Eine vor kurzem publizierte Studie belegt, dass die immunsuppressive Wirkung von Methotrexat und Azathioprin als etwa gleich gut einzuschätzen ist (34). Auch diese Studie erfolgte jedoch weder kontrolliert noch verblindet und vergleicht lediglich retrospektiv erhobenene Daten zweier Zentren mit unterschiedlichen Therapiestrategien. Bei jungen Patienten ist der Einsatz von Azathioprin und Methotrexat jedoch problematisch, insbesondere wenn Kinderwunsch besteht. Hier sollte in jedem Fall eine ausführliche Aufklärung und Beratung vor dem Einsatz erfolgen. Neben der teratogenen Toxizität haben beide Medikamente, vor allem bei Langzeitgabe, das Risiko einer Knochenmarks- und Leberschädigung, weshalb ein regelmäßiges Monitoring des Differenzialblutbildes und der Transaminasen unter der Therapie erfolgen muss. Beide Medikamente können zudem gastrointestinale Nebenwirkungen hervorrufen. Teilweise verlaufen diese fulminant und treten unmittelbar nach Therapiebeginn auf. Sollten solche Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen für Methotrexat und Azathioprin vorhanden sein, kann auch eine Kombinationstherapie mit Leflunomid oder Mycophenolat Mofetil erwogen werden (29, e19, e27), hierzu ist die Datenlage jedoch ebenfalls sehr unzureichend. Sollte trotz immunsuppressiver Therapiekombination ein Krankheitsprogress feststellbar und dieser auf eine vermehrte Entzündungsaktivität zurückzuführen sein, ist es internationaler Konsensus, eine Anti-TNF-α-Antikörpertherapie mit Infliximab oder Adalimumab zu erwägen (5, 26, e19). Studien zeigen, dass nur die Anti-TNF-α-Antikörpertherapien wirksam sind, die auch die membranständige Form des TNF-α blockieren. In einer doppelblinden, placebokontrollierten, multizentrischen klinischen Studie zur additiven Therapie mit Infliximab konnte eine signifikante Verbesserung der forcierten Vitalkapazität um 2,5 % nach 24 Wochen, im Vergleich zum Placeboarm jedoch keine Besserung der Lebensqualität gezeigt werden (35). Eindrücklich war die ebenfalls signifikante Verbesserung der Hautbeteiligung (falls vorhanden) unter Infliximab in dieser Studie (e28). Fallserien und die eigene klinische Erfahrung der Autorin zeigen zudem eine sehr gute Wirksamkeit bei der Neurosarkoidose (35). Die Infliximabtherapie kann in einer Dosierung von 3 mg/kg/KG entweder in Kombination zu Prednison + Azathioprin/Methotrexat oder in einer Dosierung von 5mg/kg/KG in Kombination mit alleiniger Kortikosteroidgabe erfolgen. Meist handelt es sich um eine länger angelegte Therapie über 1 Jahr (36, 37). In Deutschland ist die Therapie mit Infliximab bei der Sarkoidose nicht zugelassen und stellt eine Off-label-Therapie dar. Auf Basis der ausgeführten Datenlage muss für jeden einzelnen Patienten ein Antrag bei der zuständigen Krankenkasse zur Kostenübernahme gestellt werden.

Therapiemonitoring und Biomarker

Vor Therapieeinleitung sollte ein Biomarker und eine dem Organbefall entsprechende Untersuchungsmethode für die Beurteilung eines etwaigen Therapieansprechens festgelegt und dokumentiert werden. Zahlreiche Biomarker werden zur Evaluation von Organfunktionen erfolgreich eingesetzt. Die entzündliche Aktivität der Sarkoidose wird gut durch den löslichen Interleukin-2-Rezeptor α (sIL-2R oder sCD25) sowie Neopterin erfasst, so dass diese zum Therapiemonitoring eingesetzt werden können (38). Jedoch variieren die Blutspiegel erheblich, je nach befallenem Organ. Bei Niereninsuffizienz sind die sIL-2R-Spiegel falsch hoch (e29).

Fazit

Die Sarkoidose ist eine seltene Erkrankung, die durch eine erhebliche Heterogenität geprägt ist. Eine initiale histologische Sicherung und der Ausschluss einer floriden Infektionserkrankung sowie anderer granulomatöser Prozesse ist bei der Diagnosestellung unabdingbar. Der Nachweis einer Sarkoidose stellt per se keine Notwendigkeit zur Therapie dar. Vielmehr empfiehlt es sich, basierend auf der Funktionsdiagnostik des jeweiligen betroffenen Organs, die Therapieindikation sorgfältig zu evaluieren und gegebenenfalls im Verlauf zu steuern. Zumeist spricht die Sarkoidose gut auf eine Kortikosteroid-Monotherapie an. In etwa 10 % der Fälle kommt es jedoch zu einem steroidrefraktären progredienten Krankheitsbild.

Interessenkonflikt

Prof. Prasse erhielt Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von Novartis.

Manuskriptdaten
eingereicht: 21. 10. 2015, revidierte Fassung angenommen: 9. 5. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Antje Prasse
Medizinische Hochschule Hannover
Abteilung für Pneumologie
Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
Prasse.Antje@mh-hannover.de

Zitierweise
Prasse A: The diagnosis, differential diagnosis, and treatment of sarcoidosis. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 565–74. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0565

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18F FDG-PET Befunde bei Multiorganbefall.
18F FDG-PET Befunde bei Multiorganbefall.
Abbildung 1
18F FDG-PET Befunde bei Multiorganbefall.
Zytologische und histologische Befunde bei Sarkoidose
Zytologische und histologische Befunde bei Sarkoidose
Abbildung 2
Zytologische und histologische Befunde bei Sarkoidose
Algorithmus zur Diagnose stellung einer Sarkoidose,
Algorithmus zur Diagnose stellung einer Sarkoidose,
Grafik
Algorithmus zur Diagnose stellung einer Sarkoidose,
Differenzialdiagnose bei Systemerkrankung mit Nachweis epitheloidzellhaltiger Granulome
Differenzialdiagnose bei Systemerkrankung mit Nachweis epitheloidzellhaltiger Granulome
Kasten 1
Differenzialdiagnose bei Systemerkrankung mit Nachweis epitheloidzellhaltiger Granulome
Screening auf Organbefall
Screening auf Organbefall
Kasten 2
Screening auf Organbefall
Unterschiedliche Manifestationsformen nach Organ geordnet
Unterschiedliche Manifestationsformen nach Organ geordnet
Tabelle
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connemann
am Montag, 29. August 2016, 10:48

Nicht-verkäsende Granulome

Die Übersichtsarbeit von Antje Prasse ruft wichtige Aspekte ins Gedächtnis und kann zur besseren Kenntnis der eigentlich nicht so seltenen Erkrankung beitragen. Bedauerlicherweise erweckt der in der Grafik (S. 566 oben) dargestellte Algorithmus den Eindruck, als würden nicht-verkäsende riesenzellhaltige Granulome zum Ausschluss der Sarkoidose führen, obwohl sie doch gerade ein Kernmerkmal der Störung darstellen.

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