ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenUrologie 1/2016Zystektomie und Harnableitung: Rolle von Laparoskopie und roboterassistiertem Eingriff

Supplement: Perspektiven der Urologie

Zystektomie und Harnableitung: Rolle von Laparoskopie und roboterassistiertem Eingriff

Dtsch Arztebl 2016; 113(33-34): [10]; DOI: 10.3238/PersUro.2016.08.22.02

Ganzer, Roman; Stolzenburg, Jens-Uwe

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Perspektivisch bietet die RARC mit komplett intrakorporaler Harnableitung das größte Potenzial, die hohen Komplikationsraten einer radikalen Zystektomie weiter zu senken.

Die heute üblichen „Operationsroboter“ arbeiten nicht eigenständig, sondern sind eher Teleoperationssysteme, die die Bewegungen des Arztes, der an einer Konsole sitzt, ausführen. Eine moderne Optik bietet hoch auflösende und räumliche Einblicke in den OP-Situs in einer bis zu 30-fachen Vergrößerung. Foto: Klinik für Urologie und Kinderurologie in Homburg/Saar
Die heute üblichen „Operationsroboter“ arbeiten nicht eigenständig, sondern sind eher Teleoperationssysteme, die die Bewegungen des Arztes, der an einer Konsole sitzt, ausführen. Eine moderne Optik bietet hoch auflösende und räumliche Einblicke in den OP-Situs in einer bis zu 30-fachen Vergrößerung. Foto: Klinik für Urologie und Kinderurologie in Homburg/Saar

Die radikale Zystektomie in der Therapie des Harnblasenkarzinoms gehört mit ihren verschiedenen Möglichkeiten der Harnableitung zu einem Eingriff hoher Komplexität. Zahlreiche Zentren haben sich der Herausforderung gestellt und die Machbarkeit der minimal-invasiven Zystektomie mit verschiedenen Techniken der Harnableitung unter Beweis gestellt. Die roboterassistierte radikale Zystektomie (RARC) mit intrakorporaler Harnableitung kann als aktueller Höhepunkt einer 25-jährigen Entwicklung minimal-invasiver Eingriffe in der Urologie gesehen werden.

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Meilensteine urologischer Eingriffe

Meilensteine auf diesem Weg waren 1990 die erste laparoskopische Nephrektomie (1) und 1991 die laparoskopische radikale Prostatektomie (LRP) (2). Weiterentwicklungen bestanden in der Montsouris-Technik, der Etablierung des extraperitonealen Zugangs (3) sowie deren Standardisierung (4).

Seit Beginn des neuen Jahrtausends findet weltweit eine zunehmende Verdrängung der Laparoskopie durch die roboterassistierte radikale Prostatektomie (RALP) statt. Heute wird an spezialisierten Zentren weltweit ein breites Spektrum an onkologischen und rekonstruktiven Eingriffen standardmäßig robotisch durchgeführt. In den USA werden mittlerweile über 80 Prozent aller Prostatektomien mit dem Da-Vinci-System durchgeführt (5).

Minimal-invasive Zystektomie

Erstmals wurde 1992 eine laparoskopische Zystektomie bei entzündlicher Erkrankung der Harnblase durchgeführt (6), 1995 die erste mit extrakorporalem Ileum-Conduit (7) und 2001 mit komplett intrakorporaler Anlage eines Rekto-Sigmoidpouches (8). 2000 wurde die Technik eines intrakorporalen Ileum-Conduits (9) und 2002 die einer intrakorporalen Neoblase (10) beschrieben.

Zystographie am 12. postoperativen Tag nach roboterassistierter intrakorporaler Anlage einer Ileum-Neoblase.
Zystographie am 12. postoperativen Tag nach roboterassistierter intrakorporaler Anlage einer Ileum-Neoblase.
Abbildung
Zystographie am 12. postoperativen Tag nach roboterassistierter intrakorporaler Anlage einer Ileum-Neoblase.

2003 wurde die erste Serie von 14 Patienten nach roboterassistierter radikaler Zystektomie (RARC) veröffentlicht (11). Die Harnableitung erfolgte in allen Fällen extrakorporal. Die weitere Entwicklung der RARC erfolgte im Vergleich zur offenen Zystektomie eher langsam. Gründe hierfür dürften die hohe Komplexität des Eingriffs, die lange OP-Zeit, die initial hohen Komplikationsraten und nicht zuletzt die hohen Kosten sein.

Erste Berichte nach intrakorporaler Harnableitung (ICUD) belegten hohe Komplikationsraten (12), so dass zunächst von den meisten Zentren eine offene Harnableitung (ECUD) im Rahmen der RARC durchgeführt wurde.

In den USA ist die Rate an RARC von 0,6 % in 2004 auf 12,8 % in 2014 gestiegen (13).

Radikale Zystektomie: offen versus roboterassistiert

Ein aktuelles Review von 105 Originalartikeln belegt längere OP-Zeiten bei geringerem Blutverlust und kürzerer Krankenhausverweildauer zugunsten der RARC im Vergleich zu offener Zystektomie (ORC) (14). Die Rate an Gesamtkomplikationen und Grad-3-Komplikationen war nach RARC niedriger, die Rate höhergradiger Komplikationen jedoch vergleichbar. Beide Verfahren sind hinsichtlich der Rate an gewonnenen Lymphknoten und positiver Absetzungsränder vergleichbar (15, 16). Ansonsten liegen keine Daten zu onkologischen Langzeitergebnissen im Vergleich von RARC und ORC vor. Vereinzelt berichtete und publizierte Fälle von atypischen Metastasierungsmustern nach roboterassistierter laparoskopischer radikaler Zystektomie bedürfen der weiteren wachsamen klinischen Analyse (17).

