ArchivDeutsches Ärzteblatt35-36/2016Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms
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Hintergrund: Im Jahr 2014 erkrankten in Deutschland 15 500 Menschen an einem Nierenzellkarzinom. Es handelt sich damit um das dritthäufigste Malignom des Urogenitalsystems. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei Männern bei 68 Jahren und bei Frauen bei 71 Jahren.

Methode: Es erfolgte eine systematische Literaturrecherche mit Berücksichtigung von Publikationen bis 2014 in einem moderierten, formalen Konsensusprozess. Die formulierten Schlüsselfragen wurden über eine Adaptierung von internationalen Leitlinien, eigene Literaturrecherche oder auf Expertenkonsensebene beantwortet. Beteiligt waren 30 medizinische Fachgesellschaften, Patientenselbsthilfegruppen und andere Organisationen.

Ergebnisse: Die Leitlinienrecherche ergab 80 Treffer, 23 wurden als potenziell relevante Leitlinien mittels DELBI bewertet und letztlich 7 Leitlinien zur Adaptation genutzt. Rauchen, Übergewicht und Hypertension erhöhen das Risiko, an einem Nierenzellkarzinom zu erkranken. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 75 % bei Männern und 77 % bei Frauen. Bei Männern sind 2,6 % und bei Frauen 2,1 % aller Krebstodesfälle auf das Nierenzellkarzinom zurückzuführen. Nephrektomie und Nierenteilresektion sind der Therapiestandard. Lokal begrenzte Tumoren im klinischen Stadium T1 sollen nierenerhaltend operiert werden. In vielen Situationen kann, bei ausreichender Erfahrung des Operateurs, auch ein minimal invasiver Eingriff vorgenommen werden. Im metastasierten Stadium gelingt es mit Hilfe von VEGF- und mTOR-Inhibitoren, das Gesamt- und progressionsfreie Überleben zu verlängern. Metastasenchirurgie und Radiotherapie können in der palliativen Situation bei metastasenbedingten Knochenschmerzen, Frakturgefährdung oder bei Hirnmetastasen eingesetzt werden.

Schlussfolgerungen: Der Einsatz minimal invasiver Verfahren und neu entwickelter systemischer Wirkstoffe haben die therapeutischen Optionen erweitert. Die Suche nach neuen prädiktiven und prognostischen Markern wird gegenwärtig vorangetrieben.

LNSLNS

Etwa 3–4 % aller malignen Tumoren des Erwachsenen sind Nierentumoren. Von diesen wiederum sind 80–90 % als Nierenzellkarzinom bekannt, die in 97 % der Fälle unilateral und in 3 % bilateral auftreten. Für das Jahr 2014 wurde die Anzahl neu diagnostizierter Nierenzellkarzinome in Deutschland auf 15 500 geschätzt (1). Das Nierenzellkarzinom betrifft Männer häufiger als Frauen (63 % versus 37 %) und steht damit an 8. beziehungsweise 10. Stelle aller Krebsneuerkrankungen bei Männern beziehungsweise Frauen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 68 Jahren für Männer und 71 Jahren für Frauen (1).

Im September 2015 wurde die erste S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms fertiggestellt und online publiziert (2). Die Leitlinie wurde vom Leitlinienprogramm Onkologie der Deutschen Krebshilfe, der Deutschen Krebsgesellschaft und der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften gefördert. Unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) wurde sie von Vertretern 30 verschiedener Fachgesellschaften beziehungsweise Fachgruppen entwickelt.

Methodik

Es wurden insgesamt 43 Schlüsselfragen identifiziert. Von diesen sollten 21 über Adaptierung von internationalen Leitlinien und 12 auf der Basis von eigenen Recherchen beantwortet werden. Einige Fragen waren primär auf Expertenkonsensebene zu beantworten.

Zunächst wurde nach internationalen Leitlinien recherchiert. Von 80 Treffern wurden 23 als potenziell relevante Leitlinien mittels DELBI (3) bewertet und letztlich 7 Leitlinien zur Adaptation genutzt. Ferner wurden 11 Primärrecherchen durchgeführt, davon 3 extern. Die Suchstrategien und Ergebnisse sowie Evidenztabellen finden sich im Leitlinienreport (4). Die eGrafik zeigt die Ergebnisse der extern durchgeführten Literaturrecherche zur Systemtherapie des Nierenzellkarzinoms.

