POLITIK

Tracheotomierte Patienten: Intensivpatienten beim Hausarzt

Dtsch Arztebl 2016; 113(33-34): A-1482 / B-1251 / C-1231

Osterloh, Falk

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Patient mit Tracheostoma. Foto: SPL/Agentur Focus
Patient mit Tracheostoma. Foto: SPL/Agentur Focus

Immer mehr Patienten werden mit einem Tracheostoma in die ambulante Versorgung entlassen. Da sie vielfach multimorbide sind, ist ihre Behandlung sehr aufwendig. In einem Modellprojekt wird eine spezialisierte Versorgung erprobt, die als Blaupause für andere Indikationen dienen könnte.

Die Patienten, die Dr. med. Eckehard Frisch behandelt, sind schwer krank. Zwei Drittel von ihnen sind über 65 Jahre alt, im Mittel haben sie mehr als 20 ICD-10-Klassifizierungen. Sie leiden entweder an neurologischen Erkrankungen wie Schlaganfall, Multiple Sklerose und Parkinson, oder an schweren internistischen Erkrankungen, vor allem an COPD. Wenn Frisch zu ihnen kommt, bedeutet es, dass sie erst vor kurzem von einer Intensivstation entlassen wurden. Dort haben sie einen Luftröhrenschnitt und ein Tracheostoma erhalten. Manche von ihnen werden heute noch beatmet, andere nicht. „Vor einigen Jahrzehnten hätten viele dieser Betroffenen gar nicht überlebt“, sagt Frisch dem Deutschen Ärzteblatt. „Durch die großen Fortschritte in der Medizin ist das heute anders.“ Aber der Aufwand ist groß.

„Die Patienten fit machen“

Frisch ist Internist, Lungenfacharzt und Palliativmediziner. Angestellt ist er am Centrum für Gesundheit in Berlin, einer Art Medizinischem Versorgungszentrum, das von der AOK Nordost betrieben wird. „Die AOK Nordost hat aber keinen Zugriff auf Patientendaten“, betont er sofort. „Und weisungsbefugt ist sie auch nicht.“ Frisch leitet ein Modellprojekt, in dem die ambulante Versorgung von tracheotomierten Patienten erprobt wird. Dafür fährt er in der Regel zu den Patienten nach Hause oder in eine sogenannte Beatmungs-WG. Denn die meisten von ihnen sind zu schwer krank, um in seine Praxis zu kommen.

„Viele meiner Patienten haben das Tracheostoma nach einem Akutereignis erhalten, zum Beispiel nach einer Lungenentzündung“, erklärt Frisch. In solchen Fällen sei es im Rahmen der oft langwierigen Beatmungstherapie auf der Intensivstation sinnvoll, einen künstlichen Atemwegszugang anzulegen, um den Kehlkopf der Patienten zu schützen. Seinen Patienten wurde das Tracheostoma jedoch nach Abklingen des Akutereignisses nicht wieder entfernt. Stattdessen wurden sie von der Intensivstation direkt in die ambulante Versorgung entlassen, teilweise noch mit einem Beatmungsgerät. Dort besteht Frischs Aufgabe nun darin, die Versorgung der schwerst betroffenen Patienten zu optimieren, aber auch diejenigen zu identifizieren, die ihr Tracheostoma gar nicht benötigen. „Wir versuchen, die Patienten mit Hilfe von Logopädie, Ergotherapie oder Physiotherapie wieder so fit zu machen, dass sie in einer Spezialklinik entwöhnt werden können“, erklärt der Lungenarzt.

Eckehard Frisch und sein Team betreuen zurzeit etwa 150 Patienten. Mehr schaffen sie nicht. Der Bedarf jedoch ist noch weitaus höher. Im Jahr 2005 gab es in Deutschland circa 1 000 tracheotomierte Patienten, die ambulant versorgt wurden. Heute sind es nach Hochrechnungen einiger Krankenkassen zwischen 15 000 und 30 000 Patienten. Und ihre Versorgung ist teuer. Die Kosten belaufen sich auf zwei bis vier Milliarden Euro pro Jahr. Diese Zahlen stammen aus einem Positionspapier, das die Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Außerklinische Beatmung (DIGAB) zusammen mit weiteren Fachgesellschaften und Verbänden erarbeitet hat und das sich derzeit noch in Abstimmung befindet.

Den Unterzeichnern des Papiers geht es dabei nicht nur um die Kosten. Vor allem geht es ihnen um die Qualität der Versorgung. Und um die Lebensqualität der Patienten. Als Argument dafür, die Patienten mit Tracheostoma und Kanüle in die häusliche Krankenpflege zu entlassen, werde zumeist eine Schluckstörung oder eine Bewusstseinsstörung mit Aspirationsgefahr angegeben, heißt es in dem Papier. „Allerdings wird eine Schluckstörung durch eine Trachealkanüle eher gefördert; die Hustenkapazität ist bei geblockter Kanüle und Atmung über die sogenannte ‚Feuchte Nase‘ wegen fehlendem Glottisschluss massiv herabgesetzt.“ Die Folge seien vermehrte Atemwegsinfektionen, die wiederum zur Begründung des persistierenden Tracheostomas herangezogen würden.