Bochner et al. veröffentlichten kürzlich Ergebnisse einer prospektiv randomisierten Studie vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York mit Vergleich von RARC versus ORC (RARC n = 60 versus ORC n = 58) (18). Primäre Studienendpunkte waren Komplikationen innerhalb von 90 Tagen sowie pathologische Ergebnisse. Interessanterweise wurde kein Unterschied in der Gesamtrate perioperativer Komplikationen bis 90 Tage festgestellt (62 % versus 66 %, p = 0,7). Insgesamt traten 21 % höhergradige Komplikationen sowie 5 % intraoperative Komplikationen auf – jeweils ohne signifikanten Unterschied in beiden Gruppen. Die mittlere Krankenhausverweildauer lag in beiden Gruppen vergleichbar bei acht Tagen. Lediglich die Rate an Wundheilungsstörungen war in der RARC-Gruppe niedriger.

Die Studie wird in erster Linie dafür kritisiert, dass die Harnableitung in der RARC-Gruppe durchweg extrakorporal und durch einen Operateur des offen chirurgischen Studienarms durchgeführt wurde. Außerdem lag die Fallzahl – und damit Erfahrung – an offenen Zystektomien am Studienzentrum deutlich über der an RARCs (19).

Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer zukünftigen prospektiv randomisierten Studie mit Vergleich von ORC und komplett intrakorporaler RARC.

Intra- versus extrakorporale Harnableitung

Die Hauptkritik im Konzept der extrakorporalen Harnableitung (ECUD) bei laparoskopischer Zystektomie liegt darin, dass trotz der kleinen Laparotomie durch manuelle Darmmanipulation und Flüssigkeitsverschiebung die Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie kompromittiert werden. Dies begründet das wachsende Interesse an der Etablierung der komplett intrakorporalen Harnableitung (ICUD).

Die Roboter-Chirurgie hat die technischen Möglichkeiten der Laparoskopie dabei auf ein gänzliches neues Level erhoben. Das Nähen ist vergleichsweise einfach und wesentlich ermüdungsfreier durchführbar, was trotz der langen OP-Zeiten bei der radikalen Zystektomie eine intrakorporale inkontinente und kontinente Harnableitung möglich macht (20).

Potenzielle Vorteile der intrakorporalen gegenüber der extrakorporalen Harnableitung sind das kleinere Zugangstrauma, weniger Wundschmerz, geringere Darmmanipulation und eine Verkürzung der Darmparalysezeit sowie ein früherer Kostaufbau (21). Es stellt sich jedoch die berechtigte Frage, ob hierfür trotz der jungen Erfahrung mit der RARC ausreichend Evidenz in der Literatur vorliegt.

Retrospektive Analyse

In einer kürzlich erschienenen Publikation des „Internationalen robotischen Zystektomie Konsortium“ wurden retrospektive Ergebnisse von 18 Zentren analysiert (davon 935 Patienten RARC, 768 ECUD und 167 ICUD) (22). Das mediane Follow-up betrug neun Monate. Dabei wiesen die Patienten der IUCD-Gruppe eine um 32 % niedrigere Komplikationsrate im Vergleich zur ECUD-Gruppe auf, was vor allem den postoperativen Ileus (10 % versus 23 %) und Infektionskomplikationen (12 % versus 18 %) betraf. Die Rate höhergradiger Komplikationen (Clavien 3–5) war jedoch in beiden Gruppen gleich. Der retrospektive Charakter, die fehlende Randomisierung sowie ein möglicher Selektionsbias schränken die Qualität der Ergebnisse jedoch ein.

Zusammenfassende Bewertung

  • Die roboterassistierte radikale Zystektomie (RARC) mit Harnableitung gehört zu den komplexesten minimal-invasiven Eingriffen der Urologie.
  • Hinsichtlich der Anzahl gewonnener Lymphknoten sowie Absetzungsränder scheint die RARC der offenen radikalen Zystektomie nicht unterlegen zu sein.
  • Onkologische Langzeitdaten aus prospektiv randomisierten Studien liegen nicht vor.
  • An den meisten Zentren wird die RARC mit einer offenen Harnableitung kombiniert.
  • Perspektivisch bietet die RARC mit komplett intrakorporaler Harnableitung das größte Potenzial, die insgesamt hohen Komplikationsraten einer
    radikalen Zystektomie weiter zu senken.
  • Aufgrund der hohen Komplexität wird dieser Eingriff weltweit nur an hoch spezialisierten Zentren durchgeführt.
  • Zur abschließenden Beurteilung dieses Verfahrens sind einerseits Ergebnisse prospektiv radomisierter Studien mit Vergleich von komplett intrakorporaler RARC und dem Goldstandard der offenen Zystektomie sowie onkologische Langzeitdaten notwendig.

DOI: 10.3238/PersUro.2016.08.22.02

Priv.-Doz. Dr. med. Roman Ganzer

Prof. Dr. med. Jens-Uwe Stolzenburg

Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Leipzig

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt
vorliegt.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3316

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Zystographie am 12. postoperativen Tag nach roboterassistierter intrakorporaler Anlage einer Ileum-Neoblase.
Zystographie am 12. postoperativen Tag nach roboterassistierter intrakorporaler Anlage einer Ileum-Neoblase.
Abbildung
Zystographie am 12. postoperativen Tag nach roboterassistierter intrakorporaler Anlage einer Ileum-Neoblase.
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