Insgesamt identifizierten unsere Literatursuchen 2 372 relevante Abstracts
eGrafik
Insgesamt identifizierten unsere Literatursuchen 2 372 relevante Abstracts

In der Leitlinie wurden zu allen evidenzbasierten Empfehlungen und Statements die Evidenzlevel nach dem System des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) vergeben (eTabelle 1) (5). Bei Empfehlungen wird zusätzlich die Stärke der Empfehlung (Empfehlungsgrad) ausgewiesen (eTabelle 2).

Definition der Risikogruppen in der Nachsorge nach Lokaloperation eines Nierenzellkarzinoms
Tabelle 1
Definition der Risikogruppen in der Nachsorge nach Lokaloperation eines Nierenzellkarzinoms
Empfehlung zum Nachsorgeplan für Patienten mit Rezidivrisiko
Tabelle 2
Empfehlung zum Nachsorgeplan für Patienten mit Rezidivrisiko
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN
eTabelle 1
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN

Zur Implementierung und Erfassung der Effekte der Leitlinie auf die Versorgung wurden abschließend 9 Qualitätsindikatoren gemäß der Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie definiert und konsentiert (6). Diese Qualitätsindikatoren werden sowohl aus den Daten der klinischen Krebsregister generierbar sein als auch als fester Bestandteil in die Erhebungsbögen der uroonkologischen Zentren eingehen.

Risikofaktoren

Rauchen, Übergewicht und erhöhter Blutdruck steigern das Risiko, an einem Nierenzellkarzinom zu erkranken (7, 8) (Level of Evidence [LoE] 2++). Die geschätzte Risikoerhöhung durch Rauchen wird bei Männern mit 54 % und bei Frauen mit 22 % angegeben. Dabei besteht eine eindeutige Dosis-Wirkungsbeziehung mit höheren Risiken bei starken Rauchern. So entwickelten in einer Kohortenstudie (148 206 Nichtraucher, 138 332 aktive Raucher und 51 638 ehemalige Raucher) 180, 334 beziehungsweise 145 Personen ein Nierenzellkarzinom (8). Die Risikoerhöhung durch Übergewicht beträgt pro Erhöhung des Body-mass-Index (BMI) um 5 kg/m2 circa 24 % bei Männern und 34 % bei Frauen. In der bereits genannten Kohortenstudie (je circa 45 000 Personen mit einem BMI < 20,75 beziehungsweise 23,81–24,76 beziehungsweise > 27,76) entwickelten 32 beziehungsweise 107 beziehungsweise 195 Personen ein Nierenzellkarzinom (8).

Die adäquate Einstellung des Blutdrucks kann das Erkrankungsrisiko für Nierenzellkarzinome senken (LoE 2+). Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz haben ein 4-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Nierenzellkarzinomen (9) (LoE 2-). In 5–10 % aller Fälle treten Nierenzellkarzinome im Rahmen eines hereditären Syndroms (zum Beispiel Von-Hippel-Lindau-Syndrom) auf (10). Die Patienten, bei denen der klinische Verdacht auf ein hereditäres Nierenzellkarzinom besteht, sollen auf die Möglichkeit einer genetischen Beratung hingewiesen werden.

Pathologie

Beim Nierenzellkarzinom sind verschiedene histologische Subtypen bekannt, die sich hinsichtlich Genese und biologischem Verhalten unterscheiden. Dabei soll der histologische Subtyp des Nierenzellkarzinoms nach der aktuellen WHO-Klassifikation bestimmt werden (11) (Expertenkonsens). Die häufigsten histologischen Subtypen sind der klarzellige (circa 70 %), der papilläre Typ I und II (15 %) sowie der chromophobe Subtyp (circa 5 %). Zur Stadieneinteilung sollen die aktuellen Empfehlungen der TNM-Klassifikation angewendet werden (11, 12). Die TNM-Klassifikation wird im Dezember 2016 in aktualisierter Form vorliegen.

