ArchivDeutsches Ärzteblatt35-36/2016Klug entscheiden: . . . in der Nephrologie

MEDIZINREPORT

Klug entscheiden: . . . in der Nephrologie

Dtsch Arztebl 2016; 113(35-36): A-1534 / B-1293 / C-1273

Galle, Jan

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Die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie widmen sich unter anderem einfachen Blut- und Urintests. Thematisiert wird auch der unreflektierte Einsatz nichtsteroidaler Antiphlogistika bei Patienten mit Nierenerkrankungen.

„Klug entscheiden“ in der Nephrologie setzt die von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) initiierte Serie von Empfehlungen (Kasten) fort. Diese beziehen sich auf diagnostische und therapeutische Verfahren, die von besonderer medizinischer Bedeutung sind und nach Expertenmeinung häufig nicht fachgerecht erbracht werden. Die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) unterstützt die DGIM-Initiative nachdrücklich.

Die Positivempfehlungen der DGfN setzen einen Schwerpunkt auf einfache Blut- und Urintests, die es insbesondere den hausärztlich tätigen Kolleginnen und Kollegen ermöglichen sollen, Patienten mit Nierenerkrankungen zu identifizieren und eine individuelle Risikoeinschätzung für diese Patienten vorzunehmen. Desweiteren definieren diese einfachen Tests die Schnittstelle zum Facharzt und helfen bei der Entscheidungsfindung, wann gegebenenfalls eine nephrologische Konsultation sinnvoll ist.

Foto: Fotolia/decade3d

Die Negativempfehlungen setzen einen Schwerpunkt auf das Thema Flüssigkeitszufuhr und Diuretika. Vereinfachend lässt sich zusammenfassen, dass zwar immer individuell genug Volumen angeboten werden muss, dass aber eine über den Bedarf hinausgehende Volumenzufuhr – sei es mit oder ohne gleichzeitiger Gabe von Diuretika – für den Patienten nicht sinnvoll ist.

Schließlich widmen sich die Empfehlungen dem unreflektierten Einsatz nichtsteroidaler Antiphlogistika bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit, ein aus Sicht der DGfN großes Problem mit hoher Dunkelziffer, das für eine hohe Rate akuter Nierenversagen und Verschlechterungen der Blutdruckeinstellung verantwortlich zu machen ist.

1. Verlaufsuntersuchungen bei Risikopatienten sollen Kreatinin-Bestimmungen und Urinstatus beinhalten.

Mit Verlaufsuntersuchungen sind die Untersuchungen gemeint, die regelmäßig bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem und renalem Risiko durchgeführt werden. Zu dieser Risikogruppe zählen insbesondere Patienten mit Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie, die alle ein bis zwei Jahre untersucht werden sollten (1).

Wenn bei einer solchen Verlaufsuntersuchung pathologische Befunde erhoben werden, empfehlen die internationalen KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease Improving Global Outcomes) zur Optimierung von Präventionsmaßnahmen und zur weiteren Diagnostik eine fachärztliche Untersuchung beim Vorliegen folgender Konstellation (1):

A) Vorgestellt werden sollten Patienten, die eines oder mehrere der folgenden Kriterien aufweisen:

  • Proteinurie oder Albuminurie bei zwei Bestimmungen im Spontanurin (Albuminurie > 300 mg/g Kreatinin; Proteinurie > 500 mg/g Kreatinin)
  • Mikro- oder Makrohämaturie oder Erythrozyturie (nichturologisch) bei zwei Bestimmungen im Spontanurin
  • CKD (chronic kidney disease = chronische Nierenkrankheit) plus arterielle Hypertonie, die trotz Vierfach-Medikamentenkombination nicht kontrolliert ist
  • Verschlechterung der Nierenfunktion (> 5 mL/min/1,73 m2 pro Jahr)
  • Morphologische Nierenveränderung
  • nierenspezifische Komorbiditäten bei eGFR (estimated GFR = geschätze glomeruläre Filtrationsrate) < 60 mL/min/1,73 m2 wie Anämie oder Störungen des Ca/Phosphathaushalts

B) Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollten alle Patienten vorgestellt werden:

  • mit einer GFR von < 45 mL/min/1,73 m2 (das heißt ab CKD-Stadium 3b) oder
  • mit einer GFR von < 60 mL/min/1,73 m2 (das heißt ab CKD-Stadium 3a) und gleichzeitigem Auftreten eines der obigen Kriterien (Proteinurie, Hämaturie, Hypertonie, morphologische Veränderungen, nierenspezifische Komorbiditäten)

Patienten mit chronischer Nierenkrankheit, welche dem Nephrologen erst im späten Stadium ihrer Erkrankung vorgestellt werden, haben in einer Vielzahl wissenschaftlicher Studien eine deutlich schlechtere Prognose als diejenigen, die rechtzeitig einer fachärztlichen Behandlung zugeführt werden (2). Des Weiteren hat der Nephrologe die wichtige Aufgabe, den Patienten rechtzeitig über die verschiedenen Varianten der Nierenersatztherapie aufzuklären und gegebenenfalls einen Gefäßzugang zu planen.