Tatsächlich sei im außerklinischen Bereich eine invasive Beatmung über ein Tracheostoma nur bei wenigen Indikationen erforderlich. Denn mit Einführung der nicht-invasiven Beatmung über Mund-Nasen-Masken Ende der 1980er Jahre habe sich die Situation in der außerklinischen Beatmung grundlegend verändert.

Fallzahl steigt stark an

Dennoch werden seit einigen Jahren immer mehr Patienten mit einer Trachealkanüle aus dem Krankenhaus entlassen. „Die extreme Zunahme der Fälle mit invasiver Beatmung über Tracheostoma in den letzten zehn Jahren ist ganz überwiegend auf Patienten mit Versagen der Beatmungsentwöhnung nach Akut-Intensivtherapie zurückzuführen“, heißt es in dem Papier. Die Analyse einer großen Krankenkasse habe gezeigt, dass circa 85 Prozent der betroffenen Patienten direkt von einer Akut-Intensivstation in den ambulanten Bereich entlassen würden.

Eckehard Frisch bringt die Entwicklung auch mit dem System der Krankenhausfinanzierung in Verbindung. „Die Krankenhäuser unterliegen enormen ökonomischen Zwängen, lange Liegezeiten kann sich kein Krankenhaus mehr leisten.“ Intensivpatienten mit einem Tracheostoma können aber durchaus von einer Behandlung in einem spezialisierten Zentrum profitieren. Dies allerdings geschehe heute viel zu selten.

Dem Positionspapier zufolge zeigten aktuelle Erhebungen, „dass circa 60 bis 70 Prozent der Patienten, die auf Akut-Intensivstationen nicht von der Beatmung entwöhnt wurden, doch noch ein erfolgreiches Weaning erreichen können, wenn sie in einem spezialisierten Weaning-Zentrum betreut werden“. Unter Weaning versteht man die Entwöhnung eines beatmeten Patienten vom Beatmungsgerät. Die Hälfte dieser Patienten schaffe die Entwöhnung von der invasiven Beatmung mit Hilfe der Umstellung auf eine nichtinvasive Beatmung über eine Mund-Nasen-Maske, die eine Entlassung nach Hause ermögliche.

„Für die Betroffenen ist es ein Riesenproblem, wenn sie mit einem Tracheostoma entlassen werden, das sie eigentlich gar nicht benötigen“, betont Frisch. Denn mit einem Tracheostoma sei die Lebensqualität immens eingeschränkt und die Patienten seien 24 Stunden am Tag auf fremde Hilfe angewiesen. „Ich spreche immer vom kleinsten Gefängnis der Welt: dem eigenen Körper“, sagt Frisch.

Die meist multimorbiden Patienten mit Tracheostoma werden von ambulanten Pflegediensten betreut, die medizinische Versorgung übernehmen die Hausärzte. „Die Hausärzte und die Pflegekräfte kümmern sich aufopferungsvoll um die Patienten“, berichtet Eckehard Frisch. „Aber Hausärzte sind auf diese Tätigkeit nicht ausreichend vorbereitet. Sie können die sehr aufwendige und sehr spezielle Versorgung gar nicht leisten, auch wenn sie noch so engagiert sind.“

Simone Rosseau ist 2. Vorsitzende der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft für Außerklinische Beatmung. Foto: DIGAB
Simone Rosseau ist 2. Vorsitzende der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft für Außerklinische Beatmung. Foto: DIGAB

Aus diesem Grund wurde das Modellprojekt begonnen, das Frisch und sein Team leiten. Wenn er Patienten identifiziert, die keine Trachealkanüle mehr benötigen, überweist er sie in ein Weaning-Zentrum oder in eine spezialisierte Rehaklinik. Doch von solchen Kliniken gibt es bislang noch viel zu wenige. „Die sind häufig voll“, sagt Frisch. „Die Wartezeit beträgt mindestens sechs Wochen.“

„Der Bedarf ist enorm“, sagt auch Simone Rosseau, 2. Vorsitzende der DIGAB. Die Gesellschaft hat sich auf die ambulante Versorgung beatmeter Patienten spezialisiert hat. Viele Regionen in Deutschland seien unzureichend mit spezialisierten Weaning-Zentren ausgestattet, vor allem fehlten ambulante medizinische Strukturen. Die Folge sei, dass die Patienten im Notfall in das nächstgelegene Krankenhaus eingewiesen würden. „Hier kennt man sich auf der Intensivstation zwar mit einem Tracheostoma und einer Beatmung der Patienten aus, es fehlt aber häufig der Einblick in den ambulanten Bereich und das Verständnis für die Probleme betroffener Patienten, ihrer Pflegedienste und Hausärzte“, sagt Rosseau. „Sinnvoll wären daher Versorgungsstrukturen, die den stationären und den ambulanten Sektor miteinander vernetzen.“

Modell für andere Bereiche

Im Juli wurde das Modellprojekt ausgeweitet – nun behandeln Frisch und sein Team auch Versicherte der Techniker Krankenkasse und der IKK in Berlin und Brandenburg. „Es ist wichtig, dass wir in diesem Bereich Erfahrungen sammeln“, betont Frisch. „Denn die Behandlung multimorbider Patienten im ambulanten Sektor wird auch in anderen Indikationsbereichen zunehmen. Wenn wir es schaffen, unsere schwer kranken tracheotomierten Patienten gut organisiert und interdisziplinär zu behandeln, können wir das so erhaltene Know-how auch in jedem anderen Bereich anwenden.“

Falk Osterloh

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