Bisher wurde der Tumorgrad des Nierenzellkarzinoms nach der 4-skaligen Fuhrman-Klassifikation angegeben. Es besteht Expertenkonsens, dass ab dem Jahr 2016 der Tumorgrad bei klarzelligen und papillären Nierenzellkarzinomen nach dem Grading der World Health Organization-International Society of Urological Pathology (WHO-ISUP) angegeben werden soll. Allerdings sollen chromophobe Nierenzellkarzinome nicht graduiert werden (12). Ferner ist beim papillären Nierenzellkarzinom anzugeben, ob es sich um Typ 1 oder Typ 2 handelt (12).

Prognose

Bei Männern verursacht das Nierenzellkarzinom 2,6 % und bei Frauen 2,1 % aller Krebssterbefälle. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate ist mit 75 % bei Männern und 77 % bei Frauen im Vergleich zu anderen Tumorerkrankungen relativ hoch. Die Prognose ist vor allem vom Tumorstadium abhängig. So sinkt die relative 5-Jahres-Überlebensrate von 97 % im Stadium I über 87 % im Stadium II und 69 % im Stadium III auf nur noch 14 % im Stadium IV ab.

Es existieren für verschiedene Zeitpunkte des Krankheits- und Therapieverlaufs beim Nierenzellkarzinom validierte multifaktorielle Modelle, die in ihrer Aussagegenauigkeit präziser sind als einzelne Tumorcharakteristika (13) (LoE 2 ++).

Bei der Beratung von Patienten mit einem Nierenzellkarzinom können multifaktorielle Modelle zur Prognoseabschätzung Verwendung finden. Die beschriebene beziehungsweise validierte Präzision eines Modells ist hierbei jedoch zu beachten. Für den Einsatz von molekularen Markern zur Prognosebewertung liegt keine ausreichende Evidenz vor (e1) (Expertenkonsens).

Biopsie

Beim nichtmetastasierten Nierenzellkarzinom war die Entnahme einer Biopsie bis vor wenigen Jahren wegen der vermuteten Gefahr einer Tumorzellverschleppung als kontraindiziert betrachtet worden. Diese Gefahr kann aus heutiger Sicht vernachlässigt werden – zumindest wurden in den letzten 15 Jahren keine derartigen Fälle in der Literatur berichtet. Nach Expertenkonsens sollte die Biopsie einer unklaren Raumforderung der Niere allerdings nur erfolgen, wenn dies die Therapiewahl beeinflussen könnte (e2). Unabhängig hiervon soll eine Biopsie vor einer ablativen Therapie (wie Kryoablation, Radiofrequenzablation) immer durchgeführt werden.

Beim metastasierten Nierenzellkarzinom sind zwei klinische Szenarien zu nennen, die eine Biopsie notwendig machen können: Wenn bislang keine histologische Sicherung eines Nierenzellkarzinoms und des Subtyps vorliegt, soll eine Biopsie aus dem Primarius oder einer Metastase vor einer systemischen Therapie erfolgen. Bei metastasierter Erkrankung kann vor einer geplanten zytoreduktiven Nephrektomie eine Biopsie durchgeführt werden.

Unabhängig von der Indikation bestand Expertenkonsens, die Biopsie als Stanzzylinderbiopsie durchzuführen, mindestens zwei Biopsien sollten unter Ultraschall- oder Computertomographie (CT)-Kontrolle entnommen und zystische Raumforderungen nicht biopsiert werden.

Primäre bildgebende Diagnostik

Für die präoperative Diagnostik soll zum lokalen Staging und zur Resektionsplanung des primären Nierenzellkarzinoms eine Computertomographie nach einheitlichen Standards durchgeführt werden (LoE 1+): nativ von der Leberkuppe bis zur Symphyse sowie mit früharterieller (Nieren bis Beckeneingang) und venöser Phase (Leberkuppe bis Symphyse) (e3).