2. Zur renalen und kardiovaskulären Risikoabschätzung soll bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit (CKD, GFR < 60 mL/min) neben einer eGFR-Abschätzung eine quantitative Bestimmung der Proteinurie (zum Beispiel als Albumin-Kreatinin-Ratio im Spontan- oder Sammelurin) erfolgen.

In Deutschland leben circa 3 Millionen Patienten mit einer GFR unter 60 mL/min (3). Epidemiologische Studien belegen gut, dass neben der eGFR auch das Ausmaß der Proteinurie beziehungsweise Albuminurie die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität von niereninsuffizienten Patienten bestimmt (4). Gleichzeitig hängt auch der Verlauf der Nierenkrankheit nicht nur von der Ausgangs-eGFR, sondern auch von der Proteinurie/Albuminurie ab. Beide Parameter werden deshalb nachdrücklich zur Risikoabschätzung von internationalen Leitlinien empfohlen (1).

Die eGFR sollte bei jeder Kreatinin-Bestimmung kalkuliert werden. Dazu werden in der Regel Kalkulationsalgorithmen eingesetzt. Die bis dato vorwiegend eingesetzte MDRD-Formel (5) wurde mittlerweile zur CKD-EPI-Formel weiterentwickelt (6) und wird seitens der Fachgesellschaften empfohlen. Die quantitative Bestimmung der Proteinurie (zum Beispiel als Protein- oder Albumin-Kreatinin-Ratio im Spontan- oder Sammelurin) soll immer dann durchgeführt werden, wenn ein positives Signal im Urinstatus/Streifentest vorliegt. Risikopatienten mit zum Beispiel Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie sollten alle ein bis zwei Jahre untersucht werden.

3. Bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit und einer GFR unter 45 mL/min (CKD-Stadium 3b oder höher) soll eine Bestimmung von Serum-Phosphat, iPTH und 25-OH-Vitamin D3 erfolgen.

Bei einer eGFR, die chronisch (≥ 3 Monate) unter 45 mL/min liegt, empfehlen internationale Leitlinien (KDIGO; 1–4) mit hoher Evidenz (Grad 1C [1, 7–10]) eine zumindest einmalige Messung von Serum-Calcium, Phosphat, Parathormon (PTH) und 25OH-Vitamin D, um zum Beispiel das Risiko von Knochen- und kardiovaskulären Schäden zu erfassen (1). Sollten hierbei pathologische Befunde erhoben werden, sollten diese mindestens jährlich kontrolliert werden, um eventuell eingeleitete Therapiemaßnahmen beurteilen zu können.

4. Bei Patienten mit höhergradig eingeschränkter Nierenfunktion (CKD-Stadium 4 und 5, das heißt GFR < 30 mL/min) soll der diagnostische Nutzen einer Röntgen-/
MRT-Kontrastmittelgabe mit potenzieller Reduktion der Morbidität und Mortalität gegenüber potenziellen Risiken stärker berücksichtigt werden.

Das Risiko eines akuten Nierenversagens durch Röntgenkontrastmittel beziehungsweise einer nephrogenen Fibrose durch Gadolinium-haltige Kontrastmittel bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz ist unstrittig. Es ist aber auch unstrittig, dass zum Beispiel Niereninsuffiziente nach Herzinfarkt aus Furcht vor Komplikationen schlechter behandelt werden als Nierengesunde (11). Zusätzlich fehlt vielen Studien zum Röntgenkontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagen die adäquate Kontrollgruppe. Wird zum Beispiel bei Niereninsuffizienz eine Gruppe mit und eine Gruppe ohne Kontrastmittel unter vergleichbaren Voraussetzungen verglichen, finden sich nach der radiologischen Untersuchung Kreatinin-Anstiege ähnlich oft in beiden Gruppen. Das heißt, Nierenfunktionsverschlechterungen nach Radiologieuntersuchungen sind weitgehend unabhängig von Kontrastmittel und wesentlich durch die Morbidität der Patienten bedingt (1215). Zusätzlich kommen aktuelle Reviews zu dem Schluss, dass bei höhergradiger Niereninsuffizienz die „Niedrig-Risiko Gadolinium-haltigen Kontrastmittel“ ein günstiges Sicherheitsprofil aufweisen (16).

