ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Urologie 1/2016Ernährung bei Renaler Insuffizienz: Mittelmeerdiät bietet auch Nierenkranken viele Vorteile

SUPPLEMENT: Perspektiven der Urologie

Ernährung bei Renaler Insuffizienz: Mittelmeerdiät bietet auch Nierenkranken viele Vorteile

Dtsch Arztebl 2016; 113(33-34): [20]; DOI: 10.3238/PersUro.2016.08.22.05

Kuhlmann, Martin K.

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Ernährungsempfehlungen für Nierenpatienten beschränken sich nicht mehr darauf, die Progredienz aufzuhalten. Kardiovaskuläre Risiken zu minimieren, ist ebenfalls ein Ziel.

Mediterran geht immer: Der Konsum hochwertiger Fette und Eiweißprodukte plus viel Obst und Gemüse erfüllt wie von selbst zahlreiche Kriterien der Ernährungsempfehlungen bei Niereninsuffizienz. Foto: iStockphoto
Mediterran geht immer: Der Konsum hochwertiger Fette und Eiweißprodukte plus viel Obst und Gemüse erfüllt wie von selbst zahlreiche Kriterien der Ernährungsempfehlungen bei Niereninsuffizienz. Foto: iStockphoto

Bei der chronischen Niereninsuffizienz (chronic kidney disease, CKD) spielt die Kumulation potenziell toxischer Stoffwechselprodukte eine entscheidende Rolle. Aus diesem Grund stellen Nierenerkrankungen von jeher ein klassisches Feld der Ernährungsmedizin dar. Als Dialyseplätze nur eingeschränkt zur Verfügung standen, wurden strenge diätetische Auflagen gemacht, um die tödliche Urämie hinauszuzögern. Die damals formulierten Konzepte einer „Kartoffel-Ei-Diät“ oder „Schweden-Diät“ entsprechen heute allerdings nicht mehr dem medizinischen Sachstand. Im Fokus moderner ernährungsmedizinischer Ideen stehen einerseits die Progressionshemmung der Nierenerkrankung, andererseits aber auch die Senkung des kardiovaskulären Risikos, die Vermeidung diätassoziierter Komplikationen und die Aufrechterhaltung eines guten Ernährungszustandes.

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Ernährungsempfehlungen für Patienten mit chronischer Nierenerkrankung müssen daher sowohl das Krankheitsstadium (CKD 1–5) als auch die metabolischen Folgen der Niereninsuffizienz wie Hyperphosphatämie, Hyperkaliämie und Mangelernährung berücksichtigen (Tabelle 1). Die Hyperphosphatämie ist dabei sicherlich der wichtigste modifizierbare Risikofaktor für die Entwicklung kardiovaskulärer Komplikationen. Hieraus ergeben sich stadienspezifische Ernährungsempfehlungen (Tabelle 2).

Stadien der chronischen Nierenerkrankung nach glomerulärer Filtrationsrate und die typischen ernährungsrelevanten Folgen
Tabelle 1
Stadien der chronischen Nierenerkrankung nach glomerulärer Filtrationsrate und die typischen ernährungsrelevanten Folgen
Ernährungsempfehlungen bei chronischer Niereninsuffizienz in Abhängigkeit vom CKD- Stadium
Tabelle 2
Ernährungsempfehlungen bei chronischer Niereninsuffizienz in Abhängigkeit vom CKD- Stadium

Eine diätetische Kochsalzrestriktion auf < 6 g/Tag stellt die Basis aller Ernährungskonzepte in den verschiedenen Stadien der chronischen Nierenerkrankung dar. Sie sollte bereits in den frühen Stadien, in denen die Nierenfunktion noch gar nicht eingeschränkt ist, empfohlen werden (1). Ziel dieser Maßnahme ist es, die arterielle Hypertonie günstig zu beeinflussen; mit einer natriumarmen Kost lässt sich zudem sowohl die antihypertensive als auch die antiproteinurische Wirkung einer medikamentösen RAS-Blockade synergistisch steigern. Die Urin-Natriumausscheidung über 24 Stunden gibt einen groben Anhalt über die diätetische Kochsalzzufuhr. Einer Ausscheidung von 100 mmol Na pro Tag entsprechen 6 g Kochsalz.