Patienten mit Verdacht auf Tumorbefall der Nierenvenen oder einer Cavabeteiligung sollten mit Hilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) untersucht werden. Diese ist nach einheitlichen Standards durchzuführen (e4) (LoE 1+). Hinsichtlich des Stagings bestand Expertenkonsens, dass bei asymptomatischen Patienten mit malignen Tumoren über 3 cm ein Computertomographie des Thorax durchgeführt werden sollte. Bei klinischen Anhaltspunkten für ossäre Metastasen soll eine Bildgebung erfolgen (Low-dose-Ganzkörper-Computertomographie oder -Magnetresonanztomographie sind besser als Skelettszintigraphie). Bei Patienten mit Verdacht auf zerebrale Metastasen ist eine kontrastmittelverstärkte magnetresonanztomographische Aufnahme des Schädels die Untersuchung der Wahl.

Primäre Therapie des nichtmetastasierten Nierenzellkarzinoms

Als kurative Therapie soll beim lokalisierten Nierenzellkarzinom eine chirurgische Resektion erfolgen. Die Nephrektomie beziehungsweise Nierenteilresektion stellen den Therapiestandard dar. Zwischen der offenen und der laparoskopischen Nephrektomie wurde kein Unterschied im Gesamt- und tumorspezifischen Überleben gezeigt. Die Datenlage für die retroperitoneoskopische und die roboterassistierte Nephrektomie ist diesbezüglich nicht ausreichend. Bei einer laparoskopischen Nephrektomie sind die Fallzahlen von intraoperativem Blutverlust und stationärem Aufenthalt gegenüber der offenen Operation nur halb so hoch.

Lokal begrenzte Tumoren im klinischen Stadium T1 sollen und lokal begrenzte Tumoren im klinischen Stadium T2 sollten nierenerhaltend operiert werden (14) (LoE 3).

Die offene Nierenteilresektion stellt den Standard bei der organerhaltenden Operation dar (15) (LoE 4). Bei ausreichender Erfahrung kann dieser Eingriff auch minimal-invasiv erfolgen. Bei der Nierenteilresektion ist die Ischämiedauer so kurz wie möglich zu halten (16) (LoE 3).

Ist eine nierenerhaltende Operation nicht möglich, sollte die Nephrektomie minimal-invasiv durchgeführt werden (14) (LoE 3).

Eine systematische oder extendierte Lymphadenektomie bei der operativen Therapie des Nierenzellkarzinoms ist bei unauffälliger Bildgebung und unauffälligem intraoperativen Befund zu vermeiden (17) (LoE 1+).

Bei Patienten mit vergrößerten Lymphknoten kann zum lokalen Staging und zur lokalen Kontrolle eine Lymphadenektomie erfolgen. Eine Adrenalektomie soll bei unauffälliger Bildgebung und unauffälligem intraoperativen Befund ebenfalls nicht durchgeführt werden (18) (LoE 3).

Es muss festgehalten werden, dass zur Thematik der operativen Therapie (Art des operativen Zugangs, Umfang und Technik der Gewebeabtragung) des lokal-begrenzten (T1–2N0M0) oder lokal-fortgeschrittenen (T3–4N0M0 oder T1–4N+M0) Nierenzellkarzinoms nur sehr wenige prospektive randomiserte Studien existieren.

Resektionsrand

Bei der Nierentumorentfernung soll eine R0-Resektion erfolgen (19) (LoE 3). Eine signifikante Beeinflussung des tumorspezifischen Überlebens durch das Vorliegen von R1-Befunden bei makroskopisch tumorfreiem Resektionsgrund ist nicht nachgewiesen (19) (LoE 3). Patienten mit einem R1-Befund haben ein erhöhtes Risiko für ein Lokalrezidiv (Hazard Ratio [HR] 11,5), bei allerdings geringer Patientenzahl (20) (LoE 3). Bei Nachweis eines R1-Befundes in der endgültigen histopathologischen Untersuchung sollte eine systematische Überwachung und keine Nachoperation erfolgen (21) (LoE 3). Auf eine Schnellschnittuntersuchung kann bei makroskopisch unauffälligem Tumorbett verzichtet werden (LoE 3).