Jüngere Editorials konstatieren daher, dass das Risiko eines Röntgenkontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens beziehungsweise einer nephrogenen systemischen Fibrose nach Kontrastmitteln für die Magnetresonanztomografie (MRT) real, aber überbewertet ist (17). Die Sorge vor Komplikationen sollte deshalb sorgfältig gegen den Nutzen einer aussagekräftigen Diagnostik abgewogen werden.

5. Bei allen Patienten mit CKD und/oder unter immunsuppressiver Therapie soll regelmäßig der Impfstatus geprüft und Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) aufgefrischt werden.

Das Risiko von infektiösen Erkrankungen und schweren Verläufen dieser Erkrankungen steigt mit dem Ausmaß der Niereninsuffizienz an (18). Daher sollte der Impfstatus regelmäßig überprüft werden und gemäß aktuellen Empfehlungen der STIKO (19), der amerikanischen National Kidney Foundation (20) beziehungsweise dem Center for Disease Control (www.cdc.gov/vaccines/) aufgefrischt werden. Unter Immunsuppression (vor allem bei nierentransplantierten Patienten) sind eine Reihe von Impfungen, vor allem Lebendimpfstoffe, kontraindiziert (21). Insbesondere gängige Impfungen wie eine Influenza-A- und -B-Impfung sollten bei allen Patienten der oben genannten Gruppen regelmäßig erfolgen.

1. Hohe orale Flüssigkeitsmengen sollen nicht eingesetzt werden, um die Nierenfunktion zu bessern oder „Nieren zu spülen“.

Zahlreiche Studien belegen, dass eine Trinkmenge beziehungsweise Flüssigkeitszufuhr über zwei Liter pro Tag weder renale Endpunkte noch die Mortalität in der Allgemeinbevölkerung, bei CKD-Patienten oder bei akutem Nierenversagen beeinflusst (2225).

2. Eine zeitgleiche Gabe von Schleifendiuretika und Flüssigkeit zur „Nierenspülung“ soll nicht erfolgen.

Die Gabe von Schleifendiuretika wirkt sich nicht vorteilhaft oder sogar nachteilig auf den Verlauf eines akuten Nierenversagens (ANV) aus (26).

3. Die Gabe von Schleifendiuretika beim oligo-anurischen Patienten mit ANV soll nicht erfolgen.

Die Überführung eines oligo-anurischen Nierenversagens in ein normourisches ANV mit Schleifendiuretika hat keinen Vorteil für die Patienten (27). Die internationalen KDIGO-Leitlinien empfehlen deshalb, Schleifendiuretika zur Behandlung beim akuten Nierenversagen außer zum Volumenmanagement nicht zu verwenden (28).

4. Eine Angioplastie einer unkomplizierten Nierenarterienstenose bei gut einstellbarem Blutdruck soll nicht durchgeführt werden.

Zwei große Studien (ASTRAL und CORAL [29, 30]) belegen keinen Nutzen einer Angioplastie einer unkomplizierten Nierenarterienstenose in Hinblick auf Blutdruck oder Outcome. Als unkompliziert in diesem Zusammenhang gelten Nierenarterienstenosen jedweden Grades bei gut einstellbarem Blutdruck und stabiler Nierenfunktion.

Komplizierte Stenosen sind dagegen solche, bei denen sich

  • der Blutdruck trotz einer 3-fach antihypertensiven Therapie unter Einsatz eines Diuretikums und eines Hemmers des Renin-Angiotensin-System (RAS) nicht einstellen lässt,
  • die Nierenfunktion im Verlauf verschlechtert,
  • ein hypervolämes Lungenödem einstellt.

In der Regel sind komplizierte Stenosen bilateral oder einseitig bei funktioneller Einzelniere.

Über den minimalen Stenosegrad der vorliegen sollte, um eine Dilatation zu rechtfertigen, wurde noch keine Einigung erzielt, zumal die digitale Subtraktionsangiographie keinen Goldstandard in der Diagnostik darstellt (31).

5. Nichtsteroidale Antiphlogistika sollen nicht regelmäßig eingesetzt werden bei Patienten mit Hypertonie oder CKD jeder Genese, inklusive Diabetes.

Nichtsteroidale Antiphlogistika inklusive COX-2-Hemmer können eine Hypertonie verschlechtern, akutes Nierenversagen induzieren (zum Beispiel bei gleichzeitiger Exsikkose) und den Verlauf einer chronischen Niereninsuffizienz verschlechtern (32, 33). Eine regelmäßige Einnahme sollte daher nicht erfolgen. Sofern andere Analgetika nicht wirksam sind, kann in Ausnahmefällen eine gelegentliche Einnahme (zum Beispiel einmal pro Woche) akzeptiert werden.