Von einer Niereninsuffizienz wird ab einem Abfall der GFR unter 60 ml/min gesprochen. In diesen Stadien stellt die Progressionshemmung die oberste Priorität dar, wobei eine Senkung des Blutdrucks auf Werte < 130/80 mmHg und der Proteinurie auf < 1 g/g Kreatinin angestrebt werden. Neben der Hemmung des aktivierten Renin-Angiotensin-Systems durch ACE-Hemmer, Sartane, direkte Renininhibitoren oder Aldosteronantagonisten wird international zusätzlich eine diätetische Eiweißrestriktion auf 0,6–0,8 g/kg KG/Tag empfohlen, eine Menge, die laut WHO dem Mindestbedarf für eine neutrale Stickstoffbilanz entspricht und die Körperzusammensetzung nicht negativ beeinflusst (1).

Der Wirkmechanismus dieses Ernährungskonzeptes wird auf eine über die glomeruläre Hämodynamik vermittelte Senkung des intraglomerulären Drucks zurückgeführt. Das reduziert dann indirekt auch die Proteinurie. Darüber hinaus senkt eine eiweißarme Diät den oxidativen Stress, verbessert das Lipidprofil und stellt eine geringere Phosphatbelastung dar (2). Eine noch stärkere Eiweißrestriktion (0,3 g/kg/Tag supplementiert durch Aminosäuren-Ketoanaloga) hat sich zur Progressionshemmung nicht durchgesetzt, da dieses Konzept im Langzeit-Follow-up mit einem deutlich erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert war (3).

Für die Energiezufuhr ist kein besonderer Einfluss auf die Progressionsrate beschrieben, daher richten sich die Empfehlungen nach dem Tagesbedarf Nierengesunder. Der kann je nach Grad der körperlichen Aktivität zwischen 25–40 kcal/kg/Tag liegen. Der Vitaminbedarf ist unverändert zu Nierengesunden, spezielle Einschränkungen hinsichtlich der Zufuhr von Kalium, Kalzium und Phosphor oder der Trinkmenge bestehen nicht (1).

In den CKD-Stadien 4 und 5 nimmt die spontane Eiweißzufuhr ab und es besteht das Risiko für einen ungewollten Verlust an Fett- und Muskelmasse. Im Vordergrund steht nun neben der Progressionshemmung zusätzlich der Erhalt eines adäquaten Ernährungszustandes. Bei einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Mangelernährung sollte die Eiweißzufuhr auf mindestens 0,8–1,0 g/kg/Tag gesteigert werden, die Empfehlungen zur Energie- und Vitaminzufuhr verändern sich nicht (1).

Der laborchemische Nachweis von Hyperkaliämie oder Hyperphosphatämie soll primär diätetische Beratungen nach sich ziehen mit dem Ziel, eine exzessive Kalium- oder Phosphatzufuhr zu vermeiden. Einer Azidose kann durch Präferenz pflanzlicher Nahrungsmittel, bei deren Metabolisierung basische Elemente entstehen, entgegengewirkt werden (4, 5, 6). Bei Tendenz zur Überwässerung sind Kochsalzzufuhr und Trinkmenge in Verbindung mit diuretischer Therapie individuell anzupassen.