Tumorablation durch Radiofrequenz oder Kryoablation

Eine Kryoablation und Radiofrequenzablation können Patienten mit kleinen Nierentumoren und hoher Komorbidität und/oder begrenzter Lebenserwartung (< 5 Jahre) angeboten werden (22) (LoE 2). Vor dem Einsatz von ablativen Verfahren soll eine perkutane Nierentumorbiopsie erfolgen (22) (LoE 3).

Überwachung

Es gibt weder objektive Kriterien zur Selektion adäquater Patienten noch eine einheitliche Definition der Begriffe „active surveillance“ (aktive Überwachung) und „watchful waiting“ (abwartende Überwachung) beim Nierenzellkarzinom. Bei Patienten mit hoher Komorbidität und/oder begrenzter Lebenserwartung (< 5 Jahre) kann der kleine Nierentumor (≤ 4 cm) überwacht werden (23) (LoE 3). Vorher soll eine Biopsie erfolgen.

Eine spätere therapeutische Intervention kann sich beispielsweise bei vorliegendem Patientenwunsch anschließen (dann in kurativer Absicht) oder bei Größenzunahme des Tumors, um tumorbedingte Symptome oder/und Komplikationen zu vermeiden. Prospektive randomisierte Studien zur Kryoablation oder Radiofrequenzablation fehlen ebenso wie zum Konzept der Überwachung.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie spielt bei der Behandlung des lokal-begrenzten oder lokal-fortgeschrittenen Nierenzellkarzinoms keine Rolle.

Nachsorge beim nichtmetastasierten Nierenzellkarzinom

Die Nachsorge nach Primärtumortherapie im nichtmetastasierten Stadium soll risikoadaptiert erfolgen. Neben der pT- und der pN-Kategorie sowie dem Grading definieren die Art der Therapie (Resektion versus ablative Techniken) und der R-Status die Zuordnung in verschiedene Risikogruppen hinsichtlich der Nachsorge (Expertenkonsens).

Zur risikoadaptierten Nachsorge von Patienten nach Lokaltherapie des nichtmetastasierten Nierenzellkarzinoms sollten die klinische Untersuchung, Bestimmung von Laborparametern, CT/MRT des Abdomens/Beckens und CT des Thorax unter Einbeziehung des Knochenfensters sowie die Sonographie angeboten werden. Die Untersuchung mit Hilfe der kombinierten Positronen-Emissions-Tomographie und Computertomographie (PET-CT), CT und MRT des Schädels, konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax sowie die Knochenszintigraphie haben in der Routine-Nachsorge von asymptomatischen Patienten keinen Stellenwert (Expertenkonsens). Je nach Risikogruppe (Tabelle 1) ergeben sich verschiedene Untersuchungsintervalle und -modalitäten (Tabelle 2).

Systemische Therapie beim metastasierten Nierenzellkarzinom

Im metastasierten Stadium ist die Therapie des Nierenzellkarzinoms palliativ. Mit den bis zum Jahr 2004 angewandten Immuntherapeutika Interferon und Interleukin lag das mediane Gesamtüberleben der Patienten zwischen 1 und 1,5 Jahren (24) (LoE 1 ++).

Eine deutliche Verbesserung des Überlebens konnte dann mit den zielgerichteten Therapeutika erreicht werden, die ab dem Jahr 2005 verfügbar waren. Aktuell stehen 7 Substanzen zur Verfügung:

  • 5 VEGF-Inhibitoren (Sunitinib, Sorafenib, Bevacizumab, Axitinib, Pazopanib)
  • 2 mTOR-Inhibitoren (Temsirolimus und Everolimus).

Tabelle 3 zeigt den aktuellen Einsatz der einzelnen Substanzen, unterteilt nach dem Risikoprofil des Tumors und der Therapielinie.

Einsatz der zielgerichteten Substanzen nach Risikoprofil des Tumors und Therapielinie
Tabelle 3
Einsatz der zielgerichteten Substanzen nach Risikoprofil des Tumors und Therapielinie

Das Risikoprofil nach Motzer berücksichtigt bei Patienten mit einem metastasierten Nierenzellkarzinom (25) (LoE 1+):

  • Performance-Status
  • Intervall zwischen Diagnose und Systemtherapie
  • Hämoglobinwert
  • Kalziumwert
  • Laktatdehydrogenasewert.