Die obigen jeweils fünf Positiv- und Negativ-Empfehlungen zu Patienten mit akuten oder chronischen Nierenproblemen adressieren Aspekte der Diagnostik und Therapie, die aufgrund klarer wissenschaftlicher Evidenzen im Falle der Positiv-Empfehlungen durchgeführt beziehungsweise im Falle der Negativ-Empfehlungen nicht durchgeführt werden sollten. Mit diesen einfachen und wirtschaftlich gut vertretbaren Positiv- und Negativ-Empfehlungen möchte die DGfN einen Beitrag zu Prävention und Qualitätsverbesserung in der Inneren Medizin leisten.

Prof. Dr. med. Jan Galle
Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN)

Co-Autor: Jürgen Floege

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3516
oder über QR-Code.

Klug Entscheiden

„Klug entscheiden“ ist eine Initiative der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die sich gegen Über- und Unterversorgung wendet. Zwölf Fachgesellschaften nehmen an der Initiative unter dem Dach der DGIM teil und haben praktische Empfehlungen erstellt.

„Klug entscheiden“ soll eine konkrete Hilfe bei der Indikationsstellung zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sein. Darüber hinaus soll die Initiative aber auch grundsätzlich dafür sensibilisieren, klug zu entscheiden und nicht alles medizinisch Machbare zu tun.

Das Deutsche Ärzteblatt veröffentlicht eine Serie zum Thema mit Artikeln aus allen teilnehmenden Fachgesellschaften. Alle bisher erschienenen Beiträge sowie ein Übersichtsartikel über die DGIM-Initiative sind unter
www.aerzteblatt.de/klugentscheiden abrufbar.

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Dr. Hartwig Raeder
am Samstag, 4. Februar 2017, 21:16

Leserbrief vom 6.9.2016

Dieser Beitrag der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie erfordert einige Richtigstellungen. Mein Leserbrief vom 6.9.2016 wurde nicht abgedruckt. Deswegen veröffentliche ich ihn jetzt auf Anraten der Chefredaktion am 4.2.2017 als Online-Meldung.
1.) Man muss streng zwischen der Nierenkrankheit und der Niereninsuffizienz unterscheiden. Nur einige wenige schwere doppelseitige (schmerzhafte) Nierenkrankheiten können eine relevante Niereninsuffizienz verursachen. Meistens beruht die Niereninsuffizienz auf einem zu kleinen Herzzeitvolumen. Die renale Perfusion und damit die glomeruläre Filtration werden kleiner. Das sind die vier Extrarenalsyndrome nach Wilhelm Nonnenbruch (Kardiorenalsyndrom, Pulmorenalsyndrom, Hepatorenalsyndrom, Zerebrorenalsyndrom).
2.) In der Nephrologie werden die filtrative Nierenfunktion, die Kreatinin-Clearance, die Primärharnbildung und die Glomeruläre Filtrationsrate weitgehend als Synonyme betrachtet. Immer lautet die richtige Nierenfunktionseinheit ml/min. Bei Nierengesunden ist die GFR ein Maß für die Schwere der Herzinsuffizienz. Niemals ist das Stadium der Niereninsuffizienz kleiner als das Stadium der Herzinsuffizienz. Die Herzinsuffizienz ist definiert als zu kleines Pumpvolumen sauerstoffreichen Blutes.
3.) Nach den internationalen Leitlinien soll die dreifach falsche Nierenfunktionseinheit ml/min/1,73 m² nur nach erfolgter Normierung der GFR nach der von mir entwickelten Formel GFR(1,73 m²/KOF) Anwendung finden. Denn kein Labor kann zwischen kleinen Gesunden und großen Kranken unterscheiden. Kein Laboratorium kennt die Körperoberfläche KOF des Patienten. Für die Stadieneinteilung der Niereninsuffizienz und für die ICD-10-Klassifizierung ist diese Formel immer zwingend anzuwenden.
4.) Eine große oder eine kleine orale Flüssigkeitsaufnahme macht die Nieren weder gesünder noch kränker. Es ist Laborkosmetik, wenn die Patienten vor der Nierenfunktionsprüfung, also vor der Blutabnahme, viel Wasser trinken. So erhalten sie die bestmögliche GFR. Trotzdem ist die generelle Empfehlung einer Flüssigkeitszufuhr von zwei Litern am Tag falsch. Ein Hochofenarbeiter mit einem Körpergewicht von 125 kg wird nach wenigen Stunden vertrocknen. Eine Frühgeburt mit einem Körpergewicht von 275 g wird in wenigen Minuten platzen.
5.) Dieser Beitrag von Jan Galle und Jürgen Flöhe verhindert kluge Entscheidungen und ist kein Beitrag zur Qualitätssicherung in der inneren Medizin. Mehr dazu auf meiner Website www.nierenfunktionseinheit.de
Dr. Hartwig Raeder, MPH
Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin
Leopoldshöher Straße 2a
32107 Bad Salzuflen
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