Bei Dialysepatienten Katabolismus und Malnutrition vermeiden

Mit Einleitung der Nierenersatztherapie und der damit verbundenen Stimulation kataboler Mechanismen ändert sich der Nährstoffbedarf drastisch. Dialysepatienten benötigen eine gesteigerte Eiweißzufuhr von mindestens 1,2 g/kg KG/Tag bei einer Energiezufuhr von 30–35 kcal/kg. Der Aminosäureverlust über das Dialysat (bei HD 10–15 g/Woche, bei Peritonealdialyse zum Teil deutlich höher) sollte zusätzlich substituiert werden. Darüber hinaus ist es wichtig, im Rahmen einer PD auch die Energiezufuhr über ein glukosehaltiges Dialysat zu berücksichtigen (1). Da wasserlösliche Vitamine bei der Dialyse eliminiert werden, muss eine Substitution in doppelter Normaldosierung erfolgen (7). Zur Vermeidung einer diätetisch induzierten Hyperkaliämie werden die Patienten über den Kaliumgehalt verschiedener Lebensmittel und Möglichkeiten zur Senkung der Kaliumbelastung informiert.

Im Hinblick auf die Senkung des kardiovaskulären Risikos ist die Kontrolle des Kalzium-Phosphat-Haushaltes von höchster Bedeutung. Angestrebt wird eine Normalisierung der Serum-Phosphatspiegel bei limitierter Kalziumbelastung. Die diätetische Phosphorbelastung korreliert eng mit dem Eiweißgehalt der Nahrungsmittel (8). Da der gesteigerte Eiweißbedarf notgedrungen mit einer erhöhten Phosphorzufuhr einhergeht, kann eine Hyperphosphatämie alleine durch Ernährungsmodifikation kaum suffizient behandelt werden.

Es sollte den Patienten daher vermittelt werden, dass die Bioverfügbarkeit des in pflanzlichen Lebensmitteln enthaltenen Phosphors deutlich geringer ist als bei tierischen Lebensmitteln und Bioprodukte wesentlich weniger phosphathaltige Zusatzstoffe enthalten (9). Darüber hinaus sind medikamentöse Maßnahmen zur Senkung der gastrointestinalen Phosphatresorption (Phosphatbinder) einzuleiten.

Dialysepatienten unterliegen einem deutlich erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Mangelernährung, die mit einer gesteigerten Mortalität einhergeht. Die Behandlung einer Malnutrition zielt neben der primären Beseitigung der Ursachen und intensiver Ernährungsberatung auf eine frühzeitige Supplementierung von Eiweiß und Kalorien in Form von Trinknahrung und Ernährungsriegeln. In therapieresistenten Fällen ist auch eine passagere enterale Ernährung via PEG-Sonde medizinisch angebracht (10).

Ernährungsempfehlungen für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sind komplex. Sie enthalten viele Restriktionen (Eiweiß, Phosphat, Salz) und Verbote (Kalium), das macht sie unattraktiv und schmälert die Akzeptanz und Adhärenz erheblich. Auch hat die diätetische Eiweißrestriktion keinen Effekt auf die kardiovaskuläre Mortalität der Patienten, die letztendlich als Ziel im Vordergrund stehen sollte.

Als neue, attraktive Alternative bietet sich eine Ernährung nach mediterranen Prinzipien an, für die ein deutlich positiver Einfluss auf das Überleben bei kardiovaskulären Risikopatienten in verschiedenen Studien nachgewiesen werden konnte (11, 12), unter anderem auch bei CKD-Patienten (13).

Eine mediterrane Ernährung erfüllt in fast idealer Weise die vielfältigen Anforderungen an eine Ernährung für Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz in den CKD-Stadien 3–5. Sie fußt auf einem hohen Anteil pflanzlicher Lebensmittel mit biologisch wertvollen Eiweißen und reduzierter Phosphorbelastung. Dazu zählen Obst und Gemüse regionalen Ursprungs, roh oder nur minimal verarbeitet, sowie Getreideprodukte wie Brot und Nudeln. Das erhöht die Zufuhr an Ballaststoffen, sekundären Pflanzenstoffen und Antioxidantien, was sich wiederum positiv auf oxidativen Stress, chronische Inflammation und Überleben auswirken kann (14, 15).