Bei gutem Risikoprofil (kein Risikofaktor) beträgt das mediane Gesamtüberleben 43,2 Monate, bei intermediärem Risikoprofil (1–2 Risikofaktoren) 22,5 Monate und bei ungünstigem Risikoprofil (≥ 3 Risikofaktoren) 7,8 Monate. Tabelle 4 fasst die Ergebnisse der Zulassungsstudien zusammen (2632) (LoE 1+).

Effektivitätsdaten der Zulassungs- und Updatestudien für die verschiedenen zielgerichteten Substanzen
Tabelle 4
Effektivitätsdaten der Zulassungs- und Updatestudien für die verschiedenen zielgerichteten Substanzen

Weitere Verbesserungen konnten durch Sequenzen erzielt werden (33) (LoE 1+). Keinen Vorteil brachten dagegen Kombinationstherapien. Dies ist jedoch hauptsächlich den Nebenwirkungen geschuldet. Die am häufigsten auftretenden Nebenwirkungen der zielgerichteten Therapeutika sind (28, 30, 32, 34) (LoE 1+):

  • Hand-Fuß-Syndrom
  • arterieller Hypertonus
  • Diarrhö
  • Fatigue

Neoadjuvante/adjuvante Therapie

Bisherige Daten zur neoadjuvanten und adjuvanten Therapie rechtfertigen deren Einsatz nicht. Der Effekt einer neoadjuvanten Therapie auf eine Volumenreduktion des Primärtumors oder eines Cavathrombus ist klinisch nicht relevant (e5, e6) (LoE 3). Hinsichtlich einer adjuvanten Therapie hat sich bisher kein medikamentöser Ansatz als vorteilhaft erwiesen. Daher soll eine adjuvante Therapie mit einer Target-Therapie nur in Studien durchgeführt werden (LoE 4).

Metastasenresektion und -bestrahlung

Wie bereits in 2 großen prospektiv randomisierten Studien während der Immuntherapie-Ära gezeigt (35) (LoE 1++), sprechen auch in der Ära der targetspezifischen Therapie die Daten dafür, dass Patienten mit einem ECOG-Performance-Status von 0–1 mit synchroner Metastasierung bei der Diagnose eines Nierenzellkarzinoms von einer Entfernung des Primärtumors profitieren (36) (LoE 2−), (37) (LoE 3). Allerdings sollten auch das Ausmaß der Metastasierung, Komorbiditäten und die Symptomatik des Patienten berücksichtigt werden.

Ebenso spielt beim Nierenzellkarzinom unter gewissen Voraussetzungen die lokale Metastasentherapie eine größere Rolle als bei anderen Tumoren. So sollten solitäre, metachron auftretende Metastasen, wenn eine R0-Resektion möglich erscheint, unabhängig vom Organsystem reseziert werden (e7, e8) (LoE 3). Die umfangreichsten Daten hierzu liegen für Lungenmetastasen vor (e9, e10) (LoE 3). Auch bei metachronem Auftreten mehrerer Metastasen in einem Organsystem kann dieses Konzept sinnvoll sein (e8) (LoE 3).

Eine weitere lokale Behandlungsoption stellt die Bestrahlung dar (e11). Insbesondere wenn eine R0-Resektion nicht möglich ist, oder ein Patient aus anderen Gründen nicht für eine Operation infrage kommt, bietet die Bestrahlung eine gute Alternative. Hierfür stehen die hochdosierte externe Radiotherapie oder eine Radiochirurgie beziehungsweise stereotaktische Radiotherapie zur Verfügung. Diese spielt vorrangig bei Knochen- und Hirnfiliae eine Rolle (e12) (LoE 3), (e13). Eine weitere wichtige Indikation für eine Radiatio ist die palliative Anwendung, wie bei metastasenbedingten Knochenschmerzen, Frakturgefährdung oder bei Hirnmetastasen (e14) (LoE 2 +), (e15) (LoE 3).