Tierische Lebensmittel werden nur in geringen Mengen konsumiert, wobei Milchprodukte täglich nur in kleineren Mengen und Fisch und Geflügel einige Male pro Woche verzehrt werden. Rotes Fleisch wie Schwein, Rind, Kalb und Lamm, welches nach aktueller Datenlage als besonders „schädlich“ für Nierenpatienten betrachtet werden kann (16), sowie phosphor- und salzreiche Wurstwaren stehen dahingegen nur wenige Male pro Monat auf dem Speiseplan. Die bevorzugte Verwendung von Olivenöl sichert die Zufuhr größerer Mengen als kardioprotektiv betrachteter, einfach ungesättigter Fettsäuren und ersetzt Butter und fast alle anderen Fette. Überdies ist der Salzkonsum durch reichliche Verwendung von Kräutern und Gewürzen deutlich reduziert. Mit einem mediterranen Ernährungskonzept lässt sich problemlos eine moderate Eiweißrestriktion auf im Schnitt 0,6–0,8 g/kgKG/Tag erzielen, wenn an 2–3 Tagen pro Woche auf Fleischkonsum bewusst verzichtet wird.

Die mediterrane Küche bietet attraktive und schmackhafte Alternativen in großer Fülle. Allerdings konnten nicht alle Studien zu dieser Ernährungsform eine effektive Progressionshemmung bei chronischen Nierenerkrankungen nachweisen, so dass größere randomisierte Studien mit renalen und kardiovaskulären Endpunkten sehr wünschenswert sind (17).

DOI: 10.3238/PersUro.2016.08.22.05

Prof. Dr. med. Martin K. Kuhlmann

Chefarzt Innere Medizin – Nephrologie,
Vivantes Klinikum im Friedrichshain

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3316

1.
Fouque D, Vennegoor M, Ter Wee P, et al.: EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(Suppl 2): ii45–ii87 CrossRef MEDLINE
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Stadien der chronischen Nierenerkrankung nach glomerulärer Filtrationsrate und die typischen ernährungsrelevanten Folgen
Tabelle 1
Stadien der chronischen Nierenerkrankung nach glomerulärer Filtrationsrate und die typischen ernährungsrelevanten Folgen
Ernährungsempfehlungen bei chronischer Niereninsuffizienz in Abhängigkeit vom CKD- Stadium
Tabelle 2
Ernährungsempfehlungen bei chronischer Niereninsuffizienz in Abhängigkeit vom CKD- Stadium
1.Fouque D, Vennegoor M, Ter Wee P, et al.: EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(Suppl 2): ii45–ii87 CrossRef MEDLINE
2.Fouque D, Aparicio M: Eleven reasons to control the protein in-take of patients with chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3: 383–92 CrossRef MEDLINE
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4.Goraya N, Simoni J, Jo C-H, Wesson DE: Dietary acid reduction with fruits and vegetables or bicarbonate attenuates kidney injury in patients with a moderately reduced glomerular filtration rate due to hypertensive nephropathy. Kidney Int 2012; 81: 86–93 CrossRef MEDLINE
5.Scialla JJ, Anderson CA: Dietary acid load: a novel nutritional target in chronic kidney disease? Adv Chronic Kidney Dis 2013; 20: 141–9 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.Scialla JJ, Appel LJ, Wolf M, et al.: Plant protein intake associates with fibroblast growth factor 23 and serum bicarbonate in patients with CKD: The Chronic Renal Insufficiency Cohort study. J Ren Nutr 2012; 22: 379–88 CrossRef MEDLINE PubMed Central
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17.Díaz-López A, Babio N, Martínez-González MA, et al.: Mediterranean diet, retinopathy, nephropathy, and microvascular diabetes complications: a post hoc analysis of a randomized trial. Diabetes Care 2015; 38: 2134–41 CrossRef MEDLINE

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