Neue Daten und Ausblick

In den kommenden Jahren wird insbesondere die Suche nach prognostischen und prädiktiven Markern einen relevanten Stellenwert einnehmen. Derartige Marker könnten beispielsweise Einfluss auf Therapieentscheidungen (ja versus nein, welche Substanz?) oder auch die Therapieüberwachung beziehungsweise die Nachsorge nehmen.

Seit Fertigstellung der S3-Leitlinie sind insbesondere im Bereich der Systemtherapie des Nierenzellkarzinoms neue Daten publiziert worden. Zu nennen ist hier die adjuvante Therapie des nichtmetastasierten Nierenzellkarzinoms. In einer ersten randomisierten Studie hatte sich kein Vorteil einer adjuvanten Therapie mit Sunitinib oder Sorafenib gegenüber dem Placebo gezeigt (38). Bei der Therapie des metastasierten klarzelligen Nierenzellkarzinoms in der Zweitlinie zeigen zwei randomisierte Phase-III-Studien einen Vorteil für das Gesamtüberleben für Nivolumab gegenüber Everolimus beziehungsweise einen Vorteil für die progressionsfreie Überlebenszeit von Cabozantinib gegenüber Everolimus (39, 40). Diese Daten werden neue Möglichkeiten einer Sequenz- beziehungsweise Kombinationstherapie eröffnen. Daher wird dieser Entwicklung mit der Erstellung eines im Herbst 2016 verfügbaren Amendments zur Leitlinie Rechnung getragen.

Interessenkonflikt

Prof. Doehn hät Aktien von Bayer Healthcare, AstraZeneca und BMS.
Für Beratertätigkeiten erhielt er Gelder von Bayer Healthcare, BMS, GSK, Janssen-Cilag, Novartis, Pfizer und Roche. Er erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse von BMS, GSK, Novartis und Pfizer. Reise- und Übernachtungskosten wurden ihm vom BMS, GSK, Novartis, Pfizer und Roche zuteil. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen wurde er von Bayer Healthcare, BMS, GSK, Novartis, Pfizer, Roche unterstützt.

Prof. Grünwald erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von BMS, Pfizer, Novartis und Bayer. Ihm wurden Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen zuteil von BMS, Novartis und Pfizer.

Prof. Steiner, Prof. Krege, Dr. Follmann, H. Rexer erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 13. 2. 2016, revidierte Fassung angenommen: 11. 5. 2016

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christian Doehn
Urologikum Lübeck
Am Kaufhof 2
23566 Lübeck
doehn@urologikum-luebeck.de

Zitierweise
Doehn C, Grünwald V, Steiner T, Follmann M, Rexer H, Krege S: The diagnosis, treatment and follow-up of renal cell carcinoma. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 590–96. DOI: 10.3238/arztebl.2016.0590

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3516 oder über QR-Code

eTabellen, eGrafik:
www.aerzteblatt.de/16m0590 oder über QR-Code

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2.
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Definition der Risikogruppen in der Nachsorge nach Lokaloperation eines Nierenzellkarzinoms
Tabelle 1
Definition der Risikogruppen in der Nachsorge nach Lokaloperation eines Nierenzellkarzinoms
Empfehlung zum Nachsorgeplan für Patienten mit Rezidivrisiko
Tabelle 2
Empfehlung zum Nachsorgeplan für Patienten mit Rezidivrisiko
Einsatz der zielgerichteten Substanzen nach Risikoprofil des Tumors und Therapielinie
Tabelle 3
Einsatz der zielgerichteten Substanzen nach Risikoprofil des Tumors und Therapielinie
Effektivitätsdaten der Zulassungs- und Updatestudien für die verschiedenen zielgerichteten Substanzen
Tabelle 4
Effektivitätsdaten der Zulassungs- und Updatestudien für die verschiedenen zielgerichteten Substanzen
Insgesamt identifizierten unsere Literatursuchen 2 372 relevante Abstracts
eGrafik
Insgesamt identifizierten unsere Literatursuchen 2 372 relevante Abstracts
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN
eTabelle 1
Